Опухоли носа и придаточных пазух у детей
Новообразования носа и придаточных пазух носа встречаются, как правило, у людей пожилого возраста, однако они могут наблюдаться (в редких случаях) и у детей. В статистических данных отечественных и иностранных авторов, касающихся частоты распространения опухолей носа, детский возраст не выделен в особую группу, что препятствует установлению частоты новообразований носа у детей.
Авторы, характеризуя новообразования в детском возрасте, указывают, что по своей морфологии, локализации и клиническому течению они в детском возрасте значительно отличаются от таковых у взрослых. У детей преимущественно наблюдаются опухоли мезенхимального происхождения, а также смешанного типа.
А. И. Абрикосов считает, что соединительнотканные и ангиофиброматозные образования в носу являются следствием воспаления слизистой оболочки носа с преимущественной локализацией в области переднего отдела носовой перегородки.
Доброкачественные опухоли полости носа встречаются у детей редко. Чаще всего наблюдаются опухоли смешанного типа в виде ангиофибром, миксофибром, фиброаденом. Эти опухоли обладают склонностью к перерождению в злокачественные. Среди злокачественных новообразований преобладают саркомы носа. И. П. Бакулис из 103 случаев злокачественных новообразований разных органов у детей в 4 наблюдал саркому, исходящую из верхнечелюстной пазухи. В основном новообразования у детей известны в литературе как казуистические. Д. И. Зимонт описал саркому решетчатого лабиринта, распространявшуюся в глазницу у мальчика 13 лет; А. Л. Гинзбург наблюдал у мальчика 5 лет саркому гайморовой пазухи с прорастанием в решетчатый лабиринт и в полость черепа; Н. Н. Яснитский обнаружил саркому носа у 10-летнего ребенка, М. Г. Призант - саркому верхней челюсти у ребенка 9 лет. Ф. А. Окси, Ю. Б. Исхаки наблюдали у мальчика 15 лет обширную остеому, занимавшую обе фронтальные пазухи, решетчатые лабиринты и переднюю черепную ямку и осложнившуюся нагноением лобных пазух. Д. И. Зимонт сообщил об эндотелиоме альвеолярного отростка верхней челюсти у девочки 12 лет, Р. А. Минчин - об остеохондроме верхнечелюстной пазухи носа и носоглотки у мальчика 14 лет, Г. С. Билинкис - о лимфангиоме носа у девочки 12 лет, Ф. Ф. Маломуж - о базальноклеточном раке носа у 3-месячного ребенка,. Л. Н. Натансон - об аденоме носоглотки у мальчика 10 лет.
Наиболее полно клиника и диагностика новообразований носа и его придаточных полостей изучены у взрослых.
Ангиоматозный полип. Из доброкачественных образований у детей чаще всего встречается ангиоматозный полип носовой перегородки, который нередко является причиной носового кровотечения. А. И. Абрикосов не относит его к истинным опухолям. Развитие этих сосудисто-соединительнотканных образований связано с воспалительной реакцией слизистой оболочки носа и частой травмой передних отделов носовой перегородки, где, как правило, располагается образование. В зависимости от степени развития сосудов образование на ножке, исходящее из слизистой оболочки носовой перегородки, имеет более или менее выраженный красный цвет. При грубом прикосновении оно обильно кровоточит, может наблюдаться спонтанное кровотечение. Опухоль редко достигает величины горошины. Как правило, ангиоматозные полипы чаще встречаются в передних отделах носовой перегородки, реже в задних. Диагностика не представляет трудностей.
Лечение оперативное. При выраженной ножке последнюю отсекают полипной петлей и основание прижигают гальванокаутером. При оставлении ножки полипа возможны рецидивы. Поэтому наиболее радикальным методом является кругообразное иссечение слизистой оболочки вместе с ножкой.
Остеома. Опухоль является наиболее частым доброкачественным новообразованием придаточных пазух, но у детей встречается редко. Л. Л. Фрумин из литературных источников собрал 331 случай остеом придаточных пазух носа. Е. Н. Малютин, собравший опухоли носа и придаточных пазух по материалам московских хирургических больниц за десятки лет, обнаружил один случай остеомы придаточных пазух из 125 новообразований носа.
Остеомы чаще исходят из решетчатого лабиринта, а также из нижних носовых раковин и носовой перегородки. Они, как правило, наблюдаются в юношеском и молодом возрасте. Л. Л. Фрумин в 67% обнаружил остеому придаточных пазух в возрасте 11-30 лет.
Остеомы - истинные костные новообразования, состоящие из костной ткани и обладающие бластоматозным ростом. По теории А. Г. Фетисова, остеома развивается по типу эмбрионального развития кости из соединительной ткани в результате деятельности остеобластов путем метаплазии фиброзной ткани в костную. Эти опухоли покрыты слизистой оболочкой и надкостницей, часто со следами хронического воспаления.
