Деонтологические аспекты лечения детей с затяжными и хроническими болезнями

Соблюдение правил медицинской деонтологии имеет особое значение и некоторое своеобразие в отношении детей, нуждающихся по роду болезни в продолжительном и непрерывном лечении - при затяжных и хронических заболеваниях, а также при остаточных явлениях перенесенных ранее болезней.

Разбираемая проблема многогранна в связи с разнообразием возрастных контингентов и, следовательно, с различными возрастными особенностями больных детей, а также и с тем большим разнообразием многочисленных заболеваний с затяжным и хроническим течением, имеющих к тому же индивидуальные черты у отдельных больных.

Освещая вопросы медицинской деонтологии, связанные с лечением этих больных на различных этапах, мы в качестве основных «моделей» выбрали ревматизм, коллагенозы и воспалительные заболевания суставов. На конкретных примерах из области такой патологии представляется возможность обсудить своеобразие деонтологических требований медицинского обслуживания детей с различными затяжными, хроническими болезнями, протекающими то со сменой периодов обострений и ремиссий, то с неуклонным прогрессированием, нередко приводящим к тяжелой инвалидности.

Разная локализация патологического процесса, неодинаковая глубина и тяжесть органических и функциональных нарушений обусловливают и различную степень физического страдания и вторичных расстройств психического порядка при той или иной болезни. Например, больные остеохондропатией бедренной кости (болезнь Пертеса) в связи с необходимостью длительной иммобилизации в условиях стационара в отрыве от близких и товарищей страдают скорее психически, чем физически. Несравненно тяжелее степень физического страдания и переживаний у больных прогрессирующим ревматоидным артритом. Это связано с ощущением постоянной боли в суставах, развивающимся нарушением их функции, лишающей некоторых детей способности к самообслуживанию, с поражением внутренних органов и необходимостью продолжительного и не всегда успешного лечения.

Нетрудно представить себе также разницу в состоянии и самочувствии больного с очаговой и системной склеродермией, при хронической недостаточности почек или печени в начальной и конечной их стадиях. Значительно отличаются по своему психическому и соматическому состоянию больные во внеприступном периоде ревматизма без признаков декомпенсации сердечной деятельности от больных во время многократно повторяющихся атак ревмокардита, протекающих с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, или в момент приступа бронхиальной астмы и вне ее, в дебюте сахарного диабета или при его тяжелом течении и т. д.

С другой стороны, восприятие ребенком болезни индивидуально, оно может быть различным у детей одного возраста при одинаковом заболевании с однотипным течением. Например, в практике - постоянно приходится наблюдать разную реакцию на боль. Один ребенок при выраженном воспалительном процессе в глотке, в суставе, в коже и т. п. почти не жалуется на боль, у другого легкая ангина сопровождается сильной болью при глотании, а едва заметное опухание сустава вызывает резкое ограничение его функции с развитием болевой контрактуры. Известна неодинаковая переносимость инъекций и прочих болезненных манипуляций. Это связано с типологическими особенностями и индивидуальной чувствительностью к боли.

Состояние длительной интоксикации при хроническом воспалении, повторные обострения, изнуряющие больного, неизбежно сказываются, как упоминалось, на состоянии его психики. Ее изменения у хроников особенно глубоки; помимо влияния патологического процесса, это объясняется и рядом других моментов. В частности, имеет значение сам по себе факт продолжительности болезни и ее прогрессирования. По мере развития заболевания и взросления ребенка у него формируется сознание неизлечимости, суживаются перспективы выздоровления. Если малыш еще не может оценить ни своего состояния, ни физических возможностей, и различного рода ограничения (невозможность передвигаться, играть с другими детьми и т. п.) лишь раздражают его, то в более старшем возрасте одновременно с критическим отношением к своему положению приходит и углубляется с годами неверие в окончательное исцеление.

При наличии того или иного физического недостатка к этому присоединяется и чувство неполноценности. Дети, особенно школьного возраста, стыдятся своих увечий, уродующих родимых пятен и шрамов, ожирения, заикания, энкопреза и т. п. Нередко по этой причине они сторонятся сверстников, становятся замкнутыми, угрюмыми, раздражительными, а порою и озлобленными. Всякий намек на их порок переносится крайне болезненно.

