Пограничные состояния между физиологией и патологией

В период новорожденности, причем преимущественно в первые дни после рождения, наблюдаются известные изменения кожи, слизистых, внутренних органов и пр., которые обычно являются реакцией приспособления (адаптации) организма к условиям внешней среды. Сюда относятся и так называемые гормональные кризы. Это, в сущности, пограничные состояния между физиологией и патологией, которые в более позднем возрасте не встречаются. Распознавание их - очень важное условие для правильного отношения к ним врача. Поэтому мы рассматриваем их отдельно.

Vernix caseosa. Отложение сыровидной смазки на коже плода начинается с пятого лунного месяца. О происхождении этой смазки существует много гипотез: одни считают, что это продукт деятельности амниона с эпидермальными клетками и жирами, другие - что она является продуктом обмена поверхностных клеток кожи и т. д.

По мнению одних, сыровидная смазка служит для предупреждения мацерации плода, другие считают, что она задерживает тепло тела, третьи - что она обладает противовоспалительными свойствами и пр.

Комплексные исследования химического состава смазки показали, что тотальная липидная смесь состоит из углеводов, сложных эфиров, свободных спиртов, свободных жирных кислот, фосфолипидов и др. Исследованиями не доказаны антимикробные свойства смазки; только установлено определенное биологическое влияние ее на Staphylococcus aureus, выражающееся обратимыми изменениями пигмента и расщеплением маннита.

Речь идет об особенном секрете, который продолжает оставаться предметом всесторонних исследований. Цвет его обычно серовато-белый, иногда желтовато-зеленый или серовато-зеленоватый. При гипоксии плода, гемолитических процессах и пр. цвет его, как правило, желтовато-зеленый или грязно-серый. В одних случаях количество его незначительно (переношенные дети и др.), а в других он покрывает кожу всего тела (недоношенные), В складках кожи (паховых, подмышечных) вследствие окисления жирных кислот он быстро разлагается, поэтому там он подлежит устранению стерильной марлей, смоченной растительным маслом.

Erythema neonatorum. Является следствием раздражения кожи под воздействием новых условий окружающей среды. Вся кожа новорожденного диффузно и сильно гиперемирована. Температура не повышается, общее состояние остается нормальным. Эритема держится 2-3 дня, затем появляется мелкое, а иногда и крупное шелушение, особенно выраженное на ладонях и стопах - desguamatio neonatorum. При сильно выраженном шелушении речь идет о desguamatio lamellosa. Оно появляется в связи с переходом кожи из жидкой среды в газообразную. Иногда наблюдаются ихтиообразные изменения кожи. Кожа бледная, сухая, потрескавшаяся. Эти изменения исчезают через несколько дней или через 1-2 недели и не имеют ничего общего с настоящем ихтиозом. При обильном шелушении смазывают стерильным маслом
 
Erythema toxicum neonatorum (allergicum). Речь идет о переходной уртикариальной сыпи, которая появляется в первые недели после рождения. Эта сыпь состоит из красных пятен величиной с чечевичное зерно или зерно фасоли, которые в отдельных случаях сливаются в большие пятна с белой или желтой папулой в центре, напоминающие укус насекомого. В некоторых случаях появляются мелкие, с пшеничное зерно, или более крупные пузырьки, заполненные прозрачной серозной жидкостью, содержащей значительное количество эозинофильных клеток (bullosus allergicus). При плохом уходе пузырьки могут инфицироваться и нагноиться. Эта сыпь иногда напоминает сыпь при кори. Обычно эритема исчезает через 2-3 дня, но сыпь может периодически появляться снова в продолжение 4--6 недель. Подобный вид эритемы расценивается как аллергическая реакция плода на получаемые от матери белки, молозиво и др. с очень высоким содержанием белка, которые действуют как аллергены. Естество этого состояния до сих пор полностью не выяснено. В пользу аллергического генеза говорит наличие в периферической крови лейкопении и эозинофилии.

Не исключается и известная энтеральная аутоинтоксикация, откуда и название erythema toxicum.

Некоторые считают, что речь идет о реакции на беременность, появляющейся под воздействием плацентарных гормонов-токсинов.

