Заболевания гортани, сопровождающиеся ее стенозом

Ложный круп. Сами по себе острый ларингит и ларинготрахеит не представляют серьезного заболевания, но в ряде случаев они осложняются приступами ложного крупа. При ложном крупе катаральное воспаление слизистой распространяется и на подсвязочный аппарат, вызывая острое припухание подслизистой ткани, а иногда и мышцы, лежащей в толще истинной голосовой связки. У возбудимых детей присоединяется и спазм, мышц гортани.

Ложный круп - явление, свойственное детям в возрасте от 2 до 6-7 лет, особенно с проявлениями экссудативного диатеза и невропатии. Начинается ложный круп обычно остро и чаще ночью. Ребенок просыпается в крайнем беспокойстве, с лающим кашлем, осипшим голосом и стенотическим дыханием. Уже на расстоянии слышен свистящий затрудненный вдох; быстро развивается большей или меньшей степени цианоз, отечность лица и втяжение податливых мест грудной клетки, т. е. яремной ямки и эпигастральной области. Затруднение вдоха вызывает напряжение вспомогательных дыхательных мышц, раздувание ноздрей и напряжение шейных мышц. Приступ удушья продолжается в среднем от 30 минут до 2 часов и постепенно проходит; после него в легких слышно много проводных сухих и влажных хрипов.

Признаки стеноза при легких формах ложного крупа появляются, главным образом криком и беспокойством. Более тяжелые формы наблюдаются чаще при повторных приступах, вероятно, в силу образовавшегося очага раздражения.

У детей с проявлениями экссудативного диатеза также может наблюдаться тяжелая картина ложного крупа: цианоз вначале нарастает, затем лицо бледнеет, но остается цианоз губ, иногда ногтей.

Врач прежде всего должен решить вопрос, нет ли в данном случае истинного крупа, т. е. дифтерии гортани, что требует немедленного специфического лечения. Иногда наличие сукровичных выделений из носа, типичных для дифтерии носа, позволяет сразу поставить диагноз, поэтому обязательно надо осмотреть полость носа. Осмотр зева нередко представляет затруднение вследствие большой отечности язычка и мягкого неба и скопления слизи. Но даже отсутствие налетов в зеве не исключает полностью дифтерию гортани, особенно у ребенка 2-3 лет. В значительной степени постановке диагноза помогает анамнез: дифтерийный круп развивается обычно постепенно, в течение 2-3 дней после периода лающего кашля и сопровождается, как  правило, афонией.

Степень стеноза не может иметь решающего диагностического значения, гораздо важнее продолжительность припадков. При ложном крупе стенотические явления развиваются быстро, но держатся недолго, не более нескольких часов; при истинном крупе стеноз прогрессирует постепенно. «Если через сутки признаки стеноза не только не исчезают, но даже усиливаются то, по всей вероятности, это круп настоящий». Очень большое значение имеет несоответствие между силой стеноза и кашля и хрипотой голоса, свойственное ложному крупу, т. е. при лающем кашле и затрудненном дыхании может быть довольно чистый голос, особенно при крике, тогда как при истинном крупе развитие афонии и лающего кашля идет параллельно развитию стеноза. О трудности дифференциальной диагностики ложного крупа и истинного при ряде заболеваний упоминает и С. Н. Розанов.

Надо иметь в виду, что дети, у которых бывают приступы ложного крупа, скорее могут заболеть и дифтерийным крупом, как это видно из приводимого примера.

В инфекционное отделение клиники детских болезней поступил мальчик 6 лет в крайне тяжелом состоянии - цианоз, афония, инспираторная одышка с участием всей вспомогательной дыхательной мускулатуры. В зеве - небольшие налеты сероватого цвета. Ребенок болен 2 дня. В анамнезе за последние 3-4 года по два раза в году приступы ложного крупа. На основании этого и родители и врач расценили данное заболевание также как ложный круп, не провели достаточно тщательного осмотра зева ввиду беспокойства и сопротивления ребенка и не оказали необходимую помощь.

Приведенный пример говорит о том, что в каждом, хотя бы несколько сомнительном, случае следует вводить противодифтерийную сыворотку и госпитализировать ребенка.

Лечение. Ввиду того что в патогенезе ложного крупа значительную роль играет повышенная возбудимость центральной и вегетативной нервной системы, необходимо прежде всего успокоить ребенка, создав соответствующую обстановку: удалить лишних лиц, внушить им необходимость выдержки при уходе за больным, в комнате поддерживать свежий прохладный воздух, по возможности увлажняя его. Больному рекомендуется теплое питье (хорошо боржом с молоком), горячие ножные ванны, горчичники или влажное тепло на шею, горячие ванны, влажные обертывания, банки на грудь и спину. Внутрь прежде всего рекомендуется бром с кодеином. При продолжающемся беспокойстве - люминал, ларгактил. При наличии катаральных явлений или повышении температуры применяются антибиотики (пенициллин) внутримышечно и в виде аэрозолей, а также ингаляции с щелочами.