Вспоминается такой случай. Мальчик, 10 лет, перенесший в раннем детстве полиомиелит, который изуродовал его ногу, должен был поступить в инфекционное отделение по поводу острой дизентерии. Ребенок горячо протестовал, не хотел идти в больницу. Направлявший врач, оценив ситуацию, пообещал положить мальчика в отдельную палату и сразу же получил его согласие на госпитализацию. Молодой врач правильно понял больного, стыдящегося своего увечья и необходимости снимать протез при посторонних. Как выяснилось, мальчик уже как-то лежал в больнице и перенес немало огорчений, будучи объектом любопытства детей и жалости со стороны персонала.

Б. Спок в книге, написанной для родителей, на основе своего многолетнего опыта и большой наблюдательности дает ряд советов, полезных и для медиков. К ребенку, страдающему каким-либо дефектом (независимо от его характера), он советует относиться естественно, не привлекая внимания к его недостатку. «Он будет счастливее, если его не жалеют».

Чувство неполноценности становится острее в подростковом возрасте (12-13 лет), когда начинает развиваться самосознание, способность к оценке личных качеств при недостаточно критическом отношении к некоторым своим поступкам. Этим, очевидно, можно объяснить нежелание некоторых подростков признать свою ущербленность, стремление не отстать от товарищей, браваду, игнорирование советов и предостережений врачей и старших. Много раз приходилось наблюдать обострение хронического процесса при воспалении почек, суставов, системных заболеваниях соединительной ткани и др., как следствие злоупотребления купанием, загоранием, при физической перегрузке и непоказанных занятиях спортом. У больных с пороком сердца нередко при этих нарушениях режима возникает декомпенсация.

Дополнительной нагрузкой на психику больного-хроника является необходимость систематического, а порою и непрерывного лечения, продолжающегося иногда с раннего детства и всю последующую жизнь. Длительная и повторная терапия, сопряженная к тому же нередко с болезненными тягостными манипуляциями - тяжелое испытание для больного, испытание терпеливости, послушания, воли, стремления к излечению. Радость от наступившего, казалось бы, улучшения, сменяется отчаянием от необходимости (при новом обострении) начинать все снова.

Ощущение безысходности особенно остро у больных, госпитализируемых повторно и на длительное время. Оторванные от дома, семьи, друзей дети (каждый по-своему и в соответствии с возрастом) переживают эту разлуку.

У некоторых появляется равнодушие к собственной судьбе, а у иных - желание противодействовать лечению, раз оно все равно не помогает. В подобной ситуации дети стараются избежать той или иной лечебной процедуры, явно или тайно выражают протест против назначенных им лекарств - отказываются их принимать или потихоньку от персонала выбрасывают. Элементы конспирации при этом иной раз просто поразительны.

Один такой мальчик, 12 лет, ослепший и крайне инвалидизированный в связи с ревматоидным артритом, отменил себе преднизолон, разуверившись в эффекте после его приема в течение многих лет. «Злополучные» таблетки, получаемые от медицинской сестры, передавались товарищам по палате и оказывались в урне, где их обнаружила уборщица. Это позволило выявить «злоумышленника» и предупредить развитие у него гипокортицизма. Подобные случаи чаще, естественно, встречаются в практике терапевтов, но они не представляют редкости и у детей при недостаточном внимании персонала к выполнению медикаментозных назначений.

Значительно осложняют терапию развивающиеся со временем у некоторых пациентов негативизм и недоверие к медицинскому персоналу, причина которых не только в недостаточном успехе лечения, но во многих других, иногда внешне мало примечательных «мелочах». Это особенно относится к подросткам с «характером», у которых легко приобрести авторитет, но так же легко его потерять, потому что, как указывают В. А. Крутецкий и Н. С. Лукин, такие дети часто не умеют оценить личность в целом, в совокупности всех ее свойств, а оценивают людей по их отдельным действиям и поступкам (или, в лучшем случае, по их отдельным качествам) и переносят эту оценку на личность в целом. Именно этим, по мнению указанных авторов, а также недооценкой мотивов того или иного поступка можно объяснить авторитет, которым пользуются иногда среди подростков отрицательные личности и не пользуется уважением достойный его человек. Очевидно, в общении с подростком следует учитывать эти возрастные особенности.