Остеомы появляются, как правило, в период усиленного роста лицевого скелета, в период полового созревания.
Наиболее часто поражается лобная пазуха, затем следует решетчатый лабиринт и гайморова пазуха и, наконец, основная кость. Остеома, чаще губчатого строения, может быть на ножке, в которой проходят сосуды, питающие опухоль. Под «мертвой» остеомой понимают опухоль, свободно лежащую в придаточной пазухе. Остеомы растут чрезвычайно медленно, направление роста остеом придаточных полостей в значительной степени зависит от места развития. Рост остеом лобных пазух направляется в сторону надглазничной дуги латерально и книзу в сторону верхнемедиального отдела орбиты; так как решетчатые лабиринты занимают центральное положение среди придаточных пазух, то остеомы отсюда могут врастать во все остальные полости.
Остеомы гайморовых пазух растут чаще в сторону fossa canina кпереди, а также к твердому небу и в полости носа. Н. Л. Слободкина описала остеому размером 3-5 см верхнечелюстной пазухи у мальчика 12 лет. Они причиняют расстройства больному, когда своими размерами нарушают анатомические соотношения и функцию пораженных или прилежащих органов. Наиболее характерными клиническими симптомами остеом являются головная боль, особенно в области лба, в надбровной области и в переносице, боли невралгического характера, чувство полноты, иногда чувство тяжести в области пораженной пазухи. Орбитальные остеомы в своем росте оттесняют и смещают глазное яблоко с симптомами диплопии и головокружения. При прорастании остеомы в полость черепа отмечаются головная боль, рвота, эпилептические припадки.
Распознавание остеом придаточных пазух в скрытом периоде является случайной находкой при рентгенографии черепа, произведенной по различным поводам. Обычно же остеомы указанной локализации диагностируются при давлении их на окружающие ткани и органы, вызывая различные расстройства анатомического либо функционального характера.
Лечение остеом только оперативное; при размерах опухоли, позволяющих удалить ее без большого косметического дефекта лицевого скелета, операция не представляет особых затруднений. Значительно сложнее удалить больших размеров эбурнизированную остеому, заполняющую всю пазуху. В таких случаях последнюю приходится широко вскрывать и скусывать, насколько возможно, отростки и выступы опухоли, чтобы повернуть ее той стороной, которая может пройти через операционное отверстие.
Хондрома. Как известно, хондромы представляют собой доброкачественные опухоли, развивающиеся в месте, где имеется или была ранее в эмбриональном периоде хрящевая ткань. Иногда хондромы достигают значительных размеров и вызывают серьезные разрушения подлежащих органов.
По данным С. М. Компанейца и А. И. Гешелина, в мировой литературе описано 54 случая хондром носа и его придаточных пазух.
Исходными пунктами хондром чаще являются решетчатая кость, реже гайморова и основная пазухи, еще реже - хрящевой скелет носа.
При риноскопии в полости носа определяется плотная неподвижная и мало кровоточащая опухоль, при пункции ее ощущается плотная ткань.
Гистологически опухоль состоит из различных видов хрящевой ткани, среди которой определяются группы клеток с одним или несколькими ядрами, окруженные капсулой.
Хондромы обычно возникают у лиц юношеского возраста.
Опухоль характеризуется медленным ростом и имеет тенденцию к интраваскулярному прорастанию, давая метастазы.
В последних случаях гистологически доброкачественная опухоль протекает клинически, как злокачественное новообразование. Лечение только хирургическое.
Остеохондрома. Опухоль редко встречается в области лицевого скелета и чаще поражает длинные трубчатые кости. При гистологическом исследовании определяются островки гиалинового хряща, между которыми располагаются неправильной формы костные пластинки.
При росте опухоли отмечаются деформация лица и смещение глаза, если остеохондрома прорастает в орбиту. Во время риноскопии в полости носа видно розового цвета бугристое неподвижное образование плотной консистенции.
Лечение остеохондром только хирургическое.
Лимфангиома. Опухоль чаще локализуется в полости носа, но также может распространяться на придаточные пазухи носа. Она является доброкачественным новообразованием, состоящим из соединительнотканной основы и эндотелиальных клеток, в полостях которого содержится лимфатическая жидкость. В зависимости от строения различают лимфангиомы простые, пещеристые и кистозные. Основными симптомами лимфангиом указанной локализации являются сильная головная боль, отсутствие носового дыхания, гнойные выделения из носа. Часто отмечаются повторные носовые кровотечения, неподдающиеся никаким терапевтическим мероприятиям, кроме тампонады носа.