Если приступы ложного крупа повторяются, необходимо попытаться установить предрасполагающие причины. В ряде случаев перед возникновением ложного крупа у ребенка появляются признаки экссудативного диатеза - зудящие узелковые сыпи, экзема. В таких случаях рекомендуется назначать антигистаминовый препарат димедрол, хлористый кальций. Одновременно следует отрегулировать диету путем исключения из пищи мяса, молока, яиц, какао, шоколада, сдобного печенья. Рекомендуются овощи во всех видах, квашеное молоко, фрукты, творог, черный хлеб, гречневая каша.

В период между приступами необходимо провести тщательное обследование больного. Наличие увеличенного глоточного кольца, аденоидные разращения, туморозный туберкулезный бронхоаденит, наконец, значительный аскаридоз могут рефлекторно влиять на появление приступов ложного крупа. Замечено, что у детей, страдающих бронхиальной астмой, нередко в раннем детстве были приступы ложного крупа. Хорошие результаты дает и климатическое лечение - пребывание на побережье Балтийского моря (детей после 4-5 лет), особенно при наличии гиперплазии лимфатических узлов и лимфоидной ткани глоточного кольца. Во всякое время года рекомендуется осторожно и последовательно проводить закаливание организма.

Ларингоспазм. Детскому врачу приходится нередко встречаться с особым видом удушья или спазма голосовой щели - так называемым ларингоспазмом, который обычно встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5-2 лет в весеннее время и нередко выявляется при некоторых инфекционных заболеваниях (грипп, корь). Наблюдается он почти исключительно у детей, находящихся на искусственном вскармливании, и у детей с проявлениями рахита. Приступом ларингоспазма нередко начинаются острые лихорадочные заболевания, в частности пневмонии.

В основе ларингоспазма лежит судорога и закрытие голосовой щели с почти полной остановкой дыхания. Ребенок делает свистящий вдох, дыхание мгновенно останавливается, лицо синеет, он начинает задыхаться, появляются подергивания лицевых мышц, закатывание глаз и судорожное подергивание конечностей. Характерного стенотического дыхания при этом не бывает. Первоначальная бледность быстро сменяется резким цианозом и потерей сознания. Через короткий промежуток времени спазм прекращается и появляются своеобразные хриплые и затрудненные вдохи. Ларингоспазму свойственна периодичность появления и серийность приступов (от 3-4 до 20 в сутки). В основе его лежит повышенная рефлекторная возбудимость продолговатого мозга, зависящая от изменений минерального обмена, обеднения организма кальцием и кобальтом.

Проявления ларингоспазма могут дать повод к смешению его с ложным крупом.

Лечение ларингоспазма в остром периоде включает назначение седативных средств (бром, люминал, хлористый кальций); в тяжелых случаях желательна спинномозговая пункция. Обычно спинномозговая жидкость выходит под повышенным давлением и содержит пониженные количества белка, что указывает на состояние острой гидроцефалии с повышением сосудистой проницаемости. Наряду с указанным лечением рекомендуется и витамин D.

Инородные тела в гортани и бронхах также могут вызвать своеобразную инспираторную одышку, дающую повод к постановке диагноза ложного крупа или (у маленьких детей) ларингоспазма. Выяснению диагноза в значительной мере помогают данные анамнеза: если даже нет прямого указания на попадание инородного тела (гвоздь, семечко, бусинка, пуговица и т. д.), то внезапность появления резкого приступообразного кашля с мокротой, содержащей примесь крови, и цианозом заставляет подумать о попадании в трахею или бронх инородного тела. Большое значение в диагностике этого состояния имеет и выслушивание легких; в случае подвижности инородного тела выслушивается особое хлопанье, вызываемое ударом подвижного тела о стенки бронхов или трахеи. Наряду с этим может быть отмечена охриплость голоса, втяжение эпигастральной области. В дальнейшем кашлевой рефлекс истощается, но развивается односторонний бронхит, бронхопневмония или абсцесс легкого. При неподвижном инородном теле может развиться ателектаз легкого на больной стороне и эмфизема на здоровой. У маленьких детей приступы рефлекторного кашля могут сопровождаться судорогами, что еще более затрудняет диагноз.

К числу проявлений стеноза верхних дыхательных путей относится и так называемый врожденный стридор.

Врожденный стридор. Врожденный стридор - это своеобразный инспираторный шум при дыхании, который надо отличать от инспираторной одышки. Для врожденного стридора характерно: а) постоянство, б) появление его тотчас после рождения, в) нормальное дыхание и сосание. Инспираторный шум в зависимости от интенсивности сравнивают с воркованием голубей, кудахтаньем курицы, блеянием. В редких случаях врожденный стридор сопровождается цианозом с втяжением яремной ямки и межреберных мышц. Обычно к 2-3 годам врожденный стридор постепенно исчезает. В основе этого заболевания, вероятнее всего, лежит врожденное недоразвитие наружного кольца гортани - мягкий надгортанник сложен трубочкой, а черпаловидно-надгортанные складки слабо натянуты, отчего при вдохе они присасываются к стенке гортани и образуют шум.

По мере роста гортани изменяется как форма, так и упругость надгортанника, а также меняется положение черпаловидно-надгортанных связок. Н. Ф. Филатов связывал это состояние с нарушением иннервации мышц гортани.

Дети с врожденным стридором тяжело переносят катары дыхательных путей, а тем более пневмонию. Описаны случаи внезапной смерти от пневмонии у детей, страдающих врожденным стридором.

Заглоточные абсцессы также сопровождаются затруднением дыхания различной степени, нередко с втягиванием уступчивых мест грудной клетки, что несколько напоминает круп. Но при заглоточном абсцессе нет стенотического дыхательного шума, лающего кашля и хриплого голоса. Вдох хотя и затруднен, но сопровождается шумом, похожим на храп. Голос принимает носовой оттенок, глотание вначале болезненно, а затем затруднено, ребенок отказывается от пищи и питья. При подозрении на заглоточный абсцесс детский врач должен обязательно произвести исследование пальцем, так как осмотр зева невозможен из-за массы слизи, скопившейся из-за затрудненного глотания; при наличии заглоточного абсцесса ощущается шарообразное флюктуирующее выпячивание задней стенки глотки. Характерен вид больного: запрокинутая или согнутая на больную сторону фиксированная голова, сильно припухшие подчелюстные железы. Невскрытый заднеглоточный абсцесс ведет к смерти, если, конечно, не произошло его самопроизвольного опорожнения (без прорыва гноя в бронхи и легкие). Смерть может наступить от асфиксии, аспирации гноя при внезапном прорыве абсцесса, а также от рефлекторной остановки сердца. Каждый детский врач должен при отсутствии хирурга-ларинголога суметь оказать неотложную помощь при этом заболевании: больного кладут на стол со свешенной через край стола головой и вскрывают абсцесс остроконечными ножницами, вкалывая их в место наибольшего выпячивания и затем раскрывая, чтобы расширить края разреза. Как только разрез произведен, ребенка быстро наклоняют лицом вниз во избежание затекания гноя в дыхательные пути.

Одновременно применяют большие дозы антибиотиков - пенициллина и стрептомицина.

Заглоточный абсцесс представляет собой конечный исход нагноения глубоких заглоточных лимфатических узлов. В настоящее время в связи с широким применением сульфаниламидов и, главное, антибиотиков, это заболевание встречается несравненно реже. Но детский врач должен знать его первые признаки и уметь применить сразу соответствующее лечение (антибиотики, тепло на шею, ингаляцию со щелочью). В отличие от этих первичных (идиопатических) абсцессов могут развиваться вторичные нарывы, сходные с натечными гнойниками при туберкулезном верхнем спондилите.

При хронических процессах, сдавливающих трахею, периодически могут возникать приступы удушья. Чаще всего это наблюдается при опухолевидном туберкулезном бронхоадените. У маленьких детей характерно при этом наличие двутонного (битонального) кашля и почти постоянное хриплое дыхание и проводные влажные хрипы в области рукоятки грудины и межлопаточного пространства.

Лимфогранулематоз в стадии генерализации и поражения средостения также может повести к затрудненному дыханию.

Увеличение зобной железы может повести к приступам удушья, но эти приступы никогда не носят длительного характера. Чаще всего приступ выражается спазматическим кашлем с обильным выделением мокроты. Патогенез этого страдания сводится к рефлекторному раздражению увеличенной зобной железой сосудов и нервов средостения. При значительном увеличении зобной железы иногда слышен шум как при вдохе, так и при выдохе, но только при запрокинутой назад голове (вследствие увеличения давления на трахею). При перкуссии определяется характерное притупление в верхней левой части грудины.