Особенности методов исследования болезней сердца в педиатрии

Анамнез. При сборе анамнеза очень важно установить возраст появления сердечных жалоб: если первые жалобы появились до 3 лет, это указывает на врожденное заболевание. Далее нужно установить наличие частых ангин, одышки, цианоза в анамнезе, болей в суставах, хореи.

Осмотр. При осмотре может обнаружиться цианоз, пальцы в виде барабанных палочек, сердечный «горб», указывающий на увеличение сердца. Нужно обратить внимание на наполнение шейных вен, их пульсацию, что может быть признаком декомпенсации, а также на наличие одышки.

Пальпация. В первые четыре года жизни из-за высокого стояния диафрагмы верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье, то есть на одно межреберье выше, чем обычно у взрослых, и влево от среднеключичной линии. Если гипертрофирована левая половина сердца, то верхушечный толчок приподнимает стенку грудной клетки и смещен влево; если гипертрофирована правая половина сердца, то парастернально или в эпигастральной области прощупывается пульсация. Интенсивные шумы воспринимаются на ощупь и могут проявляться как шорох. Пресистолический шум и дрожание, пальпируемое на верхушке, указывают на митральный стеноз; систолическое дрожание парастернально слева указывает на дефект межжелудочковой перегородки или открытый Боталлов проток; при стенозе аорты справа во II межреберье ощущается дрожание, распространяющееся к сонным артериям.

Перкуссия. Только после четырехлетнего возраста перкуссия позволяет получить надежные данные, поэтому величину и контуры сердца в раннем детском возрасте определяют рентгенологически.
 
Аускультация. Прослушивание дает представление о сердечных тонах, возможных шумах или нарушениях ритма. Целесообразно тоны сердца прослушивать с одновременной пальпацией пульса на сонной или лучевой артерии. Одной из самых главных задач при исследовании сердца является разграничение акцидентальных или функциональных шумов от органических.

При функциональных шумах клапаны не повреждены, их относительная недостаточность связана с расширением сердца, например, при миокардитах.

В возникновении акцидентальных шумов может играть роль снижение тонуса периферических сосудов - особенно при одновременном увеличении минутного объема - при анемии, лихорадках и при гипертиреозе. Эти мягкие, негромкие систолические шумы особенно часто выявляются у новорожденных и школьников. Лучше всего они прослушиваются слева около грудины в II-III межреберье, интенсивность их изменяется при перемене положения тела: в положении сидя шумы часто исчезают; они непостоянны, и другие симптомы, указывающие на заболевание сердца, отсутствуют.

При дифференциальной диагностике помогают фонокардиограмма, ЭКГ и рентгенологическое исследование. Однако для постановки точного диагноза нередко требуются повторные исследования или необходимо длительное наблюдение. Дифференцирование важно уже потому, что при акцидентальных шумах в сердце не следует изменять образа жизни ребенка, ограничивать его активность.

Очень важно разграничение шумов при врожденных и приобретенных пороках сердца. Последние, как правило, встречаются только после двух-трехлетнего возраста. Врожденные систолические шумы обычно очень звучные, прослушиваются на спине и пальпируются. Для открытого Боталлова протока характерен непрерывный «машинный» шум, заполняющий систолу и диастолу и прослушиваемый слева во II-III межреберье. Приобретенный систолический шум наиболее интенсивен на верхушке. Шум трения перикарда - «шум локомотива» - прослушивается на протяжении систолы и диастолы, грубый, скребущий, кажущийся при прослушивании очень близким, интенсивность его усиливается при более сильном надавливании стетоскопа на грудную клетку, он часто прослушивается в течение только немногих часов или нескольких дней.

Фонокардиография. Более тонкий, чем выслушивание, диагностический метод регистрации сердечных тонов и шумов. Особенно важна одновременная регистрация электро- и фонокардиограммы, что дает возможность точно фиксировать во времени связь шумов и фаз сердечной деятельности.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование позволяет определить размеры сердца, изменения его формы, выявить аномалии крупных сосудов в грудном и раннем детском возрасте. Исследование дает также представление о степени снабжения легких кровью. При оценке размеров сердца детей грудного возраста может быть допущен ряд ошибок вследствие того, что данные исследований в положении лежа недостоверны, так как в этом положении сердечная тень расширяется. Кроме того, величина сердца изменяется в зависимости от фазы дыхания. Увеличенная вилочковая железа тоже может привести к неправильным заключениям. Если возникает такое сомнение, то назначение небольших доз преднизолона в течение 3-4 дней выясняет положение: тень вилочковой железы под действием этого препарата значительно сокращается.