Гемангиома носа. Нередко располагается на спинке или кончике носа, отдельные ее формы достигают в короткие сроки больших размеров, вызывая обезображивание лица. Даже небольшие по размерам гемангиомы носа должны лечиться, не ожидая их быстрого разрастания.
Фиброма. По морфологическому строению является доброкачественной опухолью, клинически же протекает как злокачественное новообразование (наклонность к местным рецидивам, обильное кровотечение, возможность саркоматозного перерождения и огромная энергия роста).
Фибромы в придаточных пазухах преимущественно являются вторичными, распространяясь из области носоглотки. Второй характерной особенностью фибром является преимущественное появление их у мальчиков и юношей.
Фиброзная дисплазия. Фиброзная дисплазия верхней челюсти у детей встречается сравнительно редко. Это заболевание еще недостаточно изучено и диагностически представляет ряд трудностей. Lichtenstein и Jaffe выделили это заболевание как отдельную нозологическую форму из группы костных поражений другой этиологии. Среди отечественных авторов, подробно изучавших это заболевание, следует отметить В. М. Штерн и М. Д. Черфас, А. В. Русакова, Т. П. Виноградову, С. А. Рейнберга, М. В. Волкова и И. Г. Лагунову. При поражении костей черепа отмечается деформация его. Основным признаком заболевания является постепенно нарастающая асимметрия лица вследствие развивающегося опухолевидного образования верхней челюсти. При пальпации измененная кость безболезненна, плотной консистенции, с гладкой или бугристой поверхностью. На рентгенограмме придаточных пазух носа при поражении верхней челюсти отмечается гомогенное интенсивное затемнение придаточных пазух носа. На фоне этого затемнения у некоторых больных наблюдаются ячеистые просветления.
Н. В. Великоруссова наблюдала 5 больных в возрасте от 4 до 13 лет с фиброзной дисплазией верхней челюсти. У 3 больных была поражена только верхняя челюсть, а у 2 имелась полиоссальная односторонняя форма поражения. Диагноз фиброзной дисплазии устанавливался преимущественно на основании рентгенологических данных и патогистологического исследования пораженной кости.
Фиброзная дисплазия верхней челюсти напоминает по внешнему виду опухоль, которая вызывает деформацию лица и сужение глазной щели при распространении процесса в орбиту. При риноскопическом исследовании отмечается смещение латеральной стенки носа кнутри, вследствие чего проходимость соответствующей половины носа нарушена. При операции на верхнечелюстной пазухе обнаруживается рыхлое костное образование, которое легко удалить острой ложкой. Резкую границу между пораженной костью и стенками полости определить трудно, Кровотечение, как правило, незначительное. Лучевая терапия при фиброзной дисплазии неэффективна, лучший результат отмечается при хирургическом вмешательстве, которое приводит к полному выздоровлению.
Ангиофиброма. М. И. Горин наблюдал ангиофиброму у ребенка 2 лет, у которого опухоль занимала всю половину носа, спускалась в носоглотку и исходила из средненосового хода. Удаление таких образований представляет значительную трудность.
Более серьезными по течению являются кавернозные гемангиомы, возникающие из латеральной стенки носа и решетчатого лабиринта. Хотя опухоль не дает метастазов, но, обладая инфильтрирующим ростом, она является опасной в силу своего распространения и разрушения окружающих тканей. Рост опухоли медленный, но частое профузное кровотечение может быть единственным симптомом в течение нескольких лет. Кавернозная гемангиома может заполнять всю половину носа, придаточные пазухи и прорастать в носоглотку. При распространении опухоли в орбиту возникает экзофтальм.
Диагностика гемангиом носа и придаточных пазух в большинстве случаев не представляет трудностей.
Цементома. К редким опухолям придаточных пазух носа относится цементома. И. Л. Кручинина наблюдала цементому гайморовой пазухи у девочки 5 лет. В описании Л. В. Родионовой цементома занимала клетки решетчатого лабиринта и основную пазуху. Цементома является доброкачественным заболеванием, которое чаще поражает ткани полости рта. Располагаясь у корня зуба верхней челюсти и будучи связана с ней, это новообразование раздвигает окружающую ткань, вызывая деформацию лица. Цементома представляет собой разрастание волокнистой соединительной ткани, среди которой имеются округлой формы слоистые цементикли - скопление цемента, из которого образуется цемент зуба. Опухоль нечувствительна к рентгеновым лучам. При значительном росте опухоли из клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи возникает деформация лица. В полости носа цементома определяется в виде малоподвижного с неровной поверхностью образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой.
Лечение только хирургическое. При неполном удалении опухоли возникает рецидив, поэтому необходимо тщательное удаление всех элементов опухоли.
