Состояние органов и систем в различные фазы хронического течения вирусного гепатита у детей
Взаимосвязь хронического гепатита и цирроза печени с нарушением функции ряда органов и систем не вызывает сомнения и описана многими авторами. Характеристика этих нарушений необходима как для их своевременной диагностики, так и для проведения соответствующего лечения. Следует отметить, что нередко первыми проявлениями заболевания являются не "печеночные" симптомы, а поражения других органов.
В статье приводится характеристика поражений кроветворной и нервной систем, желудочно-кишечного тракта, почек и других органов при хроническом гепатите.
Состояние кроветворной системы при хроническом вирусном гепатите у детей. Вирусный гепатит особенно тяжело протекает в тех случаях, когда поражаются как различные звенья гемопоэза (эритро-, лейко- и тромбоцитопоэз), так и кроветворная система в целом. При хроническом течении вирусного гепатита нередко возникают цитопении, обусловленные гиперфункцией селезенки - гиперспленизм. Однако некоторые авторы склонны считать, что тромбоцитопения обусловлена поражением печени. Часть больных первоначально обращаются к врачу в связи с признаками анемии, по поводу геморрагии и соответствующих изменений состава периферической крови, и лишь после тщательного комплексного обследования им устанавливают правильный диагноз - хроническое поражение печени.
При исследовании периферической крови больных хроническим гепатитом, у которых не имелось выраженных гематологических нарушений, существенных отклонений от пределов физиологической нормы нами не выявлено.
Однако из 220 больных хроническим вирусным гепатитом, наблюдаемых в клинике вирусного гепатита ЛНИИДИ, у 10 (4,5%) заболевание печени было первоначально диагностировано в гематологическом центре, куда они были направлены с подозрением па различные гематологические заболевания: острый лейкоз, гемолитическую анемию, болезнь Верльгофа, гепатоспленомегалию неясной этиологии и др. Из числа наблюдаемых нами больных с хроническим гепатитом особого внимания заслуживают двое детей, у которых заболевание первично считали про явлением хронической тромбоцитопенической пурпуры и аутоиммунной гемолитической анемии.
В. В. Курдыбайло и соавторы также обратили внимание на взаимосвязь хронических гепатитов и циррозов печени с нарушением функционального состояния кроветворных органов.
Так, авторами при изучении кроветворения у 165 больных с патологией печени (94 - с портальным, 12 - с билиарным и 23 - со смешанным циррозом печени) была выявлена анемия (умеренная - в 26,7% и выраженная - в 8,4% случаев). Представляют интерес результаты исследования костного мозга у 62 больных, при котором обнаружено увеличение числа эритроидных клеток (25-35%) и нарушение созревания нормобластов. Нейтро- и тромбоцитопения, т. е явления гиперспленизма, имели место только у больных хроническим гепатитом и портальным циррозом; при этом корреляция между гиперспленизмом и спленомегалией наблюдалась не во всех случаях. В костном мозге у этих больных обнаружены: нарушение гранулопоэза и угнетение мегакариопоэза, увеличение числа ретикулярных и плазматических клеток. Ретикулоплазмоцитарная реакция сопровождалась увеличением содержания гамма-глобулина, что позволило авторам рассматривать указанные изменения как аутоиммунные.
Исследование коагулограммы обнаружило заметное отклонение в сторону гипокоагуляции. Наибольшая степень нарушения коагуляции отмечена у больных циррозом печени, у которых удлинено время свертывания крови, увеличено время рекальцификации плазмы, снижены тромботест и толерантность плазмы к гепарину, а также протромбиновое время, проконвертин и фибринстабилизирующий фактор. Таким образом, были выявлены изменения во всех фазах процесса свертывания крови у этой категории больных.
Для установления функциональной способности костного мозга Лоренс и соавторы использовали внутривенное введение пирогенного растительного экстракта эхинацина, вызывающего стимуляцию костномозгового кроветворения (проявляющуюся усиленным выходом гранулоцитов в периферическую кровь). Исследование проведено в динамике вирусного гепатита у детей. На первой неделе у 4 из 10 обследованных детей содержание гранулоцитов после введения препарата не повысилось, у 3 было недостаточным и ниш, у 3 соответствовало норме. На второй неделе ответная реакция была слабой лишь у 2 детей, а на четвертой - у всех обследованных не отличалась от нормальной. На этом основании авторы полагают, что и раннем периоде вирусного гепатита происходит подавление функции костного мозга (у большинства больных - обратимое). К аналогичному выводу пришли Маглиуло с соавторами при опытах с другим пирогенным веществом - этиохоланолоном.
Фрикк и Шмид использовали радиоактивный изотоп хрома для изучения продолжительности жизни эритроцитов и пришли к заключению, что при прогрессирующем хроническом гепатите и циррозе печени нередко имеет место гемолитическая анемия, при остром же вирусном гепатите гемолиз кратковременный и незначительный, без клинических проявлений.