Лечения не требуется, кроме исключительно тяжелых случаев (противоаллергические средства, средства для дезинфекции кожи и др.). При сильно выраженном раздражении кожу можно смазать стерильным растительным маслом.

Icterus physiologicus neonatorum. Физиологическая желтуха новорожденных появляется обыкновенно на 2--3-й день после рождения у значительного процента новорожденных. Во всех случаях наблюдается известная билирубинемия) которая может достигать 176 мкмоль/л (10 мг%) вместо 18 мкмоль/л (1 мг%, в норме. Чаще всего билирубинемия достигает своего максимума к третьему дню и тогда появляется желтуха. Иногда необходимы подробные серологические и гематологические исследования.

Наши исследования показывают, что при максимальном использовании резидуальной крови (60-90 мл) процент детей с желтухой значительно возрастает.

При сильно выраженной физиологической желтухе желтушное окрашивание принимает не только кожа, но и конъюнктива глаз, слезы, кишечные соки и спинномозговая жидкость. Внутренние органы не имеют желтушного окрашивания. Общее состояние детей, как правило, не нарушается. При сильно выраженной желтухе дети сонливы, лениво сосут, иногда наблюдается рвота. Испражнения нормально окрашены, моча не содержит желчных пигментов. Реакция на билирубин отрицательна. Физиологическая желтуха продолжается одну, самое большое две недели после рождения, причем интенсивность ее постепенно уменьшается. Она обусловлена, с одной стороны, увеличенным распадом красных кровяных клеток, а с другой - известной незрелостью печени, которая не в состоянии переработать и вывести билирубин, так как отсутствует способность его вступать в реакцию с глюкуроновой кислотой и образовывать соединения, растворимые и выводимые почками. Считают, что значительная роль падает на энзиматические процессы и особенно на пониженную активность глюкуронилтрансферазы. У недоношенных детей желтуха сильнее выражена, более продолжительна и может привести к смертельному исходу.

Прогноз физиологической желтухи хороший.

В лечении нет необходимости. При сильно выраженной желтухе детям назначают подслащенную воду (5% сахара), 10-20% декстрозу, физиологический раствор и 100-200 мг витамина С в день per os. При сильно выраженной сонливости Sol. Coffeini natrio-bensoici 0,20-0,30% 3-4 раза в день по 1 чайной ложке.

Oedema neonatorum. Новорожденные, особенно недоношенные и незрелые, склонны к отекам с задержкой натрия и хлора, по всей вероятности, связанными с относительной недостаточностью почек. Нарушается электролитное и водное равновесие. Не без значения и повышенная проницаемость капилляров в первые дни после рождения. Гипоксия также играет известную роль. Склонность к появлению отеков связывают с гипопротеинемией. Чаще всего отеки локализуются в области половых органов, нижней части живота, на бедрах, спине, ладонях и стопах. Отек в области половых органов наблюдается преимущественно у девочек, реже у мальчиков и объясняется застойными явлениями, вызываемыми сдавливанием (при очень тугой перевязке пупка увеличивается), или является реакцией на беременность. При сильно выраженном отеке всего тела следует думать об изосерологическом конфликте.

Scleroedema neonatorum. Это заболевание наблюдается преимущественно у недоношенных детей, но иногда встречается и у доношенных, преимущественно у новорожденных с последствиями родовой травмы. Причина появления склеродермии еще полностью не выяснена. Тот факт, что она появляется в первые дни после рождения, дает основание считать, что речь идет о нарушениях механизмов приспособления организма. При склеродермии кожа и подкожная клетчатка тестоватой консистенции, при надавливании пальцем остается ямочка. Пораженные части тела бледно-синюшны, иногда отмечается мраморность. Кожные складки получить трудно. Склеродермия локализуется на конечностях (особенно голенях), щеках и в области ягодиц. В исключительных случаях она распространяется на все тело. Часто наблюдается гипотермия. Дети, страдающие склеродермией, склонны к инфекции.

Прогноз зависит от лечения. Для хорошего исхода очень важен правильный уход, тепло и вскармливание материнским молоком.

Очень хорошие результаты получают при лечении кортикостероидами. Дозу преднизона - 10 мг в сутки (2 таблетки), распределяют на четыре равные части через 6 часов - 1-2 дня, затем дозу уменьшают до одной таблетки в сутки - еще 3-4 дня. Благоприятное действие оказывают витамин С и B1 (в обычных дозах), кофеин, а в отдельных случаях и строфантин 1/32 внутривенно.

Профилактика сводится к соблюдению асептики и при необходимости к назначению антибиотиков.

Sclerema neonatorum. Склерема новорожденных, по нашим наблюдениям, является чрезвычайно редким состоянием. Это в значительной степени связано с улучшением акушерской и педиатрической помощи. Склерема встречается преимущественно у недоношенных, слабо развитых и травмированных детей. Причина появления склеремы не выяснена. Известную роль приписывают высокому содержанию пальмитиновой и относительно низкому содержанию олеиновой кислоты, точка плавления которой высокая. В последнее время склерему относят к коллагенозам, так как патологоанатомически в патологически измененной ткани обнаруживают утолщенные волокна. Поражаются преимущественно лицо и нижние конечности - голени, но иногда и все тело покрыто подобно панцырю. Ребенок скован. Пораженная кожа отличается известным блеском. Она бледная или бледно-желтоватая, наощупь холодная, а при надавливании не оставляет ямочки. Прогноз очень плохой.

Склередему и склерему многие принимают за чисто патологическое явление-выражение общего заболевания.

Лечение то же, что и при склеродермии.

Comedones neonatorum или millia. Это совсем маленькие, с булавочную головку, белые, слегка возвышающиеся над уровнем кожи узелочки, которые локализируются чаще всего в области носа, реже на щеках, подбородке и в области лба, чрезвычайно редко распространяются по всему телу. Наблюдаются преимущественно у доношенных, но могут появляться и у недоношенных детей, Речь идет о гормонально обусловленной гиперсекреции сальных желез и скоплении в них секрета. При прокалывании или осторожном выдавливании из узелков выделяется густая, жироподобная пробка.

Прогноз абсолютно благоприятный. Они полностью исчезают через 1-2 недели.
В лечении нет надобности.

Acne neonatorum. Это, в сущности, воспаленные закупоренные сальные железы ((comedonus), нуждающиеся в лечении антисептическими пудрами для предупреждения распространения их по всему телу.

Miliaria crystallina sive rubra. Речь идет о маленьких, меньше просянного зерна пузырьках, наполненных прозрачной или слегка красноватой жидкостью. Они появляются в результате повышенной секреции потовых желез.

Лечение не требуется. Необходим тщательный уход за кожей.

Физиологическое падение веса варьирует от 3 до 10%. Благодаря улучшению ухода за новорожденными падение веса детей редко превышает 6%. Минимального веса дети достигают на 2-3-й день. Физиологическое падение веса обусловлено недоеданием, ведущим к усиленному сгоранию жиров. Уровень сахара в крови может быть низким - 18 ммоль/л (30 мг%). Однако кетонурия отсутствует из-за незрелости углеводного и жирового обмена. Основная потеря веса происходит преимущественно за счет perspiratio insensibilis. Выделение воды с мочой и испражнениями понижено. Перегревание, охлаждение, недостаточная влажность воздуха и пр. увеличивают потери веса. Недостаточное получение жидкостей в первые дни жизни тоже имеет значение. Особенно важно несоответствие между количеством получаемой организмом и выделяемой жидкости. Большинство младенцев восстанавливают свой вес до десятого дня, меньшая часть из них даже до конца первой недели. Остальные новорожденные восстанавливают свой вес до 15 дня. Правильный уход, раннее прикладывание детей к груди, не позднее 12-го часа после рождения, получение новорожденным достаточного количества жидкостей (5-6% по отношению к весу ребенка) предупреждают большую потерю веса.

