Легочные нагноительные процессы при пневмонии
Распространенными осложнениями пневмоний у детей являются нагноительные процессы в легочной ткани и плевре и гнойные метастазы гематогенного характера в любых органах и системах (отиты, лимфадениты, менингиты, поражение костной системы, кожи, почек).
В связи с применением антибиотиков и сульфаниламидов, а также комплексным лечением пневмоний, нагноительные процессы при пневмониях в настоящее время встречаются несравненно реже, преимущественно при септических пневмониях в раннем детском возрасте.
Острые легочные нагноения принято разделять на синпневмонические, т. е. возникающие вместе с развитием пневмонии, и метапневмонические, осложняющие неразрешившуюся пневмонию. Нагноительный процесс в легких вообще характеризуется скоплением в ткани гнойного экссудата, но он далеко не всегда ведет к образованию абсцесса, так как может ограничиться только распространением по лимфатическим сосудам легкого, т. е. гнойным лимфангиитом. Обычно, до образования абсцесса в легком возникает стадия гнойной инфильтрации.
Легочные абсцессы у детей отличаются рядом особенностей по сравнению с таковыми у взрослых. В дошкольном и школьном возрасте они возникают более бурно и носят характер крупных абсцессов, чаще это единичные абсцессы, иногда 2-3 очага. В раннем детстве абсцедирование легкого чаще проходит по типу множественных мелких нагноений, часто не сливающихся в абсцесс и определяемых лишь на секции. Наряду с этим встречаются и более затяжные формы - абсцедирующие неразрешившиеся пневмонии. У детей очень редко приходится наблюдать развитие нагноительного процесса в легких как исход неразрешившейся крупозной пневмонии вследствие распада инфильтрата. Чаще нагноение в легких, как и у взрослых, осложняет бронхопневмонию, особенно коревую, реже коклюшную. В отличие от взрослых нагноительные процессы в легких у детей после пневмонии редко протекают в форме гнилостного распада, чаще у них возникают отграниченные гнойные полости, одиночные или множественные, однокамерные и многокамерные.
Помимо послепневмонических (бронхопневномические абсцессы), немаловажное значение имеют абсцессы легких и другой этиологии, в первую очередь аспирационные, т. е. связанные с присутствием в дыхательных путях инородного тела (косточки, подсолнухи и т.д.) и бронхэктатические.
Этиологическим микробным фактором возникновения нагноительных процессов в легких может быть любая флора. При исследовании гноя через бронхоскоп большинство авторов выделяли смешанную флору - чаще всего стрептококк, затем пневмококки стафилококк. Имеются данные о ведущей роли в образовании абсцессов стафилококков, устойчивых к антибиотикам. Для возникновения нагноительных процессов в легких необходимо в первую очередь изменение самой ткани, которое приводит к задержке инфицированного секрета. Это часто имеет место при потере бронхами эластичности или при их катаральном воспалении.
Патогенез нагноительных процессов сложен: легочные абсцессы могут возникать лимфогенный, гематогенным и бронхогенным путем. Легочные абсцессы возникающие при бронхопневмониях, образуются в результате закупорки мелких бронхов инфицированной слизью с образованием ателектаза легочной ткани. Такие ателектазы могут быть множественного характера, и на их почве возникают мелкие абсцессы, приводящие к распадению окружающей ткани и сливающиеся в более крупные очаги нагноения. В редких случаях попадание анаэробной инфекции ведет к гангренозному распаду легочной ткани. Обычно мелкие абсцессы не диагностируются, а гнойное содержимое их удаляется с кашлем, на что указывает наличие гноя в мокроте.
Абсцедирующий процесс в легких иногда может развиться и при межуточной (интерстициальнои) пневмонии, чаще вирусного происхождения. Можно допустить, с одной стороны, общее анергизирующее действие гриппозного вируса на организм, а с другой, - и местное действие вируса на эпителий дыхательных путей.
Гематогенное и лимфогенное возникновение гнойных очагов в легких, очевидно, встречается реже. Так, по данным М. А. Скворцова, при сепсисе новорожденных в легких обычно возникает типичная интерстициальная (межуточная) пневмония без исхода в нагноение, несмотря на наличие гнойных флебитов пупка. Но при наличии септикопиемии, гнойных менингитов или мастоидитов может начаться настоящий абсцедирующий процесс в легком. Гнойный лимфангиит легкого также может быть источником образования абсцессов.
