Церебральный паралич у детей, лечение

Детский церебральный паралич - раннее, конечное, не прогрессирующее повреждение незрелого головного мозга, которое клинически выражается в виде спастических параличей, ригидности, возможной гипотонии, атетоза, эпилептических судорог и, в большинстве случаев, умственной отсталости. Причины раннего поражения различны, симптоматика и тяжесть заболевания также разнообразна. Церебральный паралич - частое заболевание, число больных оценивается в 3-4 на тысячу всех детей. Он является причиной семейных трагедий и представляет собою трудную общественную проблему.

Этиология. Среди причинных факторов на первом месте стоит недоношенность. Среди пренатальных причин наибольшее значение имеют грубые дефекты развития головного мозга, врожденные аномалии обмена веществ и фетопатии - инфекционные заболевания плода. Среди перинатальных поражающих факторов следует отметить гипоксию, кровоизлияния в мозг, ядерную желтуху, гипогликемию; среди постнатальных - перенесенные в первые 2-3 года жизни менингиты, энцефалиты, эмболии.

Анатомические изменения. Соответственно различной этиологии анатомические изменения также весьма разнообразны. Встречаются грубые, тяжелые нарушения, такие, как микроцефалия, порэнцефалия, внутренняя гидроцефалия, атрофия коры, разрастание глии; вторично могут поражаться пирамидные пути.

Симптомы. Более половины всех случаев характеризуется нарушением двигательных функций, сопровождающимся умственной отсталостью различной степени. Однако встречаются таже такие случаи, когда за исключением нарушений слуха или дизартрической речи других проявлений умственной отсталости нет.

Наиболее частыми являются следующие типы параличей:

1. Спастическая гемиплегии у детей. При этом типе в большинстве случаев верхние конечности поражены сильнее нижних, эпилепсия чаще, а умственная отсталость реже, нежели при диплегии. Предплечье и кисть фиксируются в разных положениях; кроме постоянной спастичности обнаруживаются интенционные спазмы. Поврежденная рука или кисть неспособны совершать тонкие движения. Паретические конечности отстают в росте. Затронутость нижней конечности может быть различной степени; усилены рефлексы; из-за контрактур нога может быть вывернута или согнута. Кроме того, центральный паралич затрагивает лицевой и подъязычный нервы.
 
2. Спастическая диплегия у детей (болезнь Литтла). Парализованы могут быть две нижние конечности (параплегия) или все четыре конечности (тетраплегия), но при последней форме нижние конечности более спастичны. При осмотре наиболее характерные изменения обнаруживаются в том случае, если мы поставим ребенка на ножки: вследствие спазма аддукторов бедра колени сжаты, ноги перекрещены, ребенок стоит на носках. В более благоприятных, легких случаях у детей, которые могут научиться ходить, бросается в глаза походка на носках пальцев, их движения размашисты, медленны, они легко устают. Отчетливо отмечается ригидность, напряженность движений, особенно при активном или пассивном движении, в связи с чем не всегда можно обнаружить усиление рефлексов. Нередко обнаруживается страбизм. Речь, если только она вообще развивается, часто дизартрична, умственная отсталость может доходить до идиотии.

В очень тяжелых случаях ригидность и парализованность может достигнуть такой степени, что ребенка нельзя даже посадить, а спастичность мышц спины может стать причиной опистотонуса.

3. Двусторонний атетоз. В происхождении заболевания ведущую роль играет билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, которая может развиться
при несовместимости по Rh или другому фактору, а также при затяжной, тяжелой желтухе недоношенных. Заболевание характеризуется атетотическим гиперкинезом, двигательными синергиями, особенно вращательными движениями, своеобразным положением тела и гримасами. Нарушения глотания и речи, спастичность нижних конечностей также нередки. Двигательные расстройства усиливаются под влиянием эмоций и попыток целенаправленных движений.