Псаммома. Описывается как отдельная опухоль, хотя она не является самостоятельным новообразованием. Псаммомные тельца могут встречаться среди опухолей эпителиальной природы (рак) и соединительнотканного происхождения (саркома, фиброма). Так, А. И. Косачева описала остеофибросаркому придаточных пазух носа с псаммомными включениями.
Н. И. Маргулис наблюдал опухоль верхнечелюстной пазухи у девочки 12 лет, при патогистологическом исследовании которой обнаружена менингиома с большим количеством плазмоидных тел.
Злокачественные новообразования наблюдаются значительно реже, чем доброкачественные. Среди злокачественных опухолей носа у детей рак встречается крайне редко. Ф. Ф. Маломуж описал рак носа у 3-месячного ребенка, при этом обращала на себя внимание асимметрия крыльев носа за счет образования, расположенного в правой половине носа. Опухоль имела широкое основание и прорастала крыло носа. Опухоль с гладкой поверхностью, плотной консистенции, не кровоточащая при ощупывании. При гистологическом исследовании обнаружена картина базальноклеточного рака, исходившего, по-видимому, из мальпигиева слоя кожи. После удаления опухоли вскоре возник метастаз в подчелюстном лимфатическом узле.
Из придаточных пазух носа наиболее часто поражается гайморова пазуха. По сводной статистике И. Сендзяка, на 224 случая злокачественных новообразований придаточных пазух поражение гайморовых пазух установлено в 124, решетчатого лабиринта - в 38, основных пазух - в 28, лобных - в 26.
Среди злокачественных новообразований преобладают рак и саркома, причем чаще встречается рак. Саркомой заболевают преимущественно дети и люди молодого возраста. Локализация рака в носу составляет 1 % всех наблюдаемых случаев. Е. Н. Малютин на первое место по поражению раковой опухолью ставит гайморову пазуху.
Источником развития рака являются покровный эпителий желез, а также средняя и нижняя раковины и носовая перегородка. По характеру гистологического строения здесь встречается плоскоклеточный рак и цилиндрический - аденокарцинома, причем преобладает первый вид новообразований.
Исходным местом развития сарком почти всегда является надкостница или надхрящница и очень редко - слизистая полости носа. При саркоме и раке носа сравнительно редко и в поздних стадиях развития возникают регионарные метастазы.
Диагностика затруднена при первичных опухолях придаточных пазух носа, которые долго могут протекать без характерных симптомов, сказываясь иногда в форме зубных или других невралгий, расстройств зрения при локализации процесса в основных пазухах без объективных изменений в носу.
С точки зрения диагностики этих опухолей заслуживают большого внимания носовые кровотечения, особенно если они происходят не из обычных мест, а из области средней раковины, а также упорные рецидивы полипов и сильное кровотечение при их удалении. В этих случаях имеет значение для диагностики средняя риноскопия и рентгенография.
Симптоматология злокачественных опухолей зависит от их локализации.
Опухоли решетчатого лабиринта сопровождаются увеличением соответствующей половины носа, смещением глазного яблока и головокружением.
Новообразования гайморовых пазух часто маскируются симптомами хронического гайморита. При разрушениях стенок возможен рост опухоли в толщу щеки, полость рта, глазницу, крылонебную ямку. На первый план выступают стоматологические симптомы: зубная боль, припухлость в обоих альвеолярных отростках и щеки.
При локализации опухоли в основной пазухе преобладают симптомы со стороны черепно-мозговых нервов, особенно nn. opticus и abducens, а затем nn. oculomotorius, trochlearis, trigeminus, что клинически проявляется параличом глазных мышц, диплопией, амаврозом, экзофтальмом, невралгией.
Так как носоглотка, нос и придаточные полости обладают богатой системой кровоснабжения, то развитие новообразований происходит чрезвычайно быстро и энергично и опухоли быстро достигают больших размеров. В связи с частым распространением этих опухолей в полость носа, в толщу мягких тканей щеки, в орбиту и полость рта в далеко зашедших случаях чрезвычайно трудно определить их первоначальную локализацию.
Citteli различает в развитии злокачественных опухолей носа и придаточных пазух носа три периода: 1) латентный - различные субъективные ощущения без всяких объективных данных, позволяющих поставить диагноз; 2) период выраженных клинических проявлений; 3) период кахексии.
Самое большое значение в диагностике новообразований носа и его придаточных пазух имеет рентгенография, позволяющая определить протяженность опухоли, ее границы, отношение к соседним тканям и органам, а также костные изменения в стенках пораженной пазухи.