Патологоанатомические изменения при нагноительных процессах в легких в основном имеют две формы - абсцесс и локализованную гангрену. Абсцесс развивается из пневмонического фокуса, в центре которого образуется некроз и гнойный распад ткани, а по периферии возникает воспалительная реакция с последующим образованием соединительнотканной капсулы. Чаще абсцесс имеет шаровидную форму разной величины с более или менее четкими границами, тогда как при гангренозном очаге края расплывчаты.
Клиническое течение легочных абсцессов. По клиническому течению можно в основном различать две основные формы: а) гиперергическую, возникающую бурно в ранней стадии пневмонии; она обычно имеет мелкоабсцедирующий характер; б) гипергическую, развивающуюся на почве уже значительно измененной ткани легкого (воспалительный инфильтрат, ателектаз) в ослабленном организме.
Небольшие рассеянные абсцессы, осложняющие острое течение пневмонии, не дают определенных клинических данных перкуссии и аускультации, так как обычно имеются рассеянные влажные хрипы в значительном количестве. Резкое ухудшение в состоянии больного - сероватая бледность, цианоз, иногда желтоватая окраска, подъем температуры и, главное, повышение лейкоцитоза со сдвигом влево и значительным увеличением палочко-ядерных нейтрофилов - может направить диагноз в сторону абсцедирующего процесса. При образовании более значительного абсцесса клинические признаки зависят от стадии процесса. Различают: а) фазу гнойной инфильтрации, характеризующуюся высокой, часто интермиттирующей лихорадкой, общим тяжелым состоянием, высоким лейкоцитозом, ускоренной РОЭ. При этом перкуссия, аускультация и даже рентгеноскопия определяют очаговую пневмонию, но со слишком массивной инфильтрацией; б) фазу вскрытия абсцесса с его опорожнением через бронх с выделением большого количества гнойной мокроты или путем вскрытия в полость плевры (при поверхностном расположении очага) с образованием эмпиемы или пиопневмоторакса. После вскрытия абсцесса в бронх наблюдается укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания при одновременном наличии мелкопузырчатых хрипов. В ближайшие дни при условии достаточного выделения мокроты появляются характерные признаки наличия полости: амфорическое дыхание, звонкие хрипы металлического оттенка. Все эти симптомы хорошо выражены при поверхностном расположении абсцесса и стушевываются при его локализации в глубине, особенно у маленького ребенка с поверхностным дыханием и отсутствием произвольного кашля. В мокроте отмечается обилие лейкоцитов, иногда имеются эластические волокна, капли жира. При значительном количестве мокроты она принимает характерный двухслойный вид: нижний слои, гомогенный, более густой, верхний - слизисто-пенистый, с неприятным запахом. Появление непереносимого гнилостного запаха указывает на распад ткани и присоединение анаэробной флоры. Температура несколько снижается, но затем лихорадка вновь принимает затяжной интермиттирующий характер. Наряду с этим довольно быстро развивается анемия, увеличиваются печень и селезенка, в моче периодически появляется белок. Довольно своеобразным является и характер кашля по утрам - «полным ртом» (при наклонении туловища вниз). Наступает прогрессирующее истощение больного, развиваются эндогенные гиповитаминозы А, комплекса В, С.
Очень ценные результаты дает рентгеноскопия, а тем более рентгенография. Абсцесс локализуется в различных полях легких, чаще в правом легком. Просвечивание и снимки рекомендуется в сомнительных случаях делать в различных проекциях, мягкими и жесткими лучами. При наличии абсцесса на экране или снимке хорошо контурируется среди инфильтрированной части легкого затемнение округлой формы с просвечивающим участком, с горизонтальным уровнем жидкости. При перемене положения больного жидкий гной в полости плевры меняет свой уровень. При прорыве абсцесса в бронх имеется лишь сплошная инфильтрация, поэтому диагностика затруднена. Но и в случае определения абсцесса с полостью установить глубину его расположения можно только при помощи томограммы, т. е. послойных снимков легких. Определение точного расположения абсцесса необходимо для оперативного вмешательства.
Томофлюорография и томография как метод очень ценной дополнительной диагностики постепенно все шире входят в клинику. Этим методом в ряде случаев выявляются полости, не определяемые обычными методами исследования, особенно если эти полости расположены в прикорневой области, где они маскируются увеличенными бронхиальными лимфатическими узлами, фиброзными тяжами, или прикрыты тенью плеврального экссудата и плевральными наслоениями. Помимо того, метод томофлюорографии и томографии позволяет определять не только локализацию очага в толще легкого, но и положение бронха, дренирующего полость. Это обстоятельство крайне важно, так как благоприятный исход при легочном абсцессе зависит от полноты опорожнения содержимого полости: наилучшие условия дренажа создаются при положении дренирующего бронха у основания абсцесса, наихудшие - у вершины. Поэтому абсцессы верхних долей более благоприятны для опорожнения экссудата. Так называемые краевые абсцессы чаще всего дают пиопневмоторакс. Наряду с этим при бронхопневмониях нередко встречается и перибронхитическое абсцедирование в форме «цепочки» мелких абсцессов, дающих повторное частичное опорожнение с выделением гноя в мокроте.
После опорожнения абсцесса путем прорыва в бронх полость или постоянно гранулируется или остается в виде воздушной кисты с эпителизированными стенками. В таких случаях ее диагностика устанавливается исключительно рентгенологическим методом. В особо тяжелых случаях вблизи полости может произойти изъязвление сосудов, приводящее к тяжелому легочному кровотечению.
Б. Э. Линберг различает следующую локализацию легочных абсцессов: а) центральную, вблизи корня легких, б) срединную, в толще доли, в) периферическую, в пристеночной части легкого, прилежащей к плевре. Наименее доступны для диагностики безусловно центральные абсцессы; именно при них всегда имеется опасность прорыва гноя в средостение или перикард.
Эмболические абсцессы легких у детей встречаются редко и обычно ведут к гангренозному расплавлению тканей, но они чаще устанавливаются только на секции. Наиболее частой причиной образования гангрены легких у детей считается аспирация инородного тела. В стенках бронха при этом вначале образуется деструктивный распад, а затем происходит инфицирование его анаэробной флорой и воспаление переходит на окружающую ткань с ее распадом. Иногда участок этот имеет отграничивающую капсулу в виде толстой инфильтрированной стенки, но могут иметь место и вторичные мелкие абсцессы, возникающие при распространении инфекции по лимфатическим путям или по бронхам. Б. Э. Линберг предлагает выделять неосложненные легочные абсцессы с опорожнением их через бронх и осложненные с образованием вторичных абсцессов, эмпиемы, гнойного перикардита, кровотечения.
Предлагается много классификаций легочных абсцессов. Для педиатрии наиболее подходящей нужно считать классификацию, предложенную Б. Э. Линбергом и основывающуюся как на анатомических изменениях, так8 и на клиническом течении заболевания: 1) ранние стадии абсцедирования в виде пневмонического фокуса, 2) гнойные абсцессы с развитием капсулы, 3) гнилостные абсцессы с распадом тканей, 4) локализованная гангрена, 5) бронхоэктатические абсцессы.
Исход и лечение легочных абсцессов. По наблюдениям ряда авторов, неосложненные абсцессы с прорывом в бронх заканчиваются выздоровлением. Гораздо труднее исход осложненных легочных абсцессов, несмотря на большие успехи современной терапии и хирургии. Предлагавшееся раннее введение в вену 33% раствора спирта давало лишь временный положительный результат, равно как и другие методы (новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, введение в абсцесс через наружную пункцию различных дезинфицирующих растворов, вакцинотерапия, рентгенотерапия).
Все эти способы были временно оставлены после появления сульфаниламидов, а затем антибиотиков. Однако сульфаниламиды и антибиотики не дали ожидаемого эффекта, что объясняется определенной изоляцией пораженного очага капсулой или измененной тканью легких, вследствие чего поступление сульфаниламидов и антибиотиков в воспалительный очаг оказывается невозможным. Врачу чрезвычайно важно рано распознать развивающееся абсцедирование для энергичного лечения антибиотиками. Лучший эффект дает комбинированное применение 2-3 антибиотиков и сульфаниламида, что значительно расширяет их спектр действия.
Введение антибиотиков непосредственно в абсцесс небезопасно в виду возможности эмболии, да и технически трудно точно определить локализацию процесса.