Для приблизительной оценки увеличения сердца используют легочно-сердечный индекс (отношение максимального поперечного размера легких к поперечному размеру сердца), в норме эта величина составляет около двух, это значит, что поперечник легких в два раза больше поперечника сердца; у детей раннего грудного возраста эта величина меньше и колеблется в пределах 1,85. Форма сердца изменяется с возрастом; у детей раннего грудного возраста сердце шарообразное, тень дуги аорты еще не выступает. Полезные данные предоставляет комбинация сердечных снимков с эзофагограммой. На фронтальном снимке, сделанном после приема контрастного вещества, определяется дуга аорты и величина левого предсердия. На снимке, сделанном в левом переднем косом положении, сзади определяются размеры левого желудочка, спереди - размеры правого желудочка; на снимке, сделанном в правом переднем косом положении, сзади обнаруживаются размеры левого и правого предсердий. Важным является определение наличия или отсутствия конуса легочной артерии. Выпуклость дуги и обильный сосудистый рисунок говорит за лево-правый шунт; в этом случае через легочную артерию выбрасывается большое количество крови. Отсутствие дуги говорит за стеноз легочной артерии; минутный объем крови, выбрасываемой в легкие, незначителен. При этом всегда наблюдается обеднение легочного рисунка.

Для постановки клинического диагноза рентгенологические находки сами по себе, естественно, недостаточны. Только сопоставление клинических симптомов и других диагностических данных ведет к выяснению истинного положения.

Электрокардиография. Это важный, простой и безопасный метод, позволяющий выявлять нарушения ритма и проводящей системы, судить о состоянии сердечной мышцы, об изменениях положения сердца и о возможных перегрузках различных отделов сердца.

В настоящее время кроме стандартных, широко используют грудные отведения, особенно в диагностике врожденных пороков сердца. С их помощью определяется гипертрофия отдельных частей сердца, а также перегрузка отдельных полостей. Гипертрофия отдельных сердечных полостей может быть систолической или диастолической. В первом случае перегрузка может быть связана с повышенным сопротивлением вследствие сужения (стеноз аорты и легочной артерии). При диастолической перегрузке желудочки выбрасывают повышенное количество крови из-за наличия шунтов.

Нормальная ЭКГ детского возраста отличается от таковой у взрослых следующими особенностями: у новорожденных и грудных детей превалирует функция правого сердца; к 12 годам интервал PQ увеличивается от 0,11 до 0,135 сек, a QRS соответственно от 0,042 до 0,066; зубец Р у новорожденных выше, а зубец Т значительно ниже, чем у более старших детей.

Ангиокардиография. Серия рентгеновских снимков, сделанных после внутривенного введения растворимого в воде органического препарата йода, позволяет установить направление кровотока в сердце и легких и определить контуры крупных сосудов.

Контрастное вещество вводится или в локтевую вену, или через скрытую вену в нижнюю полую вену. Последовательно наполняются и становятся видимыми правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия, позднее проявляется легочный сосудистый рисунок, приблизительно через 5 сек видно левое предсердие, потом левый желудочек и аорта. Этот метод при тонкой диагностике врожденных пороков сердца и крупных сосудов неоценим, так как изменение пути движения контрастного вещества отражает патологические отклонения кровотока. Одной из модификаций метода является селективная ангиокардиография: контрастное вещество вводят через сердечный катетер в определенную полость сердца.

Аортография. Контрастное вещество, введенное в аорту ретроградным путем, через лучевую, локтевую, наружную сонную или бедренную артерию, дает возможность сделать серию снимков. Используется в диагностике сужений сосудов, однако способ этот небезопасен.
 
Катетеризация сердца. Синтетический катетер, дающий рентгенологическую тень, введенный через препарированную локтевую или скрытую вену в правое предсердие, далее, в правый желудочек и легочную артерию, дает колоссальные возможности для непосредственного исследования сердечной гемодинамики. При исследовании определяются: 1. наличие возможного патологического сброса крови, выявляемого рентгенологически, например, сообщение между правым и левым предсердиями или между правым желудочком и аортой; 2. повышение давления в правой половине сердца и легочной артерии; 3. содержание кислорода в крови или насыщенность им в отдельных полостях сердца; 4. на основании разницы содержания кислорода смешанной венозной крови правого сердца и артериальной крови.

Катетеризация сердца небезопасна, тем не менее, иногда совершенно необходима при подготовке оперативного вмешательства при врожденных пороках. Возможные осложнения катетеризации сердца: нарушения ритма и - очень редко - воздушная эмболия. Противопоказаниями для данного исследования служат легочное сердце и сердечная декомпенсация.

Определение времени кровообращения. Время кровообращения - это выраженное в секундах время, в течение которого кровь из определенной периферической вены проходит через правое сердце, легкие, левое сердце и попадает в периферические капилляры определенного участка тела. На основании этих данных можно получить ориентировочное представление о величине минутного объема. Время кровообращения удлиняется при уменьшении минутного объема в случаях шока, ангидремии и обезвоживания, при артериовенозном шунте. Время кровообращения сокращается при наличии венозно-артериального шунта. При исследовании используются флюоресцирующие вещества, радиоактивные изотопы и голубая краска Эванса. Появление краски в капиллярах регистрируется оксигеометром, датчик которого установлен на мочку уха. Время кровообращения изменяется с возрастом, средняя величина его у детей грудного возраста 6,5 сек, у взрослых оно увеличивается более чем в два раза.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель