Оценка методов диагностики болезней почек у детей
Исходным пунктом и основой диагноза и в настоящее время является простой анализ мочи, обнаружение белка, эритроцитов и лейкоцитов, а также простое клиническое обследование больного, выявление возможных отеков и повышения артериального давления. Однако правильная оценка результатов этих простых исследований иногда трудна, и в этих случаях приходится использовать более сложные диагностические методы.
Протеинурия. Протеинурия (альбуминурия) встречается помимо болезней почек при лихорадочных заболеваниях, при токсических состояниях и эксикозе. Эти альбуминурии имеют транзиторный характер и по устранении первичной причины они прекращаются.
Ортостатическая протеинурия. Явление доброкачественное и не связано с заболеванием почек. Белок обнаруживается в моче только при вертикальном положении тела ребенка и исчезает в горизонтальном положении, однако при вставании и движении протеинурия возобновляется. В большинстве случаев мы встречаемся с этим явлением у вазолябильных, астеничных детей школьного возраста. Часто имеется и явный лордоз, при котором сдавление почечных вен способствует возникновению протеинурии. Диагностически важно доказать отсутствие всяких других изменений, указывающих на болезнь почек и появление протеинурии в положении стоя. Лордоз может быть усилен, когда ребенок некоторое время стоит на коленях, с откинутой назад спиной. Протеинурия при этом увеличивается.
Лечения не требуется, но желательно тщательное обследование ребенка и периодическое наблюдение.
Гематурия. При выявлении гематурии перед нами стоят три вопроса:
1. Вызывается ли она заболеванием мочевыводящих путей, почек или является признаком геморрагического диатеза (болезни Верльгофа, лейкоза, цинги и др.)? На основании сопоставления клинических симптомов этот вопрос обычно решается легко.
2. Откуда происходят эритроциты: из мочевыводящих путей или же из почек? Для этого необходимо провести «трехстаканную пробу». Если все три порции мочи окрашены в одинаковой мере, то подозрение падает на почки. Если первая порция окрашена кровью интенсивнее, чем последняя, вероятно поражение мочевыводящих путей.
3. С какой патологией мочевыводящих путей или почек связана гематурия? Решение вопроса может быть очень трудным, особенно если упорная гематурия представляет собой изолированное явление, то есть если она не сопровождается другими изменениями, позволяющими уточнить диагноз. В таких случаях следует подумать о возможности уролитиаза и редких форм нефрита. В невыясненных затяжных случаях, возможно, потребуется биопсия почек. Следует подчеркнуть, что сочетание затяжной протеинурии и гематурии должно оцениваться значительно серьезнее, чем изолированное наличие этих симптомов. Гематурию следует дифференцировать от гемоглобинурии, которая может наблюдаться при острых гемолитических состояниях, например при отравлениях, переливаниях несовместимой крови, аутоиммунных процессах и, возможно, при действии холода. Дифференцирование возможно на основании отрицательного результата исследования мочевого осадка и положительной пробы с бензидином.
Пиурия и бактериурия. Этот вопрос подробно рассматривался в главе об инфекциях мочевыводящих путей.
Функциональные исследования. Определение остаточного азота, содержания калия в плазме, а также величины диуреза обычно позволяет получить удовлетворительные сведения для исключения почечной недостаточности. При шоковой почке, как это было подробно изложено выше, жизненно важным является тщательный контроль за содержанием калия, кальция, натрия и хлора в плазме и в моче.
При затяжных болезнях почек наиболее простым ориентировочным методом оценки функциональных способностей почек и динамики патологического процесса является открытая Koranyi, видоизмененная Volhard и другими проба на разведение и на концентрацию.
Клиренс-тесты. В повседневной клинической практике удовлетворительную информацию дает легко определяемый клиренс эндогенного креатинина. Надежные результаты могут быть получены только в том случае, если минутный диурез превышает 1 мл. Для более точной оценки сложных функций почек в нашем распоряжении имеется большое число клиренс-тестов и других методов функционального исследования, однако их подробное изложение выходит за рамки настоящей работы.
При хронических болезнях почек, в случаях развития почечной недостаточности и при резистентном к терапии нефрозе необходимо исключить возможность прогрессирования патологического процесса. При каждом поступлении в стационар очень важно регистрировать величину клубочковой почечной фильтрации и состояние концентрирующей способности почек.
При азотемических состояниях определение величин клиренса имеет меньшее значение, так как азотемия сама по себе показывает, что клубочковая фильтрация не достигает 1/3 нормальной величины. В этой стадии с точки зрения контроля за терапией наряду с определением остаточного азота важно исследовать содержание кальция, фосфора, калия, натрия и бикарбонатов в плазме.
Пиелография. Этот вопрос более подробно рассматривался в статьях об аномалиях развития почек, о гидронефрозе, хронических пиуриях и об уролитиазе. Здесь еще раз подчеркивается жизненно важное значение этих исследований для диагностики хронического пиелонефрита или гидронефроза. Эти методы часто позволяют установить возможность оперативного лечения больных. Помимо простой внутривенной пиелографии может потребоваться ретроградная пиелография или микционная цистография. Иногда только при помощи этих исследований можно установить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, мегалоуретера или другой аномалии, возможно, требующей хирургического лечения.