При диагностировании злокачественных новообразований носа и его придаточных пазух производятся различные оперативные вмешательства, обеспечивающие возможность их полного иссечения.
В лечении злокачественных опухолей также применяются хирургическая диатермия, телекюритерапия, рентгенотерапия.
Авторы, характеризуя новообразования в детском возрасте, указывают, что по своей морфологии, локализации и клиническому течению они в детском возрасте значительно отличаются от таковых у взрослых. У детей преимущественно наблюдаются опухоли мезенхимального происхождения, а также смешанного типа.
А. И. Абрикосов считает, что соединительнотканные и ангиофиброматозные образования в носу являются следствием воспаления слизистой оболочки носа с преимущественной локализацией в области переднего отдела носовой перегородки.
Доброкачественные опухоли полости носа встречаются у детей редко. Чаще всего наблюдаются опухоли смешанного типа в виде ангиофибром, миксофибром, фиброаденом. Эти опухоли обладают склонностью к перерождению в злокачественные. Среди злокачественных новообразований преобладают саркомы носа. И. П. Бакулис из 103 случаев злокачественных новообразований разных органов у детей в 4 наблюдал саркому, исходящую из верхнечелюстной пазухи. В основном новообразования у детей известны в литературе как казуистические. Д. И. Зимонт описал саркому решетчатого лабиринта, распространявшуюся в глазницу у мальчика 13 лет; А. Л. Гинзбург наблюдал у мальчика 5 лет саркому гайморовой пазухи с прорастанием в решетчатый лабиринт и в полость черепа; Н. Н. Яснитский обнаружил саркому носа у 10-летнего ребенка, М. Г. Призант - саркому верхней челюсти у ребенка 9 лет. Ф. А. Окси, Ю. Б. Исхаки наблюдали у мальчика 15 лет обширную остеому, занимавшую обе фронтальные пазухи, решетчатые лабиринты и переднюю черепную ямку и осложнившуюся нагноением лобных пазух. Д. И. Зимонт сообщил об эндотелиоме альвеолярного отростка верхней челюсти у девочки 12 лет, Р. А. Минчин - об остеохондроме верхнечелюстной пазухи носа и носоглотки у мальчика 14 лет, Г. С. Билинкис - о лимфангиоме носа у девочки 12 лет, Ф. Ф. Маломуж - о базальноклеточном раке носа у 3-месячного ребенка,. Л. Н. Натансон - об аденоме носоглотки у мальчика 10 лет.
Наиболее полно клиника и диагностика новообразований носа и его придаточных полостей изучены у взрослых.
Ангиоматозный полип. Из доброкачественных образований у детей чаще всего встречается ангиоматозный полип носовой перегородки, который нередко является причиной носового кровотечения. А. И. Абрикосов не относит его к истинным опухолям. Развитие этих сосудисто-соединительнотканных образований связано с воспалительной реакцией слизистой оболочки носа и частой травмой передних отделов носовой перегородки, где, как правило, располагается образование. В зависимости от степени развития сосудов образование на ножке, исходящее из слизистой оболочки носовой перегородки, имеет более или менее выраженный красный цвет. При грубом прикосновении оно обильно кровоточит, может наблюдаться спонтанное кровотечение. Опухоль редко достигает величины горошины. Как правило, ангиоматозные полипы чаще встречаются в передних отделах носовой перегородки, реже в задних. Диагностика не представляет трудностей.
Лечение оперативное. При выраженной ножке последнюю отсекают полипной петлей и основание прижигают гальванокаутером. При оставлении ножки полипа возможны рецидивы. Поэтому наиболее радикальным методом является кругообразное иссечение слизистой оболочки вместе с ножкой.
Остеома. Опухоль является наиболее частым доброкачественным новообразованием придаточных пазух, но у детей встречается редко. Л. Л. Фрумин из литературных источников собрал 331 случай остеом придаточных пазух носа. Е. Н. Малютин, собравший опухоли носа и придаточных пазух по материалам московских хирургических больниц за десятки лет, обнаружил один случай остеомы придаточных пазух из 125 новообразований носа.
Остеомы чаще исходят из решетчатого лабиринта, а также из нижних носовых раковин и носовой перегородки. Они, как правило, наблюдаются в юношеском и молодом возрасте. Л. Л. Фрумин в 67% обнаружил остеому придаточных пазух в возрасте 11-30 лет.
Остеомы - истинные костные новообразования, состоящие из костной ткани и обладающие бластоматозным ростом. По теории А. Г. Фетисова, остеома развивается по типу эмбрионального развития кости из соединительной ткани в результате деятельности остеобластов путем метаплазии фиброзной ткани в костную. Эти опухоли покрыты слизистой оболочкой и надкостницей, часто со следами хронического воспаления.