Ободрящие результаты получены клиникой, руководимой В. Н. Виноградовым, при применении бронхоскопии с непосредственным введением антибиотиков в дыхательные пути. Однако в педиатрии этот метод пока еще применяется мало. Более обосновано применение аэрозоля пенициллина и стрептомицина. Лечение должно проводиться длительно, под постоянным рентгенологическим контролем.
Чрезвычайно важно поднять общую сопротивляемость больного созданием соответствующего режима, применением витаминов, в частности витамина А, а при анемиях повторными переливаниями крови. По некоторым наблюдениям, рентгенотерапия в период падения температуры дает хороший результат. В остром периоде благоприятные результаты получены от лечения новарсенолом (4-6 внутривенных вливаний новарсенола с промежутком в 4-5 дней, доза от 0,05 до 0,15 мл в зависимости от возраста). Новарсенол подавляет гнилостный процесс, очевидно, в связи с его специфическим действием на анаэробы. Применяется и внутримышечное введение миарсенола в дозах, зависящих от возраста (в 6 лет, например, 0,03 г). Из симптоматических средств рекомендуются ингаляции со скипидаром или эвкалиптом для дезодорации выдыхаемого воздуха.
В каждом случае легочного абсцесса больного следует направить на консультацию к опытному хирургу для решения вопроса об оперативном вмешательстве (удаление части легкого).
К тяжелым исходам легочных нагноительных процессов относится, во-первых, пиопневмоторакс и, во-вторых, гнойный плеврит.
Хронические абсцессы могут возникать из острых и длиться годами: особенно часто это приходится наблюдать при наличии инородного тела и при бронхоэктазах. Дифференциальная диагностика не всегда проста.
Довольно характерным является выделение гнойной мокроты «полным ртом», чередующееся с более скудным откашливанием слизисто-гнойной и чисто гнойной мокроты отдельными плевками - «монетами»; характерен и гнилостный запах изо рта, особенно по утрам. Хроническое абсцедирование легкого обычно ведет к развитию бронхоэктазий, но вместе с тем и бронхоэктатическая болезнь в далеко зашедших стадиях всегда сопровождается образованием абсцессов. Дифференциальной диагностике помогает контрастное исследование с йодолиполом. Единственным радикальным лечением при хронических абсцессах является хирургическое вмешательство - лобэктомия и другие операции.
Читать далее - Лечение пневмонии у детей
В связи с применением антибиотиков и сульфаниламидов, а также комплексным лечением пневмоний, нагноительные процессы при пневмониях в настоящее время встречаются несравненно реже, преимущественно при септических пневмониях в раннем детском возрасте.
Острые легочные нагноения принято разделять на синпневмонические, т. е. возникающие вместе с развитием пневмонии, и метапневмонические, осложняющие неразрешившуюся пневмонию. Нагноительный процесс в легких вообще характеризуется скоплением в ткани гнойного экссудата, но он далеко не всегда ведет к образованию абсцесса, так как может ограничиться только распространением по лимфатическим сосудам легкого, т. е. гнойным лимфангиитом. Обычно, до образования абсцесса в легком возникает стадия гнойной инфильтрации.
Легочные абсцессы у детей отличаются рядом особенностей по сравнению с таковыми у взрослых. В дошкольном и школьном возрасте они возникают более бурно и носят характер крупных абсцессов, чаще это единичные абсцессы, иногда 2-3 очага. В раннем детстве абсцедирование легкого чаще проходит по типу множественных мелких нагноений, часто не сливающихся в абсцесс и определяемых лишь на секции. Наряду с этим встречаются и более затяжные формы - абсцедирующие неразрешившиеся пневмонии. У детей очень редко приходится наблюдать развитие нагноительного процесса в легких как исход неразрешившейся крупозной пневмонии вследствие распада инфильтрата. Чаще нагноение в легких, как и у взрослых, осложняет бронхопневмонию, особенно коревую, реже коклюшную. В отличие от взрослых нагноительные процессы в легких у детей после пневмонии редко протекают в форме гнилостного распада, чаще у них возникают отграниченные гнойные полости, одиночные или множественные, однокамерные и многокамерные.
Помимо послепневмонических (бронхопневномические абсцессы), немаловажное значение имеют абсцессы легких и другой этиологии, в первую очередь аспирационные, т. е. связанные с присутствием в дыхательных путях инородного тела (косточки, подсолнухи и т.д.) и бронхэктатические.