Fenris transitoria. Максимальное падение веса, особенно при острой потере жидкостей, иногда совпадает с повышением температуры у новорожденного выше 38-40° при сравнительно нормальном общем состоянии. Когда обезвоживание организма составляет около 10% от общего веса, наступает лихорадочное состояние, обусловленное жаждой. Дети неспокойны, в отдельных случаях у гидролабильных детей появляются судороги. Гидролабильные дети имеют и наибольший процент транзиторной лихорадки. Она появляется чаще всего между 3-м и 6-м днем жизни и обусловлена, по всей вероятности, недостаточным приемом жидкости при получении богатой белками пищи, каковой является молозиво. Имеет значение и недостаточная зрелость центра терморегуляции. Распад собственного белка сыворотки в первые дни жизни ребенка, вероятно, также может вызывать повышение температуры в продолжение 12-24 ч. Диагноз ставят только исключив другие причины повышения температуры. Не следует принимать любое повышение температуры в этом периоде за невинное явление и объяснять его транзиторной лихорадкой.

Лечение состоит в назначении через рот большого количества жидкостей - 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, раствора Рингера и др. - в среднем 200 г в сутки в зависимости от веса ребенка, но не более 10% от него. При необходимости жидкости (физиологический раствор, глюкоза и пр.) вводятся парентерально, 30-40 мл подкожно или внутривенно два раза в сутки. В первые трое суток после рождения внутривенное введение растворов солей для замещения потери жидкостей некоторыми авторами не рекомендуется; объясняют это тем, что почки новорожденного трудно выводят соли и могут появиться отеки, плохо заживают операционные раны и пр. Мы считаем, что внутривенное введение жидкостей необходимо при продолжительных рвотах и ухудшении общего состояния.

Эксикационный токсикоз. Появляется в первые 2-3 дня после рождения преимущественно у переношенных и перезрелых детей, а также после продолжительных и трудных родов. При эксикационном токсикозе потеря воды после рождения переходит физиологические границы и помимо клеточной дегидратации выступает и состояние токсикоза. Дети или очень вялые, апатичные, иногда сонливые или неспокойные, с повышенной температурой и часто с явлениями мозгового раздражения. Тургор кожи понижен, мышечный тонус - резко повышен, большой родничок западает. Кожа тонкая, как пергамент, сероватого цвета, слизистая губ ярко красная и сухая. Число красных кровяных клеток и уровень гемоглобина значительно увеличены. Эти высокие показатели объясняются сгущением крови в результате обезвоживания. Показатели остаточного азота, общего белка и хлоридов также увеличены. В моче нередко находят альбумин, эритроциты и даже гранулированные цилиндры. В дифференциально-диагностическом отношении всегда следует иметь в виду повреждения мозга в результате родовых травм.

Лечение состоит преимущественно в назначении больших количеств жидкостей (как при транзиторной лихорадке). Несмотря на то, что дети плохо выглядят, они охотно принимают жидкости и материнское молоко. В отдельных случаях проводится борьба с эксикозом.

Набухание молочных желез относится к так называемым гормональным кризам. У нас они известны как половые кризы. Они зависят от внутриутробного перехода эстрогенных гормонов от матери к плоду. Для выделения секрета имеет значение не только уровень эстрогена, но и прогестерона и пролактина. Набухание молочных желез наиболее частая и очевидная реакция, наблюдаемая у детей обоего пола. Это набухание заметно еще в первые 3-4 дня после рождения, но достигает максимальной величины к 8-10-му дню. В одних случаях набухание незначительно, но иногда оно достигает величины неочищенного грецкого ореха и более. К концу второй и началу третьей недели это набухание исчезает. При надавливании на молочные железы выделяется жидкость, подобная молозиву. Появление этого секрета, несомненно, связано с вышеупомянутыми гормонами. Допускают, что прежде всего это действие гормонов гипофиза. У недоношенных детей (особенно II и III степени недоношенности) почти не наблюдается набухания молочных желез (отсутствует так называемая мастопатия). Это наводит на мысль, что переход гормонов от матери к ребенку происходит, по всей вероятности, в последние месяцы беременности. Тщательное изучение гормонального криза при тяжелой степени недоношенности может быть даст ответ на некоторые невыясненные до сих пор вопросы.

Лечения не требуется. Всякое надавливание абсолютно противопоказано из-за опасности инфицирования и нагноения желез.

Действия фолликулярных гормонов отражается и на половых органах. Наблюдается набухание вульвы, mons veneris и общий отек половых органов.