Заболевание далеко не всегда сопровождается умственной отсталостью; часто встречающаяся глухота принимается за проявление отставания в умственном развитии.

4. Атонико-астатический синдром. Для этого синдрома характерны значительное отставание в статическом и двигательном развитии, а также общая мышечная гипотония. Ребенок не в состоянии сидеть, стоять, более того - поднять голову; при попытке поставить ребенка на ноги он падает. Суставы могут быть крайне разболтаны. Несмотря на эти нарушения, рефлексы могут быть вызваны, электрическая возбудимость мышц нормальная. Часто отмечается отставание в умственном развитии.
 
5. Мозжечковая атаксия. Наиболее отчетливыми изменениями являются атактическая походка, интенционный тремор, нистагм и гипотония скелетных мышц. Нижние конечности могут быть ригидны.

Описанные выше типы, вполне естественно, нельзя строго разграничить друг от друга; часто встречаются промежуточные и смешанные формы; вслед за начальной гипотонией позднее развивается атетоз или ригидность.

Диагноз. Ранний диагноз можно поставить в первые недели жизни только в очень тяжелых случаях. Положительный рефлекс Моро после второго-третьего месяца жизни должен вызвать подозрение. Рефлекс Ландау, то есть выпрямление головы, опистотонус позвоночника и разгибание нижних конечностей ребенка, положенного на живот и приподнимаемого на ладонях, часто отсутствует у детей с повреждениями мозга. Быстро становится выраженным спазм аддукторов и запаздывание или отсутствие статических функций: держания головы, сидения, стояния и ходьбы. Отстает умственное развитие, ребенок не следит за двигающимся перед ним предметом, окружающая среда его не интересует, ничто не привлекает его внимания. Во втором полугодии жизни обнаруживается столь характерный перекрест ног при попытке поставить ребенка на ноги и атетотические движения.

Непосредственную причину нарушения в большинстве случаев установить не удается. Выяснение анамнестических данных о пре-, пери- и постнатальном периоде развития (необходимость оживления после родов, судороги, ядерная желтуха) может дать обследованию определенное направление. Кроме того, необходимо выявлять возможные аномалии обмена веществ.

Лечение. При большинстве форм церебральных параличей наступает определенное спонтанное улучшение состояния. Эта тенденция может быть усилена комплексным терпеливым лечением, проводимым на должном профессиональном уровне по возможности до годовалого возраста.

Лечение симптоматическое, однако оно должно быть достаточно разносторонним: необходимо бороться против спастичности, развивать движения, речь, слух, мышление ребенка. Многосторонность задач требует взаимодействия различных специалистов: физиотерапевта, ортопеда, логопеда, отоларинголога, дефектолога. Педиатр берет на себя руководство, координацию восстановительной терапии. Эффективное лечение или, по крайней мере, его начало возможно только при участии ряда специалистов в условиях соответственно оснащенных заведений. Прекрасные учреждения для восстановительной терапии функционируют в ряде стран, в том числе в Венгрии, однако число коек в них - как и в других странах - значительно отстает от числа нуждающихся в лечении. Лечение необходимо проводить в течение ряда лет. Хороших результатов можно добиться также в том случае, когда мать ребенка знакомится с основами терапии в соответствующем медицинском учреждении.

Другим трудным вопросом является школьное обучение не отстающих в умственном развитии детей с двигательными расстройствами. Наряду с лечебной физкультурой используется медикаментозное лечение, направленное на устранение спастического состояния мускулатуры. Применяют мидетон (до 6 лет 5 мг/кг в сутки). Возможную эпилепсию лечат согласно общепринятым принципам.
 
Прогноз. В большинстве случаев можно ожидать улучшения, однако степень улучшения заранее предсказать нельзя. Прогноз хуже при атетотических и гипотонических формах и неблагоприятен при тяжелом отставании в умственном развитии.

Читать далее Церебральный паралич у детей, лечение
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель