Тонзиллогенные заболевания сердца

Изменения в сердце тонзиллогенного характера среди всех поражений сердечнососудистой системы уступают первенство по частоте только поражению сердца при острых инфекционных заболеваниях. Дети с тонзиллогенными заболеваниями сердца часто обращаются к врачам, которые, учитывая сложность отграничения их от ревматизма, встречаются с большими трудностями при установлении окончательного диагноза.

Этиология. Ведущая роль в развитии хронических процессов в полости носа, глотке и миндалинах отводится В-гемолитическому стрептококку из группы А, который выделяется в 53%-90% случаев. Значительно реже обнаруживаются стафилококк, пневмококк, палочка Пфейффера, катаральный микрококк, вирусная флора (аденовирусы), зеленящий стрептококк. Иногда наблюдается сочетание микробной флоры (бактериально-бактериальная, вирусно-вирусная, вирусно-бактериальная). За последнее время часто стали встречаться стрепто-стафилококковые микробные ассоциации.

Особая роль стрептококка в развитии хронических поражений миндалин подчеркивается и тем обстоятельством, что из лакун возбудитель выделяется почти в чистой культуре. Частота выделения его зависит от формы тонзиллита: чем тяжелее процесс, тем чаще выделяется микроб. Так, при компенсированном тонзиллите стрептококк выделяется из миндалин у 44%, при субкомпенсированном - у 47%, при декомпенсированном тонзиллите - у 78% больных.

Патогенез тонзиллогенного поражения сердца. Стрептококковая флора обусловливает воспалительный процесс в полости носа, глотке, нарушает нормальную функцию миндалин. Сейчас не подлежит сомнению, что у здорового ребенка последние играют защитную роль - обезвреживают микробную флору путем фагоцитоза, выработки антител - иммуноглобулинов А, М и G, особенно активной в период поступления антигена в миндалины. Читать далее о патогенезе

Классификация тонзиллогенных поражений сердца. Все тонзиллогенные поражения сердца можно разделить на следующие формы.

I. Неревматические тонзиллогенные заболевания сердца

1. Тонзиллогенные кардиопатии: а) тонзиллогенная функциональная кардиопатия, б) тонзиллогенная дистрофия миокарда.

2. Тонзиллогенный миокардит.

II. Ревмокардит

III. Септический эндокардит

В последнем варианте классификации тонзиллогенных изменений в сердце автор тонзиллогенную функциональную кардиопатию заменила термином «нейроциркуляторная дистония кардиального типа», так как использование терминов «кардиопатия», «миокардоз» нежелательно.

Предложенная классификация, по-видимому, не охватывает всех разновидностей тонзиллогенных влияний на сердечно-сосудистую систему. Они могут сопровождаться дистоническим и нейроэндокринно-обменными сдвигами в организме с вовлечением в процесс сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов (печень, почки, эндокринные железы).

На основании многолетнего наблюдения за большим числом детей, страдающих хроническим тонзиллитом, мы считаем целесообразным остановиться в данном разделе на трех группах синдромов неревматических тонзиллогенных заболеваний сердца.

I. Тонзиллогенный субъективный синдром.

II. Тонзиллогенная кардиодистония.

III. Тонзиллогенная миокардиодистрофия.

Тонзиллогенный миокардит (инфекционно-аллергическое осложнение хронического тонзиллита) и септический эндокардит описаны в соответствующих разделах.

Мы считаем, что термин «тонзиллогенная кардиодистония» вполне пригоден для замены громоздкого термина «нейроциркуляторная дистония кардиального типа». Он отражает функциональные изменения в сердце и соответствует термину «сосудистая дистония» (ангиодистония), предложенному для определения аналогичных изменений в сосудах.

Симптомы тонзиллогенных поражений в сердце зависит от глубины и распространенности патологических изменений в нервной системе и миокарде. Клинические симптомы заболевания могут быть выражены в различной степени - от незначительных до глубоких патологических нарушений.

Тонзиллогенный субъективный синдром наблюдается у детей довольно часто (около 30% детей с хроническим тонзиллитом). В анамнезе имеются указания на повторные ангины и обострения хронического тонзиллита (1-3 раза в год), ОРВИ (2-3 раза в год). Дети развиваются умственно и физически в основном хорошо, иногда жалуются на повышенную утомляемость, повторный непродолжительный субфебрилитет, снижение аппетита, повышенную потливость, очень редко - на боль в области сердца, головную боль, боль в суставах, повышенную возбудимость. Читать далее о симптомах

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз хронического тонзиллита основан на общеизвестных критериях, изложенных в руководствах по оториноларингологии. Переход компенсированного тонзиллита в суб- и декомпенсированный сопровождается появлением вначале общих клинических симптомов интоксикации, а затем изменений в сердечно-сосудистой, нервной системах и др.

Диагноз тонзиллогенного субъективного синдрома устанавливается на основании выявления хронического суб (де) компенсированного процесса в миндалинах и наличия ряда жалоб при отсутствии явных изменений в сердечно-сосудистой системе. Если при клинико-инструментальных и лабораторных методах исследования у больного появляются небольшие патологические изменения, исчезающие после назначения рациональной терапии, то ставят диагноз тонзиллогенной кардиодистонии. При значительном увеличении количества жалоб, клинических симптомов, патологических показателей инструментальных и лабораторных методов исследования можно думать о тонзиллогенной миокардиодистрофии. Последнюю, как указывалось выше, нужно отличать от первичного (чаще вялотекущего) ревматизма и инфекционно-аллергического, в том числе тонзиллогенного, миокардита. Исключить диагноз ревматизма помогает динамика болезни - отсутствие прогрессирования изменений в сердце, а также других синдромов этого заболевания (хорея, полиартрит и др.).