Остеомы появляются, как правило, в период усиленного роста лицевого скелета, в период полового созревания.
Наиболее часто поражается лобная пазуха, затем следует решетчатый лабиринт и гайморова пазуха и, наконец, основная кость. Остеома, чаще губчатого строения, может быть на ножке, в которой проходят сосуды, питающие опухоль. Под «мертвой» остеомой понимают опухоль, свободно лежащую в придаточной пазухе. Остеомы растут чрезвычайно медленно, направление роста остеом придаточных полостей в значительной степени зависит от места развития. Рост остеом лобных пазух направляется в сторону надглазничной дуги латерально и книзу в сторону верхнемедиального отдела орбиты; так как решетчатые лабиринты занимают центральное положение среди придаточных пазух, то остеомы отсюда могут врастать во все остальные полости.
Остеомы гайморовых пазух растут чаще в сторону fossa canina кпереди, а также к твердому небу и в полости носа. Н. Л. Слободкина описала остеому размером 3-5 см верхнечелюстной пазухи у мальчика 12 лет. Они причиняют расстройства больному, когда своими размерами нарушают анатомические соотношения и функцию пораженных или прилежащих органов. Наиболее характерными клиническими симптомами остеом являются головная боль, особенно в области лба, в надбровной области и в переносице, боли невралгического характера, чувство полноты, иногда чувство тяжести в области пораженной пазухи. Орбитальные остеомы в своем росте оттесняют и смещают глазное яблоко с симптомами диплопии и головокружения. При прорастании остеомы в полость черепа отмечаются головная боль, рвота, эпилептические припадки.
Распознавание остеом придаточных пазух в скрытом периоде является случайной находкой при рентгенографии черепа, произведенной по различным поводам. Обычно же остеомы указанной локализации диагностируются при давлении их на окружающие ткани и органы, вызывая различные расстройства анатомического либо функционального характера.
Лечение остеом только оперативное; при размерах опухоли, позволяющих удалить ее без большого косметического дефекта лицевого скелета, операция не представляет особых затруднений. Значительно сложнее удалить больших размеров эбурнизированную остеому, заполняющую всю пазуху. В таких случаях последнюю приходится широко вскрывать и скусывать, насколько возможно, отростки и выступы опухоли, чтобы повернуть ее той стороной, которая может пройти через операционное отверстие.
Хондрома. Как известно, хондромы представляют собой доброкачественные опухоли, развивающиеся в месте, где имеется или была ранее в эмбриональном периоде хрящевая ткань. Иногда хондромы достигают значительных размеров и вызывают серьезные разрушения подлежащих органов.
По данным С. М. Компанейца и А. И. Гешелина, в мировой литературе описано 54 случая хондром носа и его придаточных пазух.
Исходными пунктами хондром чаще являются решетчатая кость, реже гайморова и основная пазухи, еще реже - хрящевой скелет носа.
При риноскопии в полости носа определяется плотная неподвижная и мало кровоточащая опухоль, при пункции ее ощущается плотная ткань.
Гистологически опухоль состоит из различных видов хрящевой ткани, среди которой определяются группы клеток с одним или несколькими ядрами, окруженные капсулой.
Хондромы обычно возникают у лиц юношеского возраста.
Опухоль характеризуется медленным ростом и имеет тенденцию к интраваскулярному прорастанию, давая метастазы.
В последних случаях гистологически доброкачественная опухоль протекает клинически, как злокачественное новообразование. Лечение только хирургическое.
Остеохондрома. Опухоль редко встречается в области лицевого скелета и чаще поражает длинные трубчатые кости. При гистологическом исследовании определяются островки гиалинового хряща, между которыми располагаются неправильной формы костные пластинки.
При росте опухоли отмечаются деформация лица и смещение глаза, если остеохондрома прорастает в орбиту. Во время риноскопии в полости носа видно розового цвета бугристое неподвижное образование плотной консистенции.
Лечение остеохондром только хирургическое.
Лимфангиома. Опухоль чаще локализуется в полости носа, но также может распространяться на придаточные пазухи носа. Она является доброкачественным новообразованием, состоящим из соединительнотканной основы и эндотелиальных клеток, в полостях которого содержится лимфатическая жидкость. В зависимости от строения различают лимфангиомы простые, пещеристые и кистозные. Основными симптомами лимфангиом указанной локализации являются сильная головная боль, отсутствие носового дыхания, гнойные выделения из носа. Часто отмечаются повторные носовые кровотечения, неподдающиеся никаким терапевтическим мероприятиям, кроме тампонады носа.
Гемангиома носа. Нередко располагается на спинке или кончике носа, отдельные ее формы достигают в короткие сроки больших размеров, вызывая обезображивание лица. Даже небольшие по размерам гемангиомы носа должны лечиться, не ожидая их быстрого разрастания.