Ренография. Недавно стал применяться новый простой диагностический метод - изотопная нефрография (ренография). После внутривенного введения меченого гиппурана (выделяющегося канальцами вещества) отдельно регистрируется интенсивность излучения обеих почек. В норме получают трехфазные кривые, на характер которых влияют кровоснабжение почек, функция канальцев, анатомическое и функциональное состояние мочевыводящей системы. Особенно ясно видны отклонения при сравнении кривых, когда речь идет об одностороннем поражении почек. Нефрограмма может представить ценные сведения при аномалиях развития почек, пиелонефрите, гидронефрозе, обструкции мочевыводящих путей и других болезнях. В ходе исследования лучевая нагрузка на больного намного меньше, чем при пиелографии, и поэтому в случае необходимости метод может быть применен повторно.
Морфобиоптические исследования. Хирургическая биопсия почек применяется уже давно, однако разработка методов через кожной игловой биопсии обеспечила значительный прогресс в области нефрологии.
Морфобиоптические исследования с научной точки зрения позволили получить существенные данные. Серийные биопсии позволили составить представление об эволюции патологического процесса и о критериях выздоровления при болезнях почек, трудных для диагностики, обеспечили лучшее понимание взаимосвязей между функциональными отклонениями и анатомическими изменениями. Круг показаний для биопсии в повседневной практике значительно более ограничен, чем в научно-исследовательской работе. Метод может оказать большую помощь в деле выяснения причин затяжной и упорной изолированной гематурии, которые нельзя установить иным путем, в диагностике редких и злокачественных заболеваний, протекающих с нефритом (например, узелкового полиартериита, гемолитико-уремического синдрома, поражения почек при геморрагическом васкулите, а также злокачественного подострого нефрита, нефронофтиза и других). Этот метод также может быть применен для диагностики и прогнозирования нефротического синдрома, отличающегося по течению от простого генуинного липоидного нефроза.
Проведение биопсии показано в следующих случаях:
1. при упорной протеинурии и гематурии,
2. при длительном низком содержании комплемента в сыворотке,
3. при упорном повышении артериального давления,
4. в случае ухудшения функции почек,
5. в случае неселективной протеинурии при нефротическом синдроме,
6. при нефротическом синдроме, не поддающемся лечению стероидами,
7. в случае затягивающейся гломерулопатии, проявляющейся как частное явление системной болезни.
Рекомендуем ознакомиться со статьями Симптомы болезней почек и мочевых путей и
Диагностика болезней почек и мочевых путей
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Эрик Керпель
Протеинурия. Протеинурия (альбуминурия) встречается помимо болезней почек при лихорадочных заболеваниях, при токсических состояниях и эксикозе. Эти альбуминурии имеют транзиторный характер и по устранении первичной причины они прекращаются.
Ортостатическая протеинурия. Явление доброкачественное и не связано с заболеванием почек. Белок обнаруживается в моче только при вертикальном положении тела ребенка и исчезает в горизонтальном положении, однако при вставании и движении протеинурия возобновляется. В большинстве случаев мы встречаемся с этим явлением у вазолябильных, астеничных детей школьного возраста. Часто имеется и явный лордоз, при котором сдавление почечных вен способствует возникновению протеинурии. Диагностически важно доказать отсутствие всяких других изменений, указывающих на болезнь почек и появление протеинурии в положении стоя. Лордоз может быть усилен, когда ребенок некоторое время стоит на коленях, с откинутой назад спиной. Протеинурия при этом увеличивается.
Лечения не требуется, но желательно тщательное обследование ребенка и периодическое наблюдение.
Гематурия. При выявлении гематурии перед нами стоят три вопроса:
1. Вызывается ли она заболеванием мочевыводящих путей, почек или является признаком геморрагического диатеза (болезни Верльгофа, лейкоза, цинги и др.)? На основании сопоставления клинических симптомов этот вопрос обычно решается легко.
2. Откуда происходят эритроциты: из мочевыводящих путей или же из почек? Для этого необходимо провести «трехстаканную пробу». Если все три порции мочи окрашены в одинаковой мере, то подозрение падает на почки. Если первая порция окрашена кровью интенсивнее, чем последняя, вероятно поражение мочевыводящих путей.
3. С какой патологией мочевыводящих путей или почек связана гематурия? Решение вопроса может быть очень трудным, особенно если упорная гематурия представляет собой изолированное явление, то есть если она не сопровождается другими изменениями, позволяющими уточнить диагноз. В таких случаях следует подумать о возможности уролитиаза и редких форм нефрита. В невыясненных затяжных случаях, возможно, потребуется биопсия почек. Следует подчеркнуть, что сочетание затяжной протеинурии и гематурии должно оцениваться значительно серьезнее, чем изолированное наличие этих симптомов. Гематурию следует дифференцировать от гемоглобинурии, которая может наблюдаться при острых гемолитических состояниях, например при отравлениях, переливаниях несовместимой крови, аутоиммунных процессах и, возможно, при действии холода. Дифференцирование возможно на основании отрицательного результата исследования мочевого осадка и положительной пробы с бензидином.