Этиологическим микробным фактором возникновения нагноительных процессов в легких может быть любая флора. При исследовании гноя через бронхоскоп большинство авторов выделяли смешанную флору - чаще всего стрептококк, затем пневмококки стафилококк. Имеются данные о ведущей роли в образовании абсцессов стафилококков, устойчивых к антибиотикам. Для возникновения нагноительных процессов в легких необходимо в первую очередь изменение самой ткани, которое приводит к задержке инфицированного секрета. Это часто имеет место при потере бронхами эластичности или при их катаральном воспалении.
Патогенез нагноительных процессов сложен: легочные абсцессы могут возникать лимфогенный, гематогенным и бронхогенным путем. Легочные абсцессы возникающие при бронхопневмониях, образуются в результате закупорки мелких бронхов инфицированной слизью с образованием ателектаза легочной ткани. Такие ателектазы могут быть множественного характера, и на их почве возникают мелкие абсцессы, приводящие к распадению окружающей ткани и сливающиеся в более крупные очаги нагноения. В редких случаях попадание анаэробной инфекции ведет к гангренозному распаду легочной ткани. Обычно мелкие абсцессы не диагностируются, а гнойное содержимое их удаляется с кашлем, на что указывает наличие гноя в мокроте.
Абсцедирующий процесс в легких иногда может развиться и при межуточной (интерстициальнои) пневмонии, чаще вирусного происхождения. Можно допустить, с одной стороны, общее анергизирующее действие гриппозного вируса на организм, а с другой, - и местное действие вируса на эпителий дыхательных путей.
Гематогенное и лимфогенное возникновение гнойных очагов в легких, очевидно, встречается реже. Так, по данным М. А. Скворцова, при сепсисе новорожденных в легких обычно возникает типичная интерстициальная (межуточная) пневмония без исхода в нагноение, несмотря на наличие гнойных флебитов пупка. Но при наличии септикопиемии, гнойных менингитов или мастоидитов может начаться настоящий абсцедирующий процесс в легком. Гнойный лимфангиит легкого также может быть источником образования абсцессов.
Патологоанатомические изменения при нагноительных процессах в легких в основном имеют две формы - абсцесс и локализованную гангрену. Абсцесс развивается из пневмонического фокуса, в центре которого образуется некроз и гнойный распад ткани, а по периферии возникает воспалительная реакция с последующим образованием соединительнотканной капсулы. Чаще абсцесс имеет шаровидную форму разной величины с более или менее четкими границами, тогда как при гангренозном очаге края расплывчаты.
Клиническое течение легочных абсцессов. По клиническому течению можно в основном различать две основные формы: а) гиперергическую, возникающую бурно в ранней стадии пневмонии; она обычно имеет мелкоабсцедирующий характер; б) гипергическую, развивающуюся на почве уже значительно измененной ткани легкого (воспалительный инфильтрат, ателектаз) в ослабленном организме.
Небольшие рассеянные абсцессы, осложняющие острое течение пневмонии, не дают определенных клинических данных перкуссии и аускультации, так как обычно имеются рассеянные влажные хрипы в значительном количестве. Резкое ухудшение в состоянии больного - сероватая бледность, цианоз, иногда желтоватая окраска, подъем температуры и, главное, повышение лейкоцитоза со сдвигом влево и значительным увеличением палочко-ядерных нейтрофилов - может направить диагноз в сторону абсцедирующего процесса. При образовании более значительного абсцесса клинические признаки зависят от стадии процесса. Различают: а) фазу гнойной инфильтрации, характеризующуюся высокой, часто интермиттирующей лихорадкой, общим тяжелым состоянием, высоким лейкоцитозом, ускоренной РОЭ. При этом перкуссия, аускультация и даже рентгеноскопия определяют очаговую пневмонию, но со слишком массивной инфильтрацией; б) фазу вскрытия абсцесса с его опорожнением через бронх с выделением большого количества гнойной мокроты или путем вскрытия в полость плевры (при поверхностном расположении очага) с образованием эмпиемы или пиопневмоторакса. После вскрытия абсцесса в бронх наблюдается укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания при одновременном наличии мелкопузырчатых хрипов. В ближайшие дни при условии достаточного выделения мокроты появляются характерные признаки наличия полости: амфорическое дыхание, звонкие хрипы металлического оттенка. Все эти симптомы хорошо выражены при поверхностном расположении абсцесса и стушевываются при его локализации в глубине, особенно у маленького ребенка с поверхностным дыханием и отсутствием произвольного кашля. В мокроте отмечается обилие лейкоцитов, иногда имеются эластические волокна, капли жира. При значительном количестве мокроты она принимает характерный двухслойный вид: нижний слои, гомогенный, более густой, верхний - слизисто-пенистый, с неприятным запахом. Появление непереносимого гнилостного запаха указывает на распад ткани и присоединение анаэробной флоры. Температура несколько снижается, но затем лихорадка вновь принимает затяжной интермиттирующий характер. Наряду с этим довольно быстро развивается анемия, увеличиваются печень и селезенка, в моче периодически появляется белок. Довольно своеобразным является и характер кашля по утрам - «полным ртом» (при наклонении туловища вниз). Наступает прогрессирующее истощение больного, развиваются эндогенные гиповитаминозы А, комплекса В, С.
