Значение кривошеи в ранней диагностике акушерских параличей

Изучение этого вопроса мы считаем очень важным как в плане уточнения диагностики акушерских параличей руки, так и в плане решения вопросов патогенеза и акушерских параличей, и самой кривошеи. Дело в том, что у детей с натально обусловленными параличами руки очень часто обнаруживается кривошея, несмотря на то, что легкие случаи кривошеи очень часто недооцениваются и просматриваются. Сочетание этих двух, на первый взгляд, совершенно разных заболеваний не может быть признано случайным, хотя параличи руки у детей единодушно связываются с родовым травматизмом, а кривошея не менее единодушно называется врожденной. Специальных неврологических работ, посвященных изучению кривошеи у детей, мы в литературе не встретили. При анализе имеющихся публикаций поражают указания на частоту возникновения кривошеи после тяжелых и осложненных родов, после родов в тазовом предлежании, т. е. при всех тех условиях, при которых возникают и акушерские параличи руки. Так, Д. И. Райхштейн указывает, что вопреки общепринятым данным о частоте кривошеи, равной 0,3%, автор встретился с этим симптомокомплексом в 4% случаев, причем более половины всех детей рождены с акушерскими пособиями. Поневоле вспоминается вывод из аргументированной патоморфологической работы С. С. Вайля: «Многие так называемые унаследованные и врожденные заболевания нервной системы связаны на самом деле с родовыми повреждениями мозга». Л. Т. Журба, например, у 44 из 185 детей с акушерскими параличами обнаружила явную кривошею, которую объясняет кровоизлияниями в грудино-ключично-сосковую мышцу, а не врожденными изменениями.

Существуют различные классификации кривошеи, но С. Т. Зацепин прямо утверждает, что этиология и патогенез врожденной мышечной кривошеи «точно не известны». Вопреки сложившимся теперь представлениям, Штромайер еще в 1838 году предполагал, что так называемая врожденная мышечная кривошея возникает в результате разрыва грудино-ключично-сосковой мышцы во время родов с последующим образованием рубца. Позднее возникали предположения об ишемии этой мышцы при определенных условиях в родах. Интересно, что в конце прошлого века возникала мысль о возможной нейрогенной природе врожденной мышечной кривошеи (Голдинг-Бирд), но большинство авторов склонилось к объяснению этого вида кривошеи врожденной деформацией, пороком развития грудино-ключично-сосковой мышцы. В то же время автор монографии о врожденной кривошее С. Т. Зацепин отметил щипцовые роды и роды в тазовом предлежании у 61% детей с кривошеей и потому пришел к выводу: «Такой большой процент родов в тазовом предлежании или трудных родов не характерен для других деформаций, и потому естественно предполагать связь между деформацией, положением плода и характером родов».

Наши данные полностью подтверждают это предположение. Кривошея у детей с акушерскими параличами встречается часто: мы наблюдали ее у 46 из 128 детей. При этом в 26 наблюдениях до поступления в клинику достаточно очевидная кривошея не была распознана. Даже там, где родители отмечали несколько неправильное положение головки, этому находилось какое-то далекое от истины объяснение. Чаще всего, по нашим наблюдениям, кривошея связывалась с тем, что «ребенка неправильно укладывали все время на один бок», «туго пеленали» и т. д. Все это надолго откладывало своевременное обращение к врачу.

Проведенные нами клинико-рентгенологические и клинико-электромиографические сопоставления показывают, что чем грубее у детей с акушерскими параличами кривошея, тем чаще встречаются рентгенологические признаки родовой травмы шейных позвонков, тем чаще выявляются высоковольтные потенциалы фасцикуляций на ЭМГ, тем отчетливее видны признаки нарушений гемодинамики в позвоночных артериях на реоэнцефалограммах. Если позволительно сопоставить полученные данные с наблюдениями над взрослыми людьми, страдающими заболеваниями шейного отдела позвоночника (особенно с вовлечением позвоночных артерий), то обращает внимание частота кривошеи у этих больных. Кривошея в подобных случаях, естественно, не связывается с конгенитальными особенностями, а рассматривается как компенсаторная установка позвоночника, при которой болевой синдром наименее выражен и гемодинамика в позвоночных артериях обеспечивается наилучшим образом. По мере наступления улучшения кривошея обычно проходит.

Вот почему мы склонны, не исключая существования и врожденной кривошеи, рассматривать кривошею у детей с явными акушерскими параличами руки как один из симптомов, указывающих на тяжесть родовой травмы, на заинтересованность в патологическом процессе шейных позвонков и проходящих здесь же позвоночных артерий, как лишний факт, делающий предположение о спинальном патогенезе части акушерских параличей руки у детей более обоснованным. Это подтверждается и тем, что после проведения курса лечения у этих детей, направленного на шейный отдел позвоночника, на улучшение кровообращения в позвоночных артериях, в 9 из 26 наших наблюдений считавшаяся «конгенитальной» кривошея исчезла или стала значительно менее выраженной. В то же время О. И. Кондратенко, проанализировавшая течение акушерских параличей после редрессации кривошеи, обнаруженной у тех же больных, выявила во многих случаях нарастание паралича в руке и даже присоединение спастичности в ноге. Хотя автор и находит этому совершенно своеобразное объяснение, но с позиций врожденной кривошеи факт этот не может быть объяснен, а с точки зрения смещения при редрессации уже травмированных шейных позвонков (отсюда и акушерский паралич!) и нарастания ишемии в позвоночных артериях логично объясняются и нарастание, пареза в руке, и появление спастичности в ноге (распространение ишемии на боковые столбы спинного мозга).