Фиброма. По морфологическому строению является доброкачественной опухолью, клинически же протекает как злокачественное новообразование (наклонность к местным рецидивам, обильное кровотечение, возможность саркоматозного перерождения и огромная энергия роста).
Фибромы в придаточных пазухах преимущественно являются вторичными, распространяясь из области носоглотки. Второй характерной особенностью фибром является преимущественное появление их у мальчиков и юношей.
Фиброзная дисплазия. Фиброзная дисплазия верхней челюсти у детей встречается сравнительно редко. Это заболевание еще недостаточно изучено и диагностически представляет ряд трудностей. Lichtenstein и Jaffe выделили это заболевание как отдельную нозологическую форму из группы костных поражений другой этиологии. Среди отечественных авторов, подробно изучавших это заболевание, следует отметить В. М. Штерн и М. Д. Черфас, А. В. Русакова, Т. П. Виноградову, С. А. Рейнберга, М. В. Волкова и И. Г. Лагунову. При поражении костей черепа отмечается деформация его. Основным признаком заболевания является постепенно нарастающая асимметрия лица вследствие развивающегося опухолевидного образования верхней челюсти. При пальпации измененная кость безболезненна, плотной консистенции, с гладкой или бугристой поверхностью. На рентгенограмме придаточных пазух носа при поражении верхней челюсти отмечается гомогенное интенсивное затемнение придаточных пазух носа. На фоне этого затемнения у некоторых больных наблюдаются ячеистые просветления.
Н. В. Великоруссова наблюдала 5 больных в возрасте от 4 до 13 лет с фиброзной дисплазией верхней челюсти. У 3 больных была поражена только верхняя челюсть, а у 2 имелась полиоссальная односторонняя форма поражения. Диагноз фиброзной дисплазии устанавливался преимущественно на основании рентгенологических данных и патогистологического исследования пораженной кости.
Фиброзная дисплазия верхней челюсти напоминает по внешнему виду опухоль, которая вызывает деформацию лица и сужение глазной щели при распространении процесса в орбиту. При риноскопическом исследовании отмечается смещение латеральной стенки носа кнутри, вследствие чего проходимость соответствующей половины носа нарушена. При операции на верхнечелюстной пазухе обнаруживается рыхлое костное образование, которое легко удалить острой ложкой. Резкую границу между пораженной костью и стенками полости определить трудно, Кровотечение, как правило, незначительное. Лучевая терапия при фиброзной дисплазии неэффективна, лучший результат отмечается при хирургическом вмешательстве, которое приводит к полному выздоровлению.
Ангиофиброма. М. И. Горин наблюдал ангиофиброму у ребенка 2 лет, у которого опухоль занимала всю половину носа, спускалась в носоглотку и исходила из средненосового хода. Удаление таких образований представляет значительную трудность.
Более серьезными по течению являются кавернозные гемангиомы, возникающие из латеральной стенки носа и решетчатого лабиринта. Хотя опухоль не дает метастазов, но, обладая инфильтрирующим ростом, она является опасной в силу своего распространения и разрушения окружающих тканей. Рост опухоли медленный, но частое профузное кровотечение может быть единственным симптомом в течение нескольких лет. Кавернозная гемангиома может заполнять всю половину носа, придаточные пазухи и прорастать в носоглотку. При распространении опухоли в орбиту возникает экзофтальм.
Диагностика гемангиом носа и придаточных пазух в большинстве случаев не представляет трудностей.
Цементома. К редким опухолям придаточных пазух носа относится цементома. И. Л. Кручинина наблюдала цементому гайморовой пазухи у девочки 5 лет. В описании Л. В. Родионовой цементома занимала клетки решетчатого лабиринта и основную пазуху. Цементома является доброкачественным заболеванием, которое чаще поражает ткани полости рта. Располагаясь у корня зуба верхней челюсти и будучи связана с ней, это новообразование раздвигает окружающую ткань, вызывая деформацию лица. Цементома представляет собой разрастание волокнистой соединительной ткани, среди которой имеются округлой формы слоистые цементикли - скопление цемента, из которого образуется цемент зуба. Опухоль нечувствительна к рентгеновым лучам. При значительном росте опухоли из клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи возникает деформация лица. В полости носа цементома определяется в виде малоподвижного с неровной поверхностью образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой.
Лечение только хирургическое. При неполном удалении опухоли возникает рецидив, поэтому необходимо тщательное удаление всех элементов опухоли.