Не меньше испытаний веры в успех лечения, настойчивости и упорства в преодолении болезни приходится на долю родителей хронически больного ребенка. Отношение их к болезни сына или дочери не всегда одинаково. Можно отметить две крайности. Одни матери и отцы вскоре устают от бесконечных хождений по поликлиникам и больницам, от постоянных жалоб своих детей, от утомительных забот о них и пускают дело «на самотек». Если к тому же по месту их жительства еще недостаточно хорошо поставлена диспансеризация хронических больных, ребенок может даже остаться без лечения.

Другие матери и отцы, наоборот, все свои мысли и усилия сосредотачивают на своем больном сыне или дочери; они готовы сделать все и даже больше того, что предписывает врач. Они настаивают на особом внимании к своему ребенку, требуют от врача все новых объяснений, смены лечения и других проявлений забот о больном. Дома у них создаются целые аптеки различных лекарств, прописанных врачами, приобретенных по совету «знающих людей», гомеопатические и знахарские средства и т. п. Они читают научно-популярную литературу и при этом неправильно ее истолковывают, пишут письма в различные научные институты. Они мечутся в поисках помощи ребенку, но все их чрезвычайное усердие идет не на его пользу, так как прочных связей с одним врачом обычно не достигается; нередко они являются причиной неоправданных конфликтных ситуаций. Это ложится дополнительным бременем на легко ранимую психику больного, да и сами такие родители нуждаются во вмешательстве врача, в психотерапии.

Между двумя этими крайностями проявления родительской заботы о своих больных детях имеется, конечно, много промежуточных вариантов.

Для врачей (и всего медицинского персонала) длительное лечение детей с затяжными и хроническими заболеваниями также является испытанием врачебного долга, повседневным экзаменом на настойчивость и упорство в осуществлении плана терапии, на выдержку и терпение, т. е. на твердость их деонтологических позиций. Их долг - не только самим проявлять стойкость, но также поддерживать уверенность у больных и их родственников в необходимости и в успехе лечения, невзирая на его временные неудачи. При этом требуется, как указывал И. А. Кассирский, «огромная культура контакта с пациентом» и его родственниками, у которых «нельзя отнимать последнюю надежду», щадя их психику, сохраняя спокойствие и ровность в обращении, рассеивая неоправданные страхи или, наоборот, беспечность и недооценку состояния ребенка. Тяжка доля таких медицинский работников! Легко понять поэтому, что врачи, добившись упорным длительным трудом значительного успеха в лечении больных с тяжелым хроническим процессом, испытывают удовлетворение и даже гордость.

Но бывает и так: врач устает и не считает себя в силах преодолеть все трудности, «опускает руки», теряет интерес к больному. Он склонен выписать его недолеченным, перевести его в другую больницу или же направить преждевременно для «долечивания» в санаторий. Такое проявление малодушия или, лучше сказать, равнодушия к больному недостойно врача и любого медицинского работника. Только душевной очерствелостью, стремлением избавиться от тяжелых больных и их страданий можно объяснить поведение некоторых «сердобольных» нянечек и даже сестер, которые советуют родителям: «Возьмите ребенка домой, его все равно не вылечат».

Таким образом, перед медиками при лечении больного-хроника встает ряд дополнительных задач профессионального и этического плана, не возникающих либо имеющих меньшее значение у постели острого больного. Для их успешного решения особо важно познание личности больного, его психологической индивидуальности, а в традиционном «треугольнике»: врач - пациент - родители быть всегда сильнее остальных.