При этом мы не исключаем самой по себе возможности врожденной кривошеи. Врожденный дефект может быть в любом органе и в любой ткани, и потому принципиально нет никаких оснований отвергать врожденную кривошею - остеогенную, множенную или дерматогенную. Но только встречается она несравненно реже, чем натально обусловленная, нейрогенная, наблюдаемая у больных с акушерскими параличами.

Приобретенная кривошея, будучи натально обусловленной, может быть, конечно, объяснена и геморрагиями в области шеи, возникшими в процессе родоразрешения там, где эти геморрагии очевидны. Обычно такие геморрагии возникают при тех же условиях, при каких возникают акушерские параличи: в случае тяги за головку при фиксированном плечевом поясе и при тяге за туловище при фиксированной головке. Но в этих условиях появление геморрагии на шее (в том числе и в грудино-ключично-сосковой мышце) является наименьшей бедой, потому что, как правило, у этих детей обнаруживаются в более глубоких тканях шеи, в шейных позвонках, в спинном мозгу и особенно в стенке позвоночных артерий значительно более опасные изменения. Это подтвердили и наши совместные с Е. Ю. Демидовым патоморфологические исследования. Следовательно, и у таких больных кривошея может быть не только следствием внешне видимого на шее кровоизлияния, но и опять-таки следствием компенсаторной установки, обеспечивающей наиболее физиологическое в этих условиях положение головы, шеи и плечевого пояса.

Вот почему в каждом случае даже легкого акушерского паралича руки мы особенно тщательно осматриваем ребенка на наличие кривошеи. И, наоборот, если выражена кривошея, то ребенка особенно внимательно следует обследовать неврологически (нет ли пареза руки на той же стороне) и дополнить неврологические исследования рентгенографией шейного отдела позвоночника, электромиографией и реоэнцефалографией. Все сказанное позволяет нам считать кривошею у детей с акушерскими параличами руки важным симптомом, к тому же указывающим и на локализацию поражения.

Для иллюстрации сказанного поучительно следующее наше наблюдение.
Больная Е., 3 мес. Жалобы матери, что у девочки плохо двигается левая нога, а движения в левой руке «какие-то неловкие», Иногда поперхивание при еде.

Больна с рождения. Вначале заметили, что левую ручку девочка держит ближе к туловищу, а несколько позднее мать обратила внимание на неполноценную функцию левой ноги.

Родилась от IV беременности, II родов, доношенной, весом 3100 г, в тазовом предлежании. Оживляли. Уже в роддоме была замечена большая ограниченная гематома в области шеи.

При осмотре отмечается короткая с обилием поперечных складок шея. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Выраженная кривошея - головку держит наклоненной вправо. На левой руке больше поперечных складок (симптом «перетяжек»), симптом «кукольной ручки» слева, пронаторная контрактура Фолькмана слева, симптом щелканья слева. Ноги находятся в позе «лягушки», особенно слева. Тонус в конечностях равномерно снижен, особенно в левой руке и в левой ноге. Проприоцептивные рефлексы равномерно оживлены.

Диагностирован акушерский паралич в левой руке и периферический парез в левой ноге. Поставлен диагноз натального поражения спинного мозга на двух уровнях - в шейном и поясничном утолщении.
 
Необходимо кратко остановиться и на сколиозах у детей с акушерскими параличами, поскольку они нередко обнаруживаются при этом заболевании и являются одним из указаний на патологию позвоночника. Появление сколиоза при акушерских параличах не вызывает особого удивления: во-первых, при одностороннем параличе сколиоз может быть следствием выраженной асимметрии стояния плечевого пояса, во-вторых, если согласиться с фактом натальных травм позвоночника у детей с акушерскими параличами, то сколиоз является одним из закономерных проявлений этой патологии. Мы обнаружили сколиоз в верхнем грудном отделе позвоночника у 14 детей с акушерскими параличами. Е. Ю. Демидов при нашем участии вскрыл подряд без выбора 124 трупа плодов и новорожденных и даже только внешний осмотр позвоночника обнаружил перелом шейных позвонков в 2 случаях и грубые геморрагии в мягкие ткани, окружающие позвоночник - в 22 случаях. Все трупы были направлены на вскрытие с диагнозами «асфиксия» или «родовая травма». Понятно, что для возникновения небольших клинических проявлений натальной травмы позвоночника достаточно и значительно менее грубых повреждений его в родах. Таким образом, и кривошея, и сколиоз верхнего грудного отдела позвоночника имеют несомненное значение в оценке клинической картины при акушерских параличах у детей. Тем удивительнее, что только Л. М. Смирная и М. М. Пайс оценили диагностическую ценность сколиоза у таких больных и наблюдали его в довольно большом проценте случаев - у 17 из 76 детей.

Читать далее Акушерский паралич, течение и лечение паралича у детей