Очень ценные результаты дает рентгеноскопия, а тем более рентгенография. Абсцесс локализуется в различных полях легких, чаще в правом легком. Просвечивание и снимки рекомендуется в сомнительных случаях делать в различных проекциях, мягкими и жесткими лучами. При наличии абсцесса на экране или снимке хорошо контурируется среди инфильтрированной части легкого затемнение округлой формы с просвечивающим участком, с горизонтальным уровнем жидкости. При перемене положения больного жидкий гной в полости плевры меняет свой уровень. При прорыве абсцесса в бронх имеется лишь сплошная инфильтрация, поэтому диагностика затруднена. Но и в случае определения абсцесса с полостью установить глубину его расположения можно только при помощи томограммы, т. е. послойных снимков легких. Определение точного расположения абсцесса необходимо для оперативного вмешательства.
Томофлюорография и томография как метод очень ценной дополнительной диагностики постепенно все шире входят в клинику. Этим методом в ряде случаев выявляются полости, не определяемые обычными методами исследования, особенно если эти полости расположены в прикорневой области, где они маскируются увеличенными бронхиальными лимфатическими узлами, фиброзными тяжами, или прикрыты тенью плеврального экссудата и плевральными наслоениями. Помимо того, метод томофлюорографии и томографии позволяет определять не только локализацию очага в толще легкого, но и положение бронха, дренирующего полость. Это обстоятельство крайне важно, так как благоприятный исход при легочном абсцессе зависит от полноты опорожнения содержимого полости: наилучшие условия дренажа создаются при положении дренирующего бронха у основания абсцесса, наихудшие - у вершины. Поэтому абсцессы верхних долей более благоприятны для опорожнения экссудата. Так называемые краевые абсцессы чаще всего дают пиопневмоторакс. Наряду с этим при бронхопневмониях нередко встречается и перибронхитическое абсцедирование в форме «цепочки» мелких абсцессов, дающих повторное частичное опорожнение с выделением гноя в мокроте.
После опорожнения абсцесса путем прорыва в бронх полость или постоянно гранулируется или остается в виде воздушной кисты с эпителизированными стенками. В таких случаях ее диагностика устанавливается исключительно рентгенологическим методом. В особо тяжелых случаях вблизи полости может произойти изъязвление сосудов, приводящее к тяжелому легочному кровотечению.
Б. Э. Линберг различает следующую локализацию легочных абсцессов: а) центральную, вблизи корня легких, б) срединную, в толще доли, в) периферическую, в пристеночной части легкого, прилежащей к плевре. Наименее доступны для диагностики безусловно центральные абсцессы; именно при них всегда имеется опасность прорыва гноя в средостение или перикард.
Эмболические абсцессы легких у детей встречаются редко и обычно ведут к гангренозному расплавлению тканей, но они чаще устанавливаются только на секции. Наиболее частой причиной образования гангрены легких у детей считается аспирация инородного тела. В стенках бронха при этом вначале образуется деструктивный распад, а затем происходит инфицирование его анаэробной флорой и воспаление переходит на окружающую ткань с ее распадом. Иногда участок этот имеет отграничивающую капсулу в виде толстой инфильтрированной стенки, но могут иметь место и вторичные мелкие абсцессы, возникающие при распространении инфекции по лимфатическим путям или по бронхам. Б. Э. Линберг предлагает выделять неосложненные легочные абсцессы с опорожнением их через бронх и осложненные с образованием вторичных абсцессов, эмпиемы, гнойного перикардита, кровотечения.
