Деонтологические аспекты воспитательной работы с больными детьми

Совместно со всем медицинским коллективом детской больницы педагог-воспитатель призван выполнять задачу по созданию и поддержанию у больных детей положительного эмоционального состояния. Дети в силу особенностей нервно-психической организации не умеют еще управлять своим настроением, подавлять свои отрицательные эмоции, связанные с болезнью и госпитализацией.

Для успешной работы с больными детьми педагог-воспитатель, кроме специальных педагогических знаний, должен иметь некоторый запас сведений, относящихся к медицине. К сожалению, в настоящее время нет курсов специализации для педагогов по вопросам работы с соматически больными детьми. Этот пробел педагоги, посвятившие себя работе с больным ребенком, должны восполнять сами с помощью и под руководством заведующих отделениями, врачей. Без постоянного контакта педагога-воспитателя с врачами можно не только не помочь, но навредить ребенку, перегрузив его играми, сопровождающимися физическим и психическим напряжением.

Большое значение в успешной работе педагога-воспитателя имеют его личностные качества: уравновешенность психики, чуткость, доброжелательность, любовь к детям, умение вступить с ними в контакт. Больные дети, как уже упоминалось, имеют некоторые особенности: они психически более ранимы, боязливы, нередко раздражительны, капризны, склонны к неадекватным реакциям на окружающее. И медицинский персонал, и воспитатели должны проявлять большую выдержку, такт, терпеливость, а при нужде - мягкую настойчивость и разумную требовательность.

Воспитательная работа с больными детьми, находящимися в стационаре,- обязанность всего коллектива отделения. Педагог-воспитатель не только активный участник, но и помощник врачей в организации правильного больничного режима, нужных и полезных детям занятий и игр.

Весьма полезны специальные занятия педагога с медицинским персоналом, пополняющие их знания в области детской психологии и педагогики.

Желательно участие педагога не только в ежедневных утренних пятиминутках, но и во врачебных конференциях и обходах, на которых обсуждаются и разбираются вопросы тактики ведения больных. Участие педагога в таких обходах-конференциях, с одной стороны, обогатит его сведениями из медицины, а с другой, принесет пользу и врачам, которые ознакомятся с наблюдениями педагога, с его замечаниями об особенностях характера реакций и поведения больных. Педагог-воспитатель, работающий с больным ребенком, должен быть хорошо знаком с принципами и правилами медицинской деонтологии.

Особенно большую роль играет воспитательно-педагогическая работа в быстрейшей адаптации больного ребенка к новым для него больничным условиям.

Н. Н. Бурмистровой в результате обследования 80 детей раннего и дошкольного возраста в периоде их приспособления к. больничному отделению, были выявлены изменения отрицательного характера как в психической, так и физической сферах. Преобладали отрицательные эмоциональные реакции и тем более длительные, чем меньше возраст больных. У детей-дошкольников снижалась умственная работоспособность. Параллельно этому отмечались и сдвиги в физическом состоянии детей: понижение веса, нарушение дневного сна, иногда спонтанное повышение температуры. После проведения комплекса мероприятий по совершенствованию воспитательной работы, улучшению общей обстановки в отделении, организации правильного в педагогическом отношении приема больных эти отрицательные проявления адаптации у вновь госпитализируемых детей значительно сгладились.

Решающее значение при этом в обращении с ребенком имеет ласка, обеспечение игрушками, умелая помощь в налаживании контакта с соседями по палате. Вновь поступившие дети обычно очень привязываются к человеку, тепло и ласково встретившему его в отделении, дружески побеседовавшему с ним и объяснившему, что мама его навестит, а здесь он будет играть, гулять в больничном саду, что дети тут хорошие, а все взрослые - добрые люди. Обычно после такой встречи ребенок-дошкольник на следующий день особенно льнет к этой «хорошей тете», старается сдружиться с ней. Если эта «тетя» в дальнейшем проявит к нему равнодушие и пройдет мимо, когда он с приветливо-робкой улыбкой всем своим существом тянется к знакомому и доброму человеку, она допустит грубую ошибку.

Оформление приемного покоя, палаты должно быть приближено к обстановке детского учреждения для здоровых детей. Игрушки, интересные эстампы, столы и стулья маленьких размеров, а в палате кукольный уголок - вот то, что поможет ребенку приспособиться к новым для него условиям жизни в больнице и будет способствовать появлению положительных эмоциональных реакций.

Участвуя в организации жизни детей в отделении и создании в нем благоприятного психологического климата, следя за соблюдением возрастных режимов, педагог тем самым помогает поддерживать состояние оптимальной возбудимости нервной системы детей, что так важно при любом заболевании.

Большие трудности представляет воспитательная работа с детьми разных возрастных групп, находящихся в одной палате, потому что характер, длительность и интенсивность занятий должны соответствовать возрасту ребенка.

У детей раннего возраста в силу незрелости их нервной системы отмечается значительная неустойчивость ее возбудимомости и, как следствие этого, частое возникновение парадоксальных и ультрапарадоксальных фаз. Первая характеризуется тем, что слабые раздражители вызывают более выраженные условно рефлекторные ответы, нежели действие более сильных раздражителей: ребенок реагирует лишь на тихий голос, тогда как громкий окрик совсем его затормаживает, не вызывает желательной реакции.

Ультрапарадоксальная фаза характеризуется изменением сигнального значения раздражителя: положительные условные раздражители вызывают тормозные ответы, а тормозные - положительные реакции. Такие состояния могут часто встречаться у больных детей раннего возраста, при действии сверхсильных раздражителей, превышающих предел выносливости нервных клеток, или длительном действии одного и того же раздражителя. Это характерно для больничных условий, если в палате бывает слишком шумно из-за плача детей, если там не организован их досуг и они предоставлены самим себе.

Так, например, ребенок, который обычно при получении новой игрушки очень радуется, теперь лишь слабо улыбнется или совсем отвернется от нее, а иногда и заплачет при этом. Можно наблюдать как проснувшийся ребенок в ответ на ласковое предложение сестры вставать или заняться игрушкой, которую ему дают в постель, начинает плакать, отворачиваться, «капризничает». Это не прихоть избалованного ребенка; не нужно сердиться на «неблагодарного», который, вместо того, чтобы, обрадоваться, выказывает недовольство. Такое поведение вызвано временным нарушением возбудимости нервной системы в результате заболевания.

Плач, частая смена настроения наблюдаются и у здоровых детей раннего возраста, однако большей частью они возникают в результате каких-то ошибок в организации их жизни, или вследствие неправильного подхода к ним, недоучету их личностных особенностей.

Ребенок раннего возраста, даже при заболевании, не может длительно находиться в неподвижном состоянии. Одной из причин возбужденного (а иногда угнетенного) состояния является отсутствие условий для активной деятельности, посильной для данного ребенка, в частности, отсутствие движений. Можно отметить следующую двустороннюю зависимость: эмоционально положительное состояние - неактивная деятельность; активная деятельность - положительный эмоциональный тонус.

Для создания ребенку раннего возраста (особенно с конца первого и первой половины второго года жизни) хорошего настроения необходимы разнообразные впечатления и, в первую очередь, частое общение со взрослыми (врачом, педагогом, медицинской сестрой, санитаркой).

Игрушки в период раннего детства сами по себе еще не могут обеспечить постоянной и разнообразной деятельности детей. Детей этого возраста необходимо учить играть, постоянно стимулировать их игру, наталкивать ребенка на все более новое и интересное использование игрушки. В противном случае некоторые дети не используют ее по назначению: стучат ею, бросают на пол, ломают. Это только утомляет ребенка и не приносит никакой пользы; окружающих же раздражает шум, «плохое поведение», бесконечные требования поднять брошенную игрушку и т. д.

При назначении режима больному ребенку, конечно, нужно учитывать его состояние. Отмечено, что больной, ослабленный ребенок нередко нуждается в режиме, который по возрасту был ему показан раньше. Так, больному двухлетнего возраста зачастую бывает необходим режим ребенка полутора лет, т. е. двухразовый дневной сон и укорочение периода бодрствования.

В больнице дети раннего возраста часто страдают от отсутствия систематического достаточного отдыха (сна), в результате чего у них не происходит полного восстановления работоспособности. Маленькие дети, если они находятся на режиме детей старшего возраста с одноразовым дневным сном, недосыпают: часы сна у них сокращены и бодрствование проходит в возбужденном или, наоборот, слишком заторможенном состоянии, что одинаково плохо отражается на их здоровье.

Общеизвестно вредное действие на больных шума, который создают не только, сами дети (зачастую их бодрствование организовано плохо), но и медицинский персонал (громкие разговоры, излишняя суета, скрип плохих мармитов и расшатанных стульев, телефонные звонки и переговоры). Исследования А. В. Сидоровой показали, что уровень шума в, комнате значительно снижается при правильно организованной игре.

