Менингококцемия, симптомы и лечение

Менингококцемия всегда сопровождается поражением сердечно-сосудистой системы и нередко является причиной летального исхода.

Значительные ее изменения наблюдаются при тяжелых и крайне тяжелых (галопирующих) формах менингококцемии, особенно в случае развития синдрома острой недостаточности надпочечников. Поэтому у детей с менингококцемией необходимо тщательно следить за состоянием сердечнососудистой системы и своевременно проводить рациональную терапию.

Механизм поражения сердечно-сосудистой системы у больных с менингококцемией сводится к следующему. При гибели менингококков в кровяном русле накапливается большое количество бактериальных токсинов, вызывающих сенсибилизацию организма и поражение сосудов (васкулит). Глубокое поражение последних, в первую очередь мелких артерий и артериол (набухание эндотелия, разрыхление, гомогенизация и утолщение подэндотелиального слоя с фибриноидной дегенерацией), приводит к сужению их просвета, замедлению кровотока. Нарушаются свертывающая и противосвертывающая системы крови в сторону гиперкоагуляции. Развивается синдром диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, что способствует возникновению тромбоваскулитов в мелких и среднего диаметра сосудах с их закупоркой. В итоге развиваются инфарктоподобный некроз тканей и геморрагический синдром. Нарушаются сосудистая гемодинамика, ионограмма и кислотно-основное состояние крови. При острой недостаточности надпочечников к указанным расстройствам присоединяется дефицит гормонов (глико- и минераллокортикоидов) и адреналовых веществ, что приводит к расширению сосудов. Развивается паралитический коллапс с явлениями гиповолемии. Наступает резкое расстройство микроциркуляции, что при прогрессировании процесса может привести к смерти ребенка.

При тяжелых формах менингококцемии иногда поражается перикард (гнойный перикардит), реже - эндокард (септический эндокардит) и миокард с развитием в нем лейкоцитарной инфильтрации. Значительные изменения претерпевают сосуды: повышается их проницаемость, нарушается микроциркуляция, появляются кровоизлияния, глубокие изменения метаболических процессов в сердечной мышце, что приводит к снижению ее сократительной способности.

Симптомы менингококцемии. При нетяжелых формах менингококцемии выявляют типичные геморрагически-некротические элементы сыпи в виде вишнево-красных отростчатых, неправильной формы элементов, появляющихся на фоне небольшого повышения температуры тела и мало выраженной интоксикации (бледность кожи). Выявляют умеренную тахикардию, короткий систолический шум в сердце. Артериальное давление чаще в норме, реже - слегка повышено.

При тяжелой форме менингококцемии элементов сыпи очень много, они полиморфны (различны по размерам и по форме), некоторые из них 5-8 см в диаметре, причудливой формы и с отростками. Наблюдаются резко выраженная интоксикация, тахикардия. Тоны сердца ослаблены, выслушивается систолический шум над верхушкой. Артериальное давление вначале повышено, затем может незначительно снижаться. Отмечаются выраженные изменения на ЭКГ (уплощение зубцов).

Особенно выражены изменения сердечнососудистой системы при злокачественной форме менингококцемии с недостаточностью надпочечников. Температура тела после начального повышения до высоких цифр (39 °С) может снизиться даже до нормы (иногда - ниже нормы). Больной жалуется на выраженную слабость, утомляемость. Появляется резкая интоксикация. На бледном фоне кожи видны типичные полиморфные элементы, в том числе и крупных размеров. Может развиться некроз дистальных участков тела (пальцев, пятки, ушной раковины и др.). Затем на коже появляются мраморный рисунок и фиолетово-багровые гипостатические пятна (напоминающие трупные) в результате нарушения микроциркуляции. Пульс едва прощупывается или исчезает. Артериальное давление снижается иногда до нуля. Границы сердца чаще мало смещены, тоны ослаблены, выслушивается систолический шум по левому краю грудины. Выявляется резкая тахикардия, иногда с аритмией. При капилляроскопическом обследовании всех детей с менингококцемией мы обнаружили независимо от формы заболевания выраженные изменения капиллярного кровотока: стаз, прерывистый ток, удлиненные и извитые капилляры, мутный фон, отек гребешка ногтевого ложа. На ЭКГ у больных с явными признаками кардита наблюдаются удлинение электрической систолы, депрессия сегмента S-Т, снижение вольтажа, двухфазность, иногда инверсия зубца Т, зазубренность зубцов R и S, реже - аритмия. При сопровождении менингококцемии эндокардитом отмечаются большая лабильность пульса, часто высокая температура тела, систолический шум над аортой.

У детей с поражением перикарда состояние очень тяжелое. Границы сердца смещены в результате скопления гноя в перикарде, тоны ослаблены, границы абсолютной и относительной тупости совпадают. На рентгенограмме тень сердца расширена, особенно в нижних отделах. На ЭКГ регистрируется снижение вольтажа зубцов, иногда смещение сегмента 5-Т под изолинию. В тяжелых случаях развивается синдром острой сердечной недостаточности (акроцианоз, увеличение печени, отеки на нижних конечностях и др.). Диагностика заболевания облегчается при наличии симптомов менингоэнцефалита. Для уточнения диагноза показана люмбальная пункция.

Лечение. Помимо лечения основного заболевания (антибиотики, гликокортикостероидные гормоны внутривенно в высокой дозе - до 5-10 мг/кг преднизолона в сутки), проводят активную дезинтоксикационную терапию, устраняют нарушения микроциркуляции (реополиглюкин, гемодез, плазма внутривенно). Если артериальное давление не повышается после струйного внутривенного введения 30- 50% суточной дозы преднизолона и вливания жидкости, назначают вазоконстрикторы (эфедрина гидрохлорид 0,5-1 мл 1-2 раза в сутки), витамины, противогистаминные препараты, проводят коррекцию ионограммы, кислотно-основного состояния крови и коагулограммы. У большинства детей после проведения указанной терапии улучшается состояние, исчезают признаки поражения сердечно-сосудистой системы. Если после повышения артериального давления остаются тахикардия, аритмия, ослабление тонов сердца, применяют строфантин К внутривенно (0,05% раствор по 0,15-0,35 мл) в течение 3-5 дней, кислоту аденозинтрифосфорную по 0,5-1 мл внутримышечно, витамины, включая кальция пангамат (50-10 мг/сут), панангин, калия оротат в возрастной дозе. Больной соблюдает строгий постельный, а затем полупостельный режим. У большинства детей, перенесших менингококцемию, изменений органов кровообращения не наблюдается.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Дмитрий Кривчени