Предлагается много классификаций легочных абсцессов. Для педиатрии наиболее подходящей нужно считать классификацию, предложенную Б. Э. Линбергом и основывающуюся как на анатомических изменениях, так8 и на клиническом течении заболевания: 1) ранние стадии абсцедирования в виде пневмонического фокуса, 2) гнойные абсцессы с развитием капсулы, 3) гнилостные абсцессы с распадом тканей, 4) локализованная гангрена, 5) бронхоэктатические абсцессы.
Исход и лечение легочных абсцессов. По наблюдениям ряда авторов, неосложненные абсцессы с прорывом в бронх заканчиваются выздоровлением. Гораздо труднее исход осложненных легочных абсцессов, несмотря на большие успехи современной терапии и хирургии. Предлагавшееся раннее введение в вену 33% раствора спирта давало лишь временный положительный результат, равно как и другие методы (новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, введение в абсцесс через наружную пункцию различных дезинфицирующих растворов, вакцинотерапия, рентгенотерапия).
Все эти способы были временно оставлены после появления сульфаниламидов, а затем антибиотиков. Однако сульфаниламиды и антибиотики не дали ожидаемого эффекта, что объясняется определенной изоляцией пораженного очага капсулой или измененной тканью легких, вследствие чего поступление сульфаниламидов и антибиотиков в воспалительный очаг оказывается невозможным. Врачу чрезвычайно важно рано распознать развивающееся абсцедирование для энергичного лечения антибиотиками. Лучший эффект дает комбинированное применение 2-3 антибиотиков и сульфаниламида, что значительно расширяет их спектр действия.
Введение антибиотиков непосредственно в абсцесс небезопасно в виду возможности эмболии, да и технически трудно точно определить локализацию процесса.
Ободрящие результаты получены клиникой, руководимой В. Н. Виноградовым, при применении бронхоскопии с непосредственным введением антибиотиков в дыхательные пути. Однако в педиатрии этот метод пока еще применяется мало. Более обосновано применение аэрозоля пенициллина и стрептомицина. Лечение должно проводиться длительно, под постоянным рентгенологическим контролем.
Чрезвычайно важно поднять общую сопротивляемость больного созданием соответствующего режима, применением витаминов, в частности витамина А, а при анемиях повторными переливаниями крови. По некоторым наблюдениям, рентгенотерапия в период падения температуры дает хороший результат. В остром периоде благоприятные результаты получены от лечения новарсенолом (4-6 внутривенных вливаний новарсенола с промежутком в 4-5 дней, доза от 0,05 до 0,15 мл в зависимости от возраста). Новарсенол подавляет гнилостный процесс, очевидно, в связи с его специфическим действием на анаэробы. Применяется и внутримышечное введение миарсенола в дозах, зависящих от возраста (в 6 лет, например, 0,03 г). Из симптоматических средств рекомендуются ингаляции со скипидаром или эвкалиптом для дезодорации выдыхаемого воздуха.
В каждом случае легочного абсцесса больного следует направить на консультацию к опытному хирургу для решения вопроса об оперативном вмешательстве (удаление части легкого).
К тяжелым исходам легочных нагноительных процессов относится, во-первых, пиопневмоторакс и, во-вторых, гнойный плеврит.
Хронические абсцессы могут возникать из острых и длиться годами: особенно часто это приходится наблюдать при наличии инородного тела и при бронхоэктазах. Дифференциальная диагностика не всегда проста.
Довольно характерным является выделение гнойной мокроты «полным ртом», чередующееся с более скудным откашливанием слизисто-гнойной и чисто гнойной мокроты отдельными плевками - «монетами»; характерен и гнилостный запах изо рта, особенно по утрам. Хроническое абсцедирование легкого обычно ведет к развитию бронхоэктазий, но вместе с тем и бронхоэктатическая болезнь в далеко зашедших стадиях всегда сопровождается образованием абсцессов. Дифференциальной диагностике помогает контрастное исследование с йодолиполом. Единственным радикальным лечением при хронических абсцессах является хирургическое вмешательство - лобэктомия и другие операции.
Читать далее - Лечение пневмонии у детей