Мочеточниково-влагалищные свищи
Мочеточниковые свищи встречаются вообще редко; возникают они главным образом в результате повреждения мочеточников при гинекологических операциях. Свищ может возникнуть не только тогда, когда мочеточник был полностью перерезан, но и тогда, когда его повреждение было поверхностным. Свищ может образоваться в результате длительного сжатия и некроза мочеточника и сопровождаться не только недержанием мочи, но подчас пиелитом и пиелонефритом.
Простым способом дифференциальной диагностики между пузырным и мочеточниковым свищом служит проба с введением окрашенной жидкости, например, метиленовой синьки, в мочевой пузырь через уретру; если во влагалище будет вытекать голубого цвета жидкость, это значит, что имеется пузырный свищ; если из свищевого отверстия выделяется неокрашенная моча, это говорит за то, что имеется мочеточниковый свищ.
Для более точной диагностики следует прибегнуть к хромоцистоскопии, а для определения уровня места повреждения мочеточника в пузырное устье мочеточника вводят мочеточниковый катетер; если катетер продвигают вверх, то он задерживается там, где начинается свищевой ход. В этом месте свищевой ход настолько сужен, что мочеточниковый катетер дальше не проходит.
Для устранения мочеточниковых свищей предложены разнообразные методы операций, производимые как влагалищным, так и брюшно-стеночным путем.
Влагалищные методы операции. Влагалищные методы операции сводятся к тому, что в мочевой пузырь пересаживают не самый мочеточник, выделенный из рубцовой ткани, а свищевое отверстие мочеточника вместе с окружающей его каймой из слизистой влагалища.
Техника операции. Вокруг свищевого отверстии во влагалище производят круговой или овальный разрез слизистой влагалища приблизительно на расстоянии 1 см от края свища. Из этого разреза слизистую влагалища отсепаровывают по направлению к центру свищевого отверстия настолько, чтобы образовавшийся лоскут мог, как заплатой, прикрыть отверстие. Затем в переднем своде делают поперечный разрез через стенку влагалища и острым путем отделяют ее вдоль разреза и вокруг лоскута, который заключает в себе свищевое отверстие. Отсепаровка продолжается приблизительно на 2 см. После этого металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь у свищевого отверстия, выпячивают стенку мочевого пузыря и разрезают ее ножом. В полученное отверстие внедряют лоскут, окружающий свищевое отверстие. Несколькими погружными швами из тонкого кетгута вшивают лоскут в мочевой пузырь так, чтобы поверхность слизистой влагалища была бы обращена к полости, после чего зашивают разрезы во влагалище.
А. Э. Мандольштамм с успехом применил влагалищный путь операции в одном случае при наличии двусторонних мочеточниковых свищей. Операция заключалась в следующем: после тщательной дезинфекции наружных половых органов и влагалища и промывания мочевого пузыря он произвел, отступя на 0,5 см от обоих свищей, поперечный разрез и из задней стенки влагалища выкроил полоску слизистой шириной около 0,5 см). Соответственно этой фигуре освежения поперечный разрез был проведен через переднюю стенку влагалища, концы которого соприкасались с концами разреза в задней стенке влагалища. Разрез по передней стенке был проведен через все слои таким образом, что мочевой пузырь был широко вскрыт. При этом получилось крайне незначительное кровотечение, для остановки которого задний край вскрытого мочевого пузыря был обшит кетгутом. Передний край вскрытого мочевого пузыря был соединен с, освеженной задней влагалищной стенкой. Последовательно были наложены два этажа погружных шелковых швов, соединявших мышечный слой пузыря с освеженной паравагинальной тканью задней стенки влагалища. Для лучшего соединения краев ран он накладывал шелковые швы спереди и сзади так, что ткань прохватывалась в поперечном направлении и при завязывании швов получались «восьмерки». Края влагалища (передней и задней стенок) были соединены простыми узловыми шелковыми швами. В мочевой пузырь был введен постоянный катетер, шухардовский разрез был зашит послойно. Послеоперационный период протекал с субфебрильной температурой. На 4-й день катетер был удален, и больная мочилась самостоятельно каждые 2 часа. На 8-й день были удалены швы со слизистой влагалища. Заживление произошло первичным натяжением.
По существу эта операция представляет собой очень высокий кольпоклейз, при котором лишь минимальный участок слизистой оболочки влагалища включен в мочевой пузырь.
Операция подкупает своей технической простотой. Образуется ли мочевой камень в дивертикуле, которым становится включенным в пузырь верхний отдел влагалища, - покажет будущее.