Псаммома. Описывается как отдельная опухоль, хотя она не является самостоятельным новообразованием. Псаммомные тельца могут встречаться среди опухолей эпителиальной природы (рак) и соединительнотканного происхождения (саркома, фиброма). Так, А. И. Косачева описала остеофибросаркому придаточных пазух носа с псаммомными включениями.
Н. И. Маргулис наблюдал опухоль верхнечелюстной пазухи у девочки 12 лет, при патогистологическом исследовании которой обнаружена менингиома с большим количеством плазмоидных тел.
Злокачественные новообразования наблюдаются значительно реже, чем доброкачественные. Среди злокачественных опухолей носа у детей рак встречается крайне редко. Ф. Ф. Маломуж описал рак носа у 3-месячного ребенка, при этом обращала на себя внимание асимметрия крыльев носа за счет образования, расположенного в правой половине носа. Опухоль имела широкое основание и прорастала крыло носа. Опухоль с гладкой поверхностью, плотной консистенции, не кровоточащая при ощупывании. При гистологическом исследовании обнаружена картина базальноклеточного рака, исходившего, по-видимому, из мальпигиева слоя кожи. После удаления опухоли вскоре возник метастаз в подчелюстном лимфатическом узле.
Из придаточных пазух носа наиболее часто поражается гайморова пазуха. По сводной статистике И. Сендзяка, на 224 случая злокачественных новообразований придаточных пазух поражение гайморовых пазух установлено в 124, решетчатого лабиринта - в 38, основных пазух - в 28, лобных - в 26.
Среди злокачественных новообразований преобладают рак и саркома, причем чаще встречается рак. Саркомой заболевают преимущественно дети и люди молодого возраста. Локализация рака в носу составляет 1 % всех наблюдаемых случаев. Е. Н. Малютин на первое место по поражению раковой опухолью ставит гайморову пазуху.
Источником развития рака являются покровный эпителий желез, а также средняя и нижняя раковины и носовая перегородка. По характеру гистологического строения здесь встречается плоскоклеточный рак и цилиндрический - аденокарцинома, причем преобладает первый вид новообразований.
Исходным местом развития сарком почти всегда является надкостница или надхрящница и очень редко - слизистая полости носа. При саркоме и раке носа сравнительно редко и в поздних стадиях развития возникают регионарные метастазы.
Диагностика затруднена при первичных опухолях придаточных пазух носа, которые долго могут протекать без характерных симптомов, сказываясь иногда в форме зубных или других невралгий, расстройств зрения при локализации процесса в основных пазухах без объективных изменений в носу.
С точки зрения диагностики этих опухолей заслуживают большого внимания носовые кровотечения, особенно если они происходят не из обычных мест, а из области средней раковины, а также упорные рецидивы полипов и сильное кровотечение при их удалении. В этих случаях имеет значение для диагностики средняя риноскопия и рентгенография.
Симптоматология злокачественных опухолей зависит от их локализации.
Опухоли решетчатого лабиринта сопровождаются увеличением соответствующей половины носа, смещением глазного яблока и головокружением.
Новообразования гайморовых пазух часто маскируются симптомами хронического гайморита. При разрушениях стенок возможен рост опухоли в толщу щеки, полость рта, глазницу, крылонебную ямку. На первый план выступают стоматологические симптомы: зубная боль, припухлость в обоих альвеолярных отростках и щеки.
При локализации опухоли в основной пазухе преобладают симптомы со стороны черепно-мозговых нервов, особенно nn. opticus и abducens, а затем nn. oculomotorius, trochlearis, trigeminus, что клинически проявляется параличом глазных мышц, диплопией, амаврозом, экзофтальмом, невралгией.
Так как носоглотка, нос и придаточные полости обладают богатой системой кровоснабжения, то развитие новообразований происходит чрезвычайно быстро и энергично и опухоли быстро достигают больших размеров. В связи с частым распространением этих опухолей в полость носа, в толщу мягких тканей щеки, в орбиту и полость рта в далеко зашедших случаях чрезвычайно трудно определить их первоначальную локализацию.
Citteli различает в развитии злокачественных опухолей носа и придаточных пазух носа три периода: 1) латентный - различные субъективные ощущения без всяких объективных данных, позволяющих поставить диагноз; 2) период выраженных клинических проявлений; 3) период кахексии.
Самое большое значение в диагностике новообразований носа и его придаточных пазух имеет рентгенография, позволяющая определить протяженность опухоли, ее границы, отношение к соседним тканям и органам, а также костные изменения в стенках пораженной пазухи.
При диагностировании злокачественных новообразований носа и его придаточных пазух производятся различные оперативные вмешательства, обеспечивающие возможность их полного иссечения.
В лечении злокачественных опухолей также применяются хирургическая диатермия, телекюритерапия, рентгенотерапия.