Пиурия и бактериурия. Этот вопрос подробно рассматривался в главе об инфекциях мочевыводящих путей.
Функциональные исследования. Определение остаточного азота, содержания калия в плазме, а также величины диуреза обычно позволяет получить удовлетворительные сведения для исключения почечной недостаточности. При шоковой почке, как это было подробно изложено выше, жизненно важным является тщательный контроль за содержанием калия, кальция, натрия и хлора в плазме и в моче.
При затяжных болезнях почек наиболее простым ориентировочным методом оценки функциональных способностей почек и динамики патологического процесса является открытая Koranyi, видоизмененная Volhard и другими проба на разведение и на концентрацию.
Клиренс-тесты. В повседневной клинической практике удовлетворительную информацию дает легко определяемый клиренс эндогенного креатинина. Надежные результаты могут быть получены только в том случае, если минутный диурез превышает 1 мл. Для более точной оценки сложных функций почек в нашем распоряжении имеется большое число клиренс-тестов и других методов функционального исследования, однако их подробное изложение выходит за рамки настоящей работы.
При хронических болезнях почек, в случаях развития почечной недостаточности и при резистентном к терапии нефрозе необходимо исключить возможность прогрессирования патологического процесса. При каждом поступлении в стационар очень важно регистрировать величину клубочковой почечной фильтрации и состояние концентрирующей способности почек.
При азотемических состояниях определение величин клиренса имеет меньшее значение, так как азотемия сама по себе показывает, что клубочковая фильтрация не достигает 1/3 нормальной величины. В этой стадии с точки зрения контроля за терапией наряду с определением остаточного азота важно исследовать содержание кальция, фосфора, калия, натрия и бикарбонатов в плазме.
Пиелография. Этот вопрос более подробно рассматривался в статьях об аномалиях развития почек, о гидронефрозе, хронических пиуриях и об уролитиазе. Здесь еще раз подчеркивается жизненно важное значение этих исследований для диагностики хронического пиелонефрита или гидронефроза. Эти методы часто позволяют установить возможность оперативного лечения больных. Помимо простой внутривенной пиелографии может потребоваться ретроградная пиелография или микционная цистография. Иногда только при помощи этих исследований можно установить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, мегалоуретера или другой аномалии, возможно, требующей хирургического лечения.
Ренография. Недавно стал применяться новый простой диагностический метод - изотопная нефрография (ренография). После внутривенного введения меченого гиппурана (выделяющегося канальцами вещества) отдельно регистрируется интенсивность излучения обеих почек. В норме получают трехфазные кривые, на характер которых влияют кровоснабжение почек, функция канальцев, анатомическое и функциональное состояние мочевыводящей системы. Особенно ясно видны отклонения при сравнении кривых, когда речь идет об одностороннем поражении почек. Нефрограмма может представить ценные сведения при аномалиях развития почек, пиелонефрите, гидронефрозе, обструкции мочевыводящих путей и других болезнях. В ходе исследования лучевая нагрузка на больного намного меньше, чем при пиелографии, и поэтому в случае необходимости метод может быть применен повторно.
Морфобиоптические исследования. Хирургическая биопсия почек применяется уже давно, однако разработка методов через кожной игловой биопсии обеспечила значительный прогресс в области нефрологии.
Морфобиоптические исследования с научной точки зрения позволили получить существенные данные. Серийные биопсии позволили составить представление об эволюции патологического процесса и о критериях выздоровления при болезнях почек, трудных для диагностики, обеспечили лучшее понимание взаимосвязей между функциональными отклонениями и анатомическими изменениями. Круг показаний для биопсии в повседневной практике значительно более ограничен, чем в научно-исследовательской работе. Метод может оказать большую помощь в деле выяснения причин затяжной и упорной изолированной гематурии, которые нельзя установить иным путем, в диагностике редких и злокачественных заболеваний, протекающих с нефритом (например, узелкового полиартериита, гемолитико-уремического синдрома, поражения почек при геморрагическом васкулите, а также злокачественного подострого нефрита, нефронофтиза и других). Этот метод также может быть применен для диагностики и прогнозирования нефротического синдрома, отличающегося по течению от простого генуинного липоидного нефроза.
Проведение биопсии показано в следующих случаях:
1. при упорной протеинурии и гематурии,
2. при длительном низком содержании комплемента в сыворотке,
3. при упорном повышении артериального давления,
4. в случае ухудшения функции почек,
5. в случае неселективной протеинурии при нефротическом синдроме,
6. при нефротическом синдроме, не поддающемся лечению стероидами,
7. в случае затягивающейся гломерулопатии, проявляющейся как частное явление системной болезни.
Рекомендуем ознакомиться со статьями Симптомы болезней почек и мочевых путей и
Диагностика болезней почек и мочевых путей
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Эрик Керпель