Кроме того, такой метод применим лишь при отсутствии матки; при наличии матки влагалищный метод должен уступить место брюшно-стеночному методу.
Брюшно-стеночный метод операции. Операция может быть произведена без вскрытия брюшной полости (внебрюшинный способ) и со вскрытием брюшины. Гинекологи предпочитают внутрибрюшинный способ. После того как брюшная полость вскрыта и тазовая полость становится доступной осмотру (операцию производят в положении больной с высоко поднятым тазом), приступают к отыскиванию свища. Само собой разумеется, что еще до операции должно быть установлено, какой из мочеточников поврежден. Так как мочеточниковые свищи чаще возникают после тяжелых гинекологических операций, то обычно они окружены обширными рубцами; поэтому обнаружить и выделить такой свищ нелегко. Над местом, где предполагают наличие свища, делают продольный разрез покрывающей его брюшины и отсюда начинают поиски свища. В тех случаях, когда свищ расположен низко, его нетрудно обнаружить. Проследив ход мочеточника до рубцовой ткани, в которой он заключен, начинают препаровку пинцетом и ножницами и постепенно высвобождают поврежденный конец мочеточника. Иногда выше того места, где находится свищ, мочеточник бывает расширен, и тогда его легче обнаружить. Важно найти и освободить центральный (почечный) конец поврежденного мочеточника, пузырный конец его освобождать незачем.
Добившись подвижности мочеточника, надо решить вопрос, в какой орган его пересадить. Если свищ расположен вблизи мочевого пузыря, то наилучшим способом является пересадка мочеточника в пузырь. Техника такая же, как и при пересадке мочеточника в мочевой пузырь при свежем повреждении мочеточника.
Если пересадка мочеточника в мочевой пузырь невозможна, то приходится выбирать между пересадкой в кишку и удалением соответствующей почки или перевязкой мочеточника собственным узлом с целью вызвать атрофию почки. Если при наличии мочеточникового свища почка оказывается инфицированной, то вопрос о пересадке мочеточника отпадает и остается лишь единственный выход - удалить почку.
При двусторонних мочеточниковых свищах пересадка мочеточников в пузырь большей частью затруднительна: ведь успех операции зависит от того, как близко удается притянуть мочевой пузырь к поврежденному мочеточнику, а достаточно приблизить мочевой пузырь к обоим мочеточникам едва ли всегда возможно. В этих случаях единственным методом операции явится пересадка мочеточников в кишку.
Читать далее - Пересадка мочеточников в кишку
Простым способом дифференциальной диагностики между пузырным и мочеточниковым свищом служит проба с введением окрашенной жидкости, например, метиленовой синьки, в мочевой пузырь через уретру; если во влагалище будет вытекать голубого цвета жидкость, это значит, что имеется пузырный свищ; если из свищевого отверстия выделяется неокрашенная моча, это говорит за то, что имеется мочеточниковый свищ.
Для более точной диагностики следует прибегнуть к хромоцистоскопии, а для определения уровня места повреждения мочеточника в пузырное устье мочеточника вводят мочеточниковый катетер; если катетер продвигают вверх, то он задерживается там, где начинается свищевой ход. В этом месте свищевой ход настолько сужен, что мочеточниковый катетер дальше не проходит.
Для устранения мочеточниковых свищей предложены разнообразные методы операций, производимые как влагалищным, так и брюшно-стеночным путем.
Влагалищные методы операции. Влагалищные методы операции сводятся к тому, что в мочевой пузырь пересаживают не самый мочеточник, выделенный из рубцовой ткани, а свищевое отверстие мочеточника вместе с окружающей его каймой из слизистой влагалища.
Техника операции. Вокруг свищевого отверстии во влагалище производят круговой или овальный разрез слизистой влагалища приблизительно на расстоянии 1 см от края свища. Из этого разреза слизистую влагалища отсепаровывают по направлению к центру свищевого отверстия настолько, чтобы образовавшийся лоскут мог, как заплатой, прикрыть отверстие. Затем в переднем своде делают поперечный разрез через стенку влагалища и острым путем отделяют ее вдоль разреза и вокруг лоскута, который заключает в себе свищевое отверстие. Отсепаровка продолжается приблизительно на 2 см. После этого металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь у свищевого отверстия, выпячивают стенку мочевого пузыря и разрезают ее ножом. В полученное отверстие внедряют лоскут, окружающий свищевое отверстие. Несколькими погружными швами из тонкого кетгута вшивают лоскут в мочевой пузырь так, чтобы поверхность слизистой влагалища была бы обращена к полости, после чего зашивают разрезы во влагалище.