Необходимо обеспечить достаточную освещенность мест, где дети играют, рассматривают книжки, рисуют. Установлено, что различные цвета по-разному влияют на нервную систему: красный цвет раздражает и утомляет, зеленый - успокаивает. Даже температурные ощущения могут колебаться в зависимости от цветового оформления стен и окружающей мебели. В настоящее время в некоторых школах парты окрашиваются в зеленый цвет, а не в черный, как это было ранее. В палатах, где находятся больные дети, ярко раскрашенные стены утомляют и раздражают их.

Ребенок дошкольного возраста уже овладел речью, у него усовершенствовались мелкие приспособительные движения рук, он хорошо ориентируется в пространстве вокруг себя, у него быстро начинает развиваться интеллект. Нервная система ребенка дошкольного возраста находится в состоянии энергичного беспрерывного роста. Действия дошкольников приобретают более осмысленный характер, чем у преддошкольников. В дошкольном возрасте возрастает роль больших полушарий в регуляции подкорковых центров, что обусловливает более организованное поведение ребенка, а его эмоции делает более сложными и разнообразными.

В связи с этим ребенок-дошкольник легче приспосабливается к новым для него условиям, его легче, чем ребенка в возрасте 1,5-2 лет отвлечь и занять игрой.

Игра занимает важнейшее место в жизни дошкольника; постепенно она усложняется, становится более осмысленной. Дети-дошкольники уже умеют играть коллективно. Эту особенность нельзя не учитывать в больнице. В игру можно включать почти все. Даже неприятным процедурам можно придать характер своеобразной игры и тем самым сиять и психическое напряжение у ребенка и смягчить остроту болевых ощущений.

В дошкольном возрасте ярче вырисовываются особенности психической организации ребенка, типологические особенности его высшей нервной деятельности. В связи с этим усложняются и подходы к нему окружающих его людей.

Академик А. В. Запорожец говорит по этому поводу: «...строгое замечание, сделанное резким тоном, дисциплинирует поведение детей с сильным типом нервной системы, и может затормозить представителей слабого типа, детей робких, легко смущающихся, вызвать дезорганизацию их деятельности, заглушить их инициативу»... «Детей с холерическим темпераментом приходится удерживать от бурных реакций, приучать их подчиняться известным правилам, малышей меланхолического темперамента необходимо поощрять к активности, развивать уверенность в своих силах, постепенно приучать их преодолевать свою робость и нерешительность».

При общении с больным ребенком не следует повышать голос, так как сверхсильные раздражители в виде окриков не только не нормализуют его поведения, но могут вызвать вспышку возбуждения. Вид людей, окружающих ребенка и непосредственно входящих в общение с ним, доброжелательное, ласковое выражение их лиц, деловитое отношение к своему труду, спокойная уверенность их движений и жестов, ясность речи оказывают благоприятное влияние на эмоциональную сферу ребенка, легко внушаемого и заражающегося чужими эмоциями и охотно подражающего окружающим.

Дети дошкольного возраста очень любят рисовать. С. А.Болдырева пишет, что занятия рисованием по заданию отвлекают детей от болезненных переживаний и даже оказывают терапевтическое действие. В больнице следует весьма широко использовать склонность детей дошкольного возраста к рисованию. Этот вид занятий доступен и детям, находящимся на постельном режиме.

При организации игр больных детей дошкольного возраста следует помнить, что утомление наступает у них раньше, чем пресыщение данным видом деятельности, поэтому не нужно спешить заменять ребенку игрушку, если он с ней просто сидит и не играет. Отдохнув, он вновь заинтересуется ею. Если же игрушку отобрать и заменить другой, ребенок может расплакаться, так как она ему еще интересна, не надоела, но он не может этого объяснить взрослым.

Большое значение имеет продуманный подбор игрушек и умение их правильно использовать. Нужно не просто давать их ребенку, а всегда учитывать при этом его характер и состояние. Например, чересчур подвижному пациенту лучше дать игрушку, которая успокаивает, с которой можно посидеть, сосредоточиться (для 5-8-летних - лото, домино, бирюльки, для более старших - настольные игры - головоломки, шашки, шахматы и т. д.). Малоподвижным детям лучше давать, учитывая возраст и состояние, машины, бильбоке и другие подобные предметы.

Значительно меняется психический облик ребенка, когда он достигает младшего школьного возраста. В отличие от дошкольника, школьник черпает свои знания, в первую очередь, из словесных объяснений учителя, окружающих, путем чтения учебников и книг. Происходит дальнейшее развитие воли. Сложнее и разнообразнее становятся эмоциональные переживания.