До сих пор нет единой точки зрения на причину развития тромбоцитопений. Одно из наиболее интересных исследований проведено Шульц и соавторы, которые при обследовании 280 больных различными заболеваниями печени выявили существенное снижение числа пластинок у больных циррозом печени и хроническим гепатитом. Изучение кинетики пластинок (с помощью нуклидов) у 65 больных хроническим гепатитом позволило выявить место их максимального распада. Было установлено, что средняя продолжительность жизни тромбоцитов укорочена незначительно лишь у отдельных больных, а тромбоцитопений обусловлена значительным поглощением кровяных пластинок увеличенной селезенкой. Интересен также факт, что перенесенные от больных к здоровым людям тромбоциты живут обычный срок. Таким образом, авторы делают заключение о целесообразности спленэктомии при выраженной тробоцитопении.
Наряду с прямым воздействием вируса на костный мозг могут развиваться и тяжелые аутоиммунные состояния, обусловленные избыточным образованием аутоантител к клеткам крови.
Впервые развитие апластической анемии у больного острым вирусным гепатитом описано Лоренц в 1955 году. К 1970 году Роснер обобщил данные литературы относительно апластической анемии у 52 больных гепатитом, а в 1974 году Лоренц и соавторы, проанализировав 90 случаев вирусного гепатита с апластической анемией, назвали это состояние синдромом "гепатит - апластическая анемия". Почти все 90 больных были детского или юношеского возраста (57 из них мужского и 33 - женского пола). Интервал между первыми проявлениями острого вирусного гепатита и развитием панцитопении составил 2-8 недель; 78 больных умерли. Длительность заболевания исчислялась от 3 до 14 недель. Следует отметить, что большинство исследователей за время своей врачебной практики наблюдали не более 1-2 больных, что подтверждает относительную редкость этого состояния.
Как правило, аплазия костного мозга развивается спустя 7-35 дней от начала клинических проявлений вирусного гепатита, т. е. в активной фазе процесса или в периоде начальной реконвалесценции. Бакарди и соавторы наблюдали развитие апластической анемии в период обострения вирусного гепатита у ребенка 7 лет. Единственное пока сообщение о связи апластической анемии с доказанным гепатитом В сделано Накамурой и Реем. Боденбендер с соавторами описали по 2 случая апластической анемии спустя 7 и 9 месяцев после перенесенного острого вирусного гепатита.
Все исследователи указывают на высокую летальность больных апластической анемией в связи с рефрактерностью к проводимому лечению. Так, из описанных Ревом 34 больных апластической анемией умерло 27. Гетлик и соавторы сообщают о смерти 41 из 48 больных. Лишь отдельные исследователи наблюдали выздоровление. Летальные исходы наступали у больных, получивших комплексную терапию, включающую кортикостероиды, антибиотики, переливания крови и пересадку костного мозга. Лоренц и соавторы считают, что наиболее вероятной причиной развития панцитопении является непосредственное воздействие вируса на костномозговое кроветворение.
Относительная редкость панцитопении свидетельствует об обратимости подавления костного мозга. Приведенные данные требуют проведения тщательного гематологического контроля за больными с заболеваниями печени, а также обязательного исследования функционального состояния печени у гематологических больных.
Поражение нервной системы. Вовлечение в патологический процесс нервной системы обусловлено рядом факторов, из числа которых можно особо отметить нейротропность вируса и длительную интоксикацию нервной системы продуктами нарушенного обмена, поступающими в общий кровоток.
Снижение синтеза холинэстеразы (максимально выраженное у больных тяжелой формой вирусного гепатита), а также изменения содержания серотонина должны быть приняты во внимание при анализе причин функциональных изменений нервной системы.
Увеличенное содержание гистамина, обладающего ацетилхолиноподобным действием, обнаружено у больных в активной фазе вирусного гепатита исследованиями А. Г. Класона с соавторами.
Рядом авторов выявлено нарушение обмена тирозина, являющегося исходным продуктом катехоламинов, повышение содержания адреналина, норадреналина и их биологических предшественников - ДОФА и дофамина. Повышение функциональной активности симпатоадреналовой системы было установлено А. Г. Виноградовой с соавторами.
О влиянии на ЦНС патологической импульсации, поступающей из пораженной печени, сообщили Е. В. Малкова и П. Г. Гафт.
Заслуживает внимания фундаментальное исследование А. Ф. Блюгера с соавторами, проведенное с помощью аспирационной биопсии слизистой желудка и кишечника. Авторами установлены атрофия ворсинок, резкий отек и полнокровие стромы слизистой оболочки, а также дезорганизация структуры крипт. Указанные изменения наиболее резко выражены у больных