Хронический больной нуждается, как правило, в этапной терапии. В течение своего длительного лечения он переходит из одного медицинского учреждения в другое: из поликлиники в стационар, из стационара в, санаторий, причем этот цикл часто повторяется. Нередко такой больной повторно поступает в стационар (санаторий), где он лежал ранее и провел немало времени. Если у него сохранились хорошие воспоминания о врачах и сестрах, лечивших его, о благоприятных условиях, в которых он тогда находился, психическая травма, связанная с повторной госпитализацией, значительно смягчается. Больной ребенок видит знакомую обстановку, знакомые (а не чужие) лица. А среди персонала находятся люди тоже не забывшие его, помнящие его имя, особенности характера, привычки и т. д. Если же память об этой больнице связана с неприятными воспоминаниями, С недобрым чувством к врачу или сестрам, больной испытывает особенно тяжелые переживания при необходимости повторного поступления туда.

Прием ребенка в больницу (санаторий) должен, по возможности, осуществлять врач, который его лечил ранее и будет лечить в дальнейшем, и лишь в вечернее и ночное время - дежурный. Это правило, как мы считаем, обязательно для специализированных отделении с плановой госпитализацией и для санаториев.

Преимущества встречи лечащего врача с больным и его родственниками уже на пороге больницы очевидны. Врач с первого же дня знаком со всеми необходимыми данными анамнеза, он уже имеет представление о характерологических особенностях личности больного и его близких и быстро устанавливает с ними контакт. Родители, в свою очередь, передают ребенка в знакомые руки.

Недопустимо длительное ожидание первой встречи родителей иногородних больных с лечащим врачом. При всех условиях эта встреча должна состояться или в день поступления больного или же на следующий день. В противном случае, если родители сразу же уезжают, врач лишается возможности собрать полноценный анамнез, что осложняет обследование и лечение ребенка. Иногда родители, бесплодно «обивающие порог» больницы в течение ряда дней и не устроенные в чужом городе с жильем, восстанавливаются и против больницы, и против лечащего врача, не нашедшего времени выслушать их в день, «не положенный» по расписанию для свидания. Это, конечно, не способствует необходимому взаимопониманию.

Порядок встречи нового пациента в отделении, где он должен лежать, даже в неплохо работающих больницах и некоторых учреждениях санаторного типа иногда заставляет, к сожалению, желать много лучшего.

В трудный период адаптации к незнакомой обстановке в условиях больницы или санатория, когда так сильна тоска по дому и маме, долг старших помочь ребенку побыстрее и как можно менее болезненно освоиться в новой среде. Кто как не врач обязан побеседовать с «новичком», сразу же по поступлении разъяснить ему правила поведения, возможные ограничения в двигательном и пищевом режиме и т. п. К сожалению, многие, особенно начинающие врачи, забывают об этом своем долге и ограничиваются при приеме больного лишь заполнением медицинской документации и необходимыми врачебными манипуляциями.

Высокий гуманизм и индивидуальный подход к лечению - лучшие и давние традиции отечественной медицины. Оценить больного, особенно хронического, как личность, вникнуть в характер жалоб, понять желания, планы, надежды - это важные условия успеха лечения. Основу любой лечебной деятельности, как справедливо замечает И. Харди, составляет контакт между врачом и больным. И в осуществлении этого контакта главная роль принадлежит врачу, авторитет которого определяется многими моментами: общей культурой, манерой поведения и обращения с окружающими, добрым настроением, приветливостью, умением проявить участие к больному. Способность сопереживания вместе с больным, ответственность за любое свое действие и слово характеризуют настоящего врача.

Говорят, что слово врача лечит, но если оно неправдиво или сказано не к месту, то может и ранить. У постели больного ребенка эта возможность недооценивается много чаще (в расчете на возраст). Ошибочность этого очевидна, ибо возможность недопонимания и неправильной интерпретации требует при разговорах в. присутствии больного ребенка особой осторожности. Вспоминается такой случай: во время обхода профессора были сделаны некоторые замечания - по состоянию больной, 8 лет. Неожиданно девочка расплакалась, так как поняла выражение «печень и селезенка не прощупываются» в том смысле, что этих органов у нее нет и значит все плохо.

Только невниманием к подобным и другим «мелочам» можно объяснить излишне полную информированность некоторых пациентов детских стационаров (и санаториев) для хроников о течении их болезни, проводимом лечении и даже о показателях лабораторных анализов. Подобная осведомленность, не всегда оправданная у взрослых, у детей, даже старшего возраста, при неблагоприятной динамике, по меньшей мере, нежелательна.