Больные в подростковом возрасте требуют особенно внимательного, чуткого и бережного к себе отношения. У них часто можно наблюдать негативизм. Таким детям нельзя предъявлять требования, в категоричной форме. Обоснованные замечания, сделанные тихо, спокойно, в форме убеждения и просьбы могут оказать большее действие, чем раздраженный тон и публичное порицание. Нередко подростки излишне много знают о своем заболевании, склонны к аггравации. Необходимо не оставлять такому ребенку времени на бесконтрольное «шатание» по отделению и праздные мысли. Умело подобранная библиотека - верный помощник педагога. Она поможет и занять досуг подростка, и отвлечь его от мыслей о доме, болезни.

Организуя жизнь больных детей школьного возраста, педагог-воспитатель должен широко использовать весь арсенал клубной работы, приспосабливания ее к возможностям детей в зависимости от их заболевания (подготовка и выпуск стенной газеты, устройство выставок детских рисунков и т. д.). В настоящее время большую положительную роль стали играть учителя, которых РОНО направляет в больницы для прохождения с длительно болеющими детьми школьной программы. Это чрезвычайно полезно для поддержания у больных хорошего настроения и уверенности, что они не отстанут от школы; возвратившись в класс после длительного отсутствия, ученик с меньшими для себя потерями в знаниях включается в школьную жизнь.

В результате знакомства с литературой и собственных многолетних наблюдений мы имеем возможность заключить, что болезненное состояние по-разному отражается на психике ребенка, в зависимости от тяжести и фазы болезни. Кроме того, на течение заболевания оказывают определенное влияние особенности высшей нервной деятельности ребенка.

Так, исследованиями, проведенными нами в скарлатинном отделении, было установлено, что дети с резким возбуждением (они составляли первую группу), которое выражается в плаче, отказе от игрушек, нежелании контактировать, плохом сне, трудно привыкают к больнице и заболевание у них зачастую сопровождается осложнениями. Дети длительное время плохо спят, едят, теряют в весе. Они очень трудны в педагогическом отношении. Дети, у которых в первые дни пребывания в больнице возбуждение удавалось снять, болели менее тяжело, у них отмечалось меньше осложнений.

Ко второй группе мы отнесли детей с явлениями стертой формы реактивной депрессии, проявляющейся в адинамии, отсутствии видимой реакции на госпитализацию и окружающую обстановку, осмотр врача, анорексии. В педагогическом отношении они менее «трудны», по сравнению с представителями предыдущей группы, их легче вывести из состояния апатии.
 
Третья труппа больных - спокойные уравновешенные дети. На госпитализацию реакция бурная, но быстро проходящая. Еще всхлипывая, они уже берут игрушку, вскоре вполне успокаиваются и легко осваивают режим. Заболевания у таких детей, большей частью протекают без осложнений.

Качественно различные изменения психического склада больных, их эмоционального тонуса описаны при многих заболеваниях детей: при туберкулезе, ревматизме, гемолитической анемии, лейкозе, некоторых хирургических болезнях.

Если учесть также громадное разнообразие индивидуальных особенностей психического склада детей, то становится очевидным, что каждый больной ребенок нуждается в особом индивидуальном подходе. Иногда найти ключ к ребенку трудно, оказывается необходимым наблюдение за ним в течение нескольких дней, дополнительные беседы с его соседями по палате, с родителями, хорошо знающими характерологические черты своего сына или дочери.

Подчас личностные особенности ребенка улавливают интуитивно. Иногда любящие детей опытная сестра или няня лучше, чем молодой педагог, умудренный теоретическими знаниями детской психологии, находят нужный и наиболее подходящий тон и манеру разговора с «трудным» ребенком и умело приобщают его к жизни отделения.

Большой интерес представляет изучение рисунков больных детей. С. А. Болдырева указывает, что в изобразительном творчестве ребенка отражается его внутренний мир, настроение, переживания, фантазии, влечения. Для ребенка рисунок является формой выражения мыслей, эмоциональных переживаний. По выражению Claperede, рисунок ребенка - это его душа, выложенная на бумаге.

Психиатры давно и относительно широко применяют анализ рисунков больных при изучении и распознавании различных психозов. Этот метод использовался рядом Авторов и при некоторых соматических заболеваниях.