А. Э. Мандольштамм с успехом применил влагалищный путь операции в одном случае при наличии двусторонних мочеточниковых свищей. Операция заключалась в следующем: после тщательной дезинфекции наружных половых органов и влагалища и промывания мочевого пузыря он произвел, отступя на 0,5 см от обоих свищей, поперечный разрез и из задней стенки влагалища выкроил полоску слизистой шириной около 0,5 см). Соответственно этой фигуре освежения поперечный разрез был проведен через переднюю стенку влагалища, концы которого соприкасались с концами разреза в задней стенке влагалища. Разрез по передней стенке был проведен через все слои таким образом, что мочевой пузырь был широко вскрыт. При этом получилось крайне незначительное кровотечение, для остановки которого задний край вскрытого мочевого пузыря был обшит кетгутом. Передний край вскрытого мочевого пузыря был соединен с, освеженной задней влагалищной стенкой. Последовательно были наложены два этажа погружных шелковых швов, соединявших мышечный слой пузыря с освеженной паравагинальной тканью задней стенки влагалища. Для лучшего соединения краев ран он накладывал шелковые швы спереди и сзади так, что ткань прохватывалась в поперечном направлении и при завязывании швов получались «восьмерки». Края влагалища (передней и задней стенок) были соединены простыми узловыми шелковыми швами. В мочевой пузырь был введен постоянный катетер, шухардовский разрез был зашит послойно. Послеоперационный период протекал с субфебрильной температурой. На 4-й день катетер был удален, и больная мочилась самостоятельно каждые 2 часа. На 8-й день были удалены швы со слизистой влагалища. Заживление произошло первичным натяжением.
По существу эта операция представляет собой очень высокий кольпоклейз, при котором лишь минимальный участок слизистой оболочки влагалища включен в мочевой пузырь.
Операция подкупает своей технической простотой. Образуется ли мочевой камень в дивертикуле, которым становится включенным в пузырь верхний отдел влагалища, - покажет будущее.
Кроме того, такой метод применим лишь при отсутствии матки; при наличии матки влагалищный метод должен уступить место брюшно-стеночному методу.
Брюшно-стеночный метод операции. Операция может быть произведена без вскрытия брюшной полости (внебрюшинный способ) и со вскрытием брюшины. Гинекологи предпочитают внутрибрюшинный способ. После того как брюшная полость вскрыта и тазовая полость становится доступной осмотру (операцию производят в положении больной с высоко поднятым тазом), приступают к отыскиванию свища. Само собой разумеется, что еще до операции должно быть установлено, какой из мочеточников поврежден. Так как мочеточниковые свищи чаще возникают после тяжелых гинекологических операций, то обычно они окружены обширными рубцами; поэтому обнаружить и выделить такой свищ нелегко. Над местом, где предполагают наличие свища, делают продольный разрез покрывающей его брюшины и отсюда начинают поиски свища. В тех случаях, когда свищ расположен низко, его нетрудно обнаружить. Проследив ход мочеточника до рубцовой ткани, в которой он заключен, начинают препаровку пинцетом и ножницами и постепенно высвобождают поврежденный конец мочеточника. Иногда выше того места, где находится свищ, мочеточник бывает расширен, и тогда его легче обнаружить. Важно найти и освободить центральный (почечный) конец поврежденного мочеточника, пузырный конец его освобождать незачем.
Добившись подвижности мочеточника, надо решить вопрос, в какой орган его пересадить. Если свищ расположен вблизи мочевого пузыря, то наилучшим способом является пересадка мочеточника в пузырь. Техника такая же, как и при пересадке мочеточника в мочевой пузырь при свежем повреждении мочеточника.
Если пересадка мочеточника в мочевой пузырь невозможна, то приходится выбирать между пересадкой в кишку и удалением соответствующей почки или перевязкой мочеточника собственным узлом с целью вызвать атрофию почки. Если при наличии мочеточникового свища почка оказывается инфицированной, то вопрос о пересадке мочеточника отпадает и остается лишь единственный выход - удалить почку.
При двусторонних мочеточниковых свищах пересадка мочеточников в пузырь большей частью затруднительна: ведь успех операции зависит от того, как близко удается притянуть мочевой пузырь к поврежденному мочеточнику, а достаточно приблизить мочевой пузырь к обоим мочеточникам едва ли всегда возможно. В этих случаях единственным методом операции явится пересадка мочеточников в кишку.
Читать далее - Пересадка мочеточников в кишку