Ятрогения легко развивается именно при хронических заболеваниях и особенно часто у мнительных детей. Дети старшего возраста обмениваются своим «опытом» и «знаниями», накопленными за время многолетнего лечения, постоянно прислушиваются к разговорам окружающих и пользуются всеми другими возможными средствами получения информации, которую обычно превратно истолковывают, что способствует усилению их страхов и переживаний в связи с болезнью.

Обсуждая вопросы деонтологии в педиатрии, нельзя не упомянуть и о профессиональном долге среднего и младшего медицинского персонала. Постоянная забота врача о больном, внимание к выполнению назначений, к уходу и т. п. стимулируют и весь медицинский персонал в целом. Слаженная работа всех звеньев значительно облегчает труд каждого из них; атмосфера взаимного уважения в среде персонала, тактичное отношение друг к другу в немалой степени способствуют улучшению эффективности лечения.

О роли медицинских сестер и нянь написано немало, и в повторении известных вещей нужды нет. Следует подчеркнуть, что, помимо профессионального мастерства, при уходе за хронически больными детьми особое значение приобретает душевная щедрость, отзывчивость и доброта. Ребенок, надолго лишенный в больнице родительской ласки, ищет участия в ухаживающем за ним персонале и, найдя его, платит любовью и привязанностью. Расставание с любимой медицинской сестрой, нянечкой, реже с врачом, выливается для иного малыша в маленькую драму.

Дети более старшего возраста и подростки, у которых формируются нравственные убеждения, подбирают для подражания образцы (идеалы) люди. Иногда в качестве такого идеала они выбирают для себя врача или медицинскую сестру, с которыми общались в течение долгих месяцев лечения. Следуя их примеру, больные тоже хотят посвятить себя медицине. Медик, зародивший у своего пациента такое стремление, такую мечту, не может не испытывать глубокого удовлетворения.

В работе с хрониками важно, как нигде, ровное обращение персонала со всеми больными. Дети правильно оценивают и понимают повышенное внимание взрослых к тяжелому больному, однако относятся негативно к естественным проявлениям симпатии персонала к тому же ребенку, но уже выведенному из тяжелого состояния. Появляется чувство ревности. Недопустимы бытующие еще в некоторых учреждениях воздействия на детей громким окриком, а также и излишнее «заласкивание» отдельных больных, которое может обернуться «другой стороной медали». Т. Шибутани пишет, что избалованные дети злоупотребляют вниманием родителей. Они предъявляют им неразумные требования и испытывают удовольствие, наблюдая затруднения и растерянность их обожателей. Такая же реакция у избалованного ребенка может выявиться и в отношении сверхуслужливой медицинской сестры, исполняющей все капризы своего «любимца».

В этом отношении поучителен следующий пример. В один из московских стационаров поступила девочка, 12 лет, с хроническим гепатитом. Она оказалась замкнутой, нелюдимой, сторонилась персонала и детей, почти ни с кем не разговаривала. Это приписывали плохому знанию языка, тоске по дому и родным, поскольку больную никто, не навещал. И персонал, и дети старались вовлечь больную в круг интересов отделения, всячески ее одаривали, проявляли максимум внимания. В конечном итоге, весьма самолюбивая и властная, как оказалось, девочка, превратилась в тирана отделения. Она требовала все новых знаков внимания, а если они ей не оказывались, реагировала злобными выпадами или истерическими выходками. Подобное поведение больной, как надо полагать, явилось следствием неправильного подхода к ней всего коллектива отделения, поскольку не были своевременно поняты и учтены индивидуальные особенности ее характера, требовавшие иной тактики. В этом, как следует еще раз подчеркнуть, главная и направляющая роль принадлежит лечащему врачу, а также, конечно, и педагогу-воспитателю (если он имеется в отделении).
 