Мы в течение многих лет собирали и изучали рисунки детей с различными заболеваниями и убедились, что изобразительное творчество больных детей является тонким индикатором их самочувствия, настроения, эмоциональной настроенности. Особенно интересны результаты изучения рисунков в динамике болезни. Оказалось, что изменения в манере рисунка, его тематике нередко предшествуют изменению соматического состояния больного, развитию осложнений. Рисунки иногда отражают состояние эмоционального стресса, возникающего у ребенка, если он боится какой-то тягостной медицинской манипуляции. Приведем лишь два примера.

Володя Е., 5 лет, подвергался бронхоскопии. У него были собраны рисунки до манипуляции и после нее (начиная с того момента, когда ему разрешили сидеть) и в течение последующих двух суток. До бронхоскопии он изобразил дом с флагом, самолет в небе, мальчика, поливающего деревья и цветы, словом все то, что обычно бывает на рисунках 5-6-летних детей. В день манипуляции он совсем отказался от рисования. На следующий день самочувствие его было хорошим, он ходил по палате, играл с другими детьми и производил впечатление вполне здорового ребенка. Он охотно согласился рисовать. Характер его рисунка на этот раз был необычным, он имел те особенности изобразительного творчества, которые отмечаются психиатрами при шизофрении (многократное изображение одного и того же предмета, стереотипность). На большом листе бумаги он несколькими рядами нарисовал 20 совершенно одинаковых по виду страшных кошек, затем, перевернув лист, мальчик и на обратной его стороне нарисовал около десятка таких же кошек. При рисовании был использован один простой карандаш. К концу дня мальчик вернулся к своим обычным рисункам.

Миша М., 12 лет, был помещен в хирургическую клинику для производства, спленэктомии. С момента поступления в отделение все время находился в состоянии напряженного ожидания операции; хотя он очень боялся ее, но бравировал, демонстрируя свое «равнодушное» отношение к ней. Почти не читал, мало общался с детьми. Мальчик хорошо рисует. Единственное чем охотно занимался - это оформлял стенную газету. Накануне операции сделал рисунок, имевший мистически-устрашающий характер и, очевидно, отражавший тревожное состояние больного, угнетенность его психики и переживаемый им страх ожидания. Он изобразил черта, который варит детей в котле; рядом валяются их кости. Впоследствии педагог узнала у матери, что подобных рисунков у Миши ранее никогда не видели.

Очевидно, психическое состояние мальчика находилось на грани срыва. Педагог поставила об этом в известность лечащего врача, который назначил больному лекарственное лечение и постаралась максимально отвлечь его от мыслей о предстоящей операции, загрузив работой по отделению. Вначале неохотно, а потом увлекшись он наводил «порядок» в библиотеке. Врач изменил время проведения операции, взяв этого мальчика первым в операционную.

Педагог-воспитатель может играть существенную профилактическую роль в подготовке больного ребенка к операции или различным тягостным диагностическим или лечебным процедурам. Отвлечение ребенка от мыслей об ожидающих их болезненных манипуляциях достигается активным включением его в различную деятельность - от чтения интересных книг до помощи в уходе за другими детьми, особенно легко перенесшими операцию или какую-либо процедуру. Эти дети могут своими «геройскими» рассказами подбодрить упавшего духом больного.

Если педагог-воспитатель, удачно проведя психоподготовку больного перед операцией или тягостной и устрашающей его диагностической или лечебной процедурой, помогает уравновешиванию его психики, снятию страха ожидания, то он выполняет одну из важных задач медицинской деонтологии.

Педагогу-воспитателю необходимо поддерживать контакт с родителями больных детей. Это нужно, во-первых, для получения дополнительных сведений о детях, которые вызывают какие-либо сомнения особенностями своего поведения и воспитательная работа с которыми встречается с необычными трудностями; во-вторых, при подобных встречах с родственниками - педагог осведомляет их о жизни детей в отделении, их настроении, приспособлении к больничным условиям. В отношении некоторых детей при их выписке из больницы необходимо дать матери соответствующие советы по вопросам дальнейшего их воспитания в условиях семьи.

В своих беседах с родителями педагог не должен сообщать сведений медицинского характера - это дело лечащих врачей. Ему, как и всему медицинскому персоналу, следует соблюдать врачебную тайну, например, по вопросу о причинах наследственных заболеваний их детей.
 
Полезно проводить совместно с врачами отделения родительские собрания, на которых сообщаются различные сведения о больных, и даются необходимые советы, в частности, о порядке посещения больных, о недопустимости сообщения им сведений, которые могут отрицательно отразиться на их настроении, и вообще о том, как поддерживать у больных детей бодрый дух и веру в выздоровление.