Опыт показывает, что диагноз тонзиллогенной миокардиодистрофии можно поставить только при длительном наблюдении.

Увеличение изменений в сердце, высокие или нарастающие титры стрептококковых антител свидетельствуют о развитии ревматизма и необходимости проведения профилактических мероприятий. В особо подозрительных случаях показано лечение, которое применяется при вялотекущем ревматизме.
 
Диагноз первичного вялотекущего ревматизма следует ставить только при наличии у больного четких клинических данных, особенно при сочетании их с патологическими сдвигами дополнительных исследований, подтверждающих наличие кардита, и не устанавливать его там, где имеется только подозрение, но нет убедительных данных.

За последнее время разработаны иммунологические методы исследования (сведения о которых изложены выше), позволяющие подтвердить диагноз ревматизма даже при минимальной степени активности патологического процесса в миокарде. Диагноз миокардита и поражения клапанов (вальвулита) может быть подтвержден на самом раннем этапе развития с помощью эхокардиографии.

Лечение. Дети, больные хроническим тонзиллитом с тонзиллогенным влиянием на сердечно-сосудистую систему, должны наблюдаться (длительно!) в кардиоревматологическом кабинете поликлиники педиатром-кардиологом и отоларингологом. При необходимости привлекаются другие специалисты.

Большинство больных при правильной организации лабораторного и инструментального обследования в поликлинических условиях не нуждаются в госпитализации и стационарном лечении. При сомнении в диагнозе и необходимости всестороннего обследования больных госпитализируют. После уточнения необходимых вопросов их выписывают для продолжения лечения по уточненной схеме дома.

Лечение хронического тонзиллита и необходимая санация других очагов хронической инфекции (отит, синусит) проводится отоларингологом при активном участии педиатра. Методы лечения хронического тонзиллита изложены в специальных пособиях. Вначале лечение проводится консервативно. У больных с декомпенсированным процессом педиатр совместно с отоларингологом должен решить вопрос о необходимости тонзиллэктомии. При хроническом декомпенсированном тонзиллите назначают соответствующий режим, лечебную физкультуру, медикаментозную терапию с целью устранения сердечно-сосудистых расстройств, сенсибилизации стрептококковой инфекцией организма, влияния на общую реактивность.

Всем детям, наряду с местной санацией миндалин и других очагов инфекции, назначают бициллин-1 по 500 000-600 000 ЕД 1 раз в неделю в течение 6 недель параллельно с противогистаминной терапией и кислоту ацетилсалициловую по 0,1-0,15 г на год жизни в сутки в течение 3-4 недель, витамины.

Лечение повторяют в осенне-зимний период, после обострения тонзиллита и других стрептококковых заболеваний, а также наслоения острых респираторных инфекций.

Применяют седативные средства - настойка валерианы, камфора бромистая в порошках, при большой возбудимости - хлордиазепоксид (элениум) на ночь в течение 7-10 дней (повторно).

Имеет значение двигательная активность - подвижные игры, прогулки на свежем воздухе, устранение перегрузки, правильное чередование труда и отдыха. При обострении очаговой или наслоении интеркуррентной инфекции дети находятся не менее 2 недель на щадящем режиме, который назначают ребенку с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой и нервной систем. В период ремиссии дети должны заниматься утренней зарядкой, физкультурой (при отсутствии показаний для ее ограничения). Полезны рациональные закаливающие процедуры. Широко практикуется оздоровление больных в местных кардиоревматологических санаториях и в здравницах Южного берега Крыма.

Больным с тонзиллогенной миокардиодистрофией, кроме указанных мероприятий, назначают препараты, улучшающие обменные процессы в мышце сердца: глюкозу (10% раствор 10 мл, внутривенно) с кислотой аскорбиновой (5% раствор 2-5 мл) и кокарбоксилазой (50-100 мг). На курс 10-12 инъекций. Применяют рибоксин внутрь, в течение 2-3 недель седативные препараты. При наличии выраженных изменений в сердце уменьшают физическую нагрузку (на 3-6 месяцев), назначают соответствующие комплексы ЛФК. В случае улучшения самочувствия и показателей дополнительных методов исследования детей переводят на общий режим и даже допускают (под строгим контролем за реакцией) к занятиям физкультурой и спортом.

Профилактика тонзиллогенных заболеваний сердца сводится к рациональной профилактике и терапии хронического тонзиллита и совпадает с мероприятиями по первичной профилактике ревматизма. Важным является полноценное лечение ангин и обострений тонзиллита. Обязательно соблюдение щадящего режима, так как при физической нагрузке в десятки раз уменьшается разрешающая доза антигена для появления аллергических осложнений в сенсибилизированном организме. Большое внимание уделяется больным, у которых после перенесенной ОРВИ с обострением тонзиллита или ангиной остаются жалобы и появляются новые изменения в сердце. Наряду с тщательно проводимой терапией таких больных следует всесторонне обследовать для своевременного выявления ревматизма или инфекционно-аллергического тонзиллогенного миокардита, которые требуют применения других методов лечения.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Дмитрий Кривчени