Длительное пребывание в больнице (санатории) предъявляет ряд дополнительных требований к адаптационным возможностям ребенка, к его способности контакта с соседями по палате (отделению). Поэтому комплектование палат в отделении для хроников имеет еще большее значение, чем в обычных детских больницах с частой сменой больных. Палата для такого ребенка становится вторым домом, в котором должны быть добрые соседи, товарищи и друзья. Возможность контакта облегчается в условиях однородного состава больных по заболеванию, полу и возрасту: детей сближает общность возрастных интересов, сам характер заболевания и связанные с ним ограничения, а также и необходимость выполнять одни и те же режимные моменты и лечебные процедуры.

Такое идеальное комплектование палат не всегда, к сожалению, возможно, хотя к нему и следует стремиться. Размещение среди школьников ребенка 3-4 лет нарушает режим и вносит элементы нервозности на первых порах, так как малыш к больничной обстановке еще не привык, очень хочет домой, всего боится, просыпается ночью, плачет и т. п. Со временем, быстрее в палате девочек, среди которых чаще встречаются больные «материнского типа», ребенок находит опеку, внимание и в конечном итоге хорошо адаптируется, становясь нередко всеобщим любимцем. Если этого не происходит, целесообразно принять другие меры, привлечь к уходу за малышом мать или обеспечить временно индивидуальный пост.

В создании нормального психологического климата в палате имеют, конечно, значение и индивидуальные свойства характера больных и тяжесть их состояния. Учитывая свойственную детям способность к сопереживанию страданий, особо тяжелых больных не следует помещать в общей палате до улучшения их состояния. Вопрос индивидуальной совместимости в связи с характерологическими особенностями - значительно более сложен. В палатах детей, как и взрослых, могут возникать взаимные симпатии и антипатии между отдельными детьми или группами (формирование так называемых «клик»). «Клики» чаще, по нашим наблюдениям, создаются в палатах девочек; среди мальчиков преобладает стремление к «лидерству». Если лидерство идет по правильному руслу - товарищеская взаимопомощь, защита слабых, сотрудничество с персоналом и т. п.- это благоприятно действует на психическое состояние больных в палате. Наоборот, появление «лидера» из числа озорных, недисциплинированных и невропатичных детей неизбежно ухудшает дружественную атмосферу палаты или даже всего отделения: возникают конфликты между детьми и с персоналом, злобные выходки, шалости и т. п. Перемены поведения порою бывают - разительными: спокойная (до появления такого «лидера») палата начинает буквально бурлить, одно неприятное событие следует за другим.

Задача медицинского и педагогического персонала отделения не допускать формирования в среде детей антагонистических группировок, нивелировать неправильные действия «лидеров», привлекать детей к организации жизни в больнице (санатории) с использованием для этой цели элементов игры.

Требует изучения и обсуждения вопрос о целесообразности назначения старосты в палате или в отделении. Это своего рода «лидер», но выдвигаемый с участием старших - «сверху». Как показал наш опыт работы с детьми-хрониками в кардиологической и артрологической клиниках, назначение старост на длительный срок не всегда себя оправдывает. На одних, особо ответственных детей, это ложится непосильным грузом, другие, не видя признания и подчинения, наводят порядки в палате с помощью физического воздействия. По-видимому, лучше выделять дежурных на каждый день из числа нетяжелых ходячих больных.

Указанная и другие формы детского самоуправления в различных больницах (санаториях) имеют, конечно, свои особенности в зависимости от профиля учреждения, состава больных, традиций и пр.

Перегруппировка больных, изредка проводимая как мера восстановления нормальной жизни отделения, требует умелого подхода со стороны старших, бережного отношения к сформировавшимся уже связям, товариществу и дружбе детей. Мы знаем немало примеров, когда такая дружба, зародившаяся в стенах больницы, сохранялась годами. Помимо повторных контактов в больнице, в санатории, она поддерживается перепиской между детьми и их родителями. Нередко лечащий врач получает информацию о «затерявшихся» больных от других пациентов и их близких.