Vulvovaginitis desquamativa также появляется в результате воздействия гормонов матери. Под воздействием фолликулина увеличивается плоский эпителий влагалища еще с седьмого месяца беременности и продолжается до рождения. С началом внеутробной жизни этот увеличенный плоский эпителий вместе с железистой тканью шейки матки выделяется в форме липкого секрета, подобного влагалищному секрету у беременных.

Вагинальные кровотечения. В отдельных случаях на 3-7-й день после рождения у девочек появляются слегка кровянистые, слизистые выделения из половых органов, которые продолжаются несколько дней, чаще всего 1-2 дня. В таких случаях состояние слизистой влагалища, матки и шейки матки напоминают предменструальный период более позднего возраста под воздействием фолликулярного гормона. При прекращении его действия после рождения слизистая отторгается, иногда вызывая разрыв небольших кровеносных сосудов, приводящий к выше описанным кровоизлияниям.

При более обильных кровотечениях всегда следует помнить о геморрагической болезни, сепсисе, сифилисе, ранениях и даже о злокачественной опухоли.

В лечении нет необходимости, кроме обмывания половых органов теплыми растворами (кипяченой водой, физиологическим раствором и пр.).

Гидроцеле. Речь идет о скоплении прозрачной, желтоватой жидкости между листками tunica vaginalis propria, что также связано с влиянием материнских гормонов.

Мочекислый инфаркт почки. Моча при мочекислом инфаркте окрашена в красноватый цвет и оставляет на пеленках коричнево-красные пятна. Они обусловлены наличием уратов. Почти у всех новорожденных наблюдаются мочекислые инфаркты почек, располагающиеся в почечных канальцах от пирамид до их коркового слоя. Их появлению способствует сгущение крови и небольшое количество концентрированной мочи. Кроме того, имеет значение недостаточная способность организма новорожденного растворять в небольшом количестве мочи большое количество уратов. Возможно, эти инфаркты связаны с повышенным основным обменом в начале внеутробной жизни. При назначении жидкостей и выделении больших количеств мочи инфаркты исчезают.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду мочу с примесью крови, что можно сразу разграничить по цвету пятен на пеленках и при помощи соответствующих проб.

Если моча новорожденного и после первой недели продолжает оставлять на пеленках красноватые или коричневатые пятна, которые появляются при оставлении пеленок на воздухе, следует думать об алкаптонурии. Причина этого заболевания - нарушение белкового обмена. В этих случаях при распаде ароматических аминокислот, фенилаланина и тирозина образуется гемогентизиновая кислота.
 
Альбуминурия. Истинная альбуминурия у новорожденных является следствием повышенной проницаемости капилляров, застоя крови во время родов и увеличенного распада красных кровяных телец и др. Ее следует отличить от так называемой ложной альбуминурии, появляющейся в результате наличия в моче примеси муцина и уратов. При центрифугировании мочи и добавлении к ней уксусной кислоты эти примеси исчезают, и проба на белок (следят осадок) отрицательна.

Преходящий катар. Появляется на 5-10-й день после рождения. В основе лежит повышенная чувствительность секреторно-двигательного аппарата кишечника, сопровождающаяся повышенной проницаемостью кишечной стенки. Эту функциональную слабость принимают за выражение биологической аллергии, не исключая и роли бактериальной флоры кишечника.

У новорожденного на фоне хорошего общего состояния вдруг появляется понос, до десяти и более раз в сутки - жидкие, иногда слизистые испражнения. В отдельных случаях ребенок неспокоен и наблюдается вздутие живота. Вес падает в пределах нормальных границ - ближе к максимальным показателям.

Лечения не требуется. При очень частом стуле ребенку можно назначить Aqua calcis 6 раз по две чайные ложки перед кормлением.

Как исключение может наблюдаться сверхчувствительность к материнскому молоку. Это объяснение считают приемлемым только после продолжительного наблюдения и исключения других причин.

Если существует малейшее подозрение на наличие инфекции желудочно-кишечного тракта, следует немедленно провести бактериологические и другие исследования на современном уровне.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Иванка Иванова