Недавно в поликлинику Института педиатрии АМН пришли двое юношей, один из них - москвич, другой живет в г. Волжске. Несколько лет назад они длительно лежали вместе в кардиологической клинике Института педиатрии АМН, затем встретились в санатории и с тех пор постоянно дружат. На этот раз они повстречались в Москве во время зимних каникул (оба кончают десятый класс школы) и решили навестить своего лечащего врача, сфотографировать его на память, поделиться радостями и огорчениями и получить необходимые советы. Одновременно они (и мать одного из ребят) рассказали о других своих товарищах по клинике и по санаторию; с некоторыми из них они также все эти годы поддерживают связь. Подобная дружба формируется преимущественно в среде длительно болеющих детей и их родственников, надолго сохраняющих привязанность и к лечащему врачу.

Терапия, проводимая в санатории, во многом отличается от лечения в стационаре. Это касается и более свободного санаторного режима, иных лечебных факторов - преимущественное использование климато- и бальнеологии, более широких возможностей реабилитации и т. п. Однако деонтологические аспекты, стоящие перед медиками, по существу, одинаковы на любом этапе обслуживания.

Этапное наблюдение предполагает общие установки лечения однопрофильных больных в медицинских учреждениях различного типа, будь это больница, санаторий или амбулатория; они везде должны быть едиными. От несогласованности между отдельными этапами лечения хронического больного страдает прежде всего сам больной. К сожалению, факты такой несогласованности и даже неуважительного отношения к рекомендациям другого учреждения не единичны. В подобных случаях больной и его близкие, выслушав неодобрительный отзыв о действиях врача на предыдущем этапе, высказанный иной раз в грубой форме («какой невежда лечил Вашего ребенка?» и т. п.), и получив диаметрально противоположные установки по продолжению лечения, нередко прекращают его вовсе из-за недоверия к медицине вообще. В этой ситуации потребуется немало сил и времени для преодоления возникшего барьера и завоевания необходимого авторитета, без которого немыслимо успешное лечение.

Следует подчеркнуть, что при обслуживании хронического больного роль в преемственности и соблюдении этических норм в отношении коллег приобретает особое значение. Неумелые и неправильные действия врача требуют, само собой разумеется, исправления и пресечения более опытными специалистами, но, очевидно, без оповещения об этом не сведущих в медицине людей (больного или его родственников).

В комплексе лечебных мер при обслуживании любой категории больных предусматриваются, помимо гигиенического содержания и целесообразного питания, соблюдение режимных моментов и правильной организации всей жизни больного, его досуга. Уместно остановиться на двух последних моментах, поскольку они играют особую роль при терапии хронического больного как в медицинских учреждениях, так и на дому. Хорошо продуманный, четкий распорядок дня с учетом характера заболевания, возраста, индивидуальных физических возможностей - важные факторы успешной терапии этих больных. Наполненность дня, правильное чередование сна, отдыха и лечебных манипуляций, учебы, посильного труда с развлечениями, прогулками создают условия для оптимального восстановления здоровья, способствуют нормализации психики, хорошему настроению; больной отвлекается от постоянных мрачных мыслей о болезни, сознает себя активным участником жизни.

В организации воспитательной работы, школьных и внешкольных занятий с больными ведущая роль принадлежит педагогам-воспитателям, необходимость которых в штате детских больниц и санаториев (в особенности для хроников) давно и убедительно показана многими исследователями. Тесное сотрудничество педагогов-воспитателей и учителей с медиками, совместное обсуждение особенностей каждого больного позволяет определить наиболее целесообразный для него режим, школьную нагрузку, степень участия в играх, в общественной работе, в труде и т. п..

Долг врача - не замыкаться в кругу чисто медицинских задач, а совместно с педагогическим персоналом умело сочетать их решение с элементами воспитательного, эстетического, игрового и учебного характера, интересоваться успехами в учебе и других делах своего пациента, его занятиями в свободное время, чтением и т. д.

Итак, обслуживание больных с затяжными и хроническими заболеваниями включает, помимо чисто медицинских, методы воспитательного характера, воздействие на эмоциональную сферу и психический тонус больного, достигаемые различными приемами. Сюда входят: смена обстановки и впечатлений, организация развлечений, игр, совмещаемых порою с лечебными процедурами (игровой компонент при выполнении лечебной физкультуры, механотерапии и т. п.), учебно-воспитательная работа, посильный труд, занятия спортом и т. п. Полноценное выполнение этих задач требует совместных усилий медицинского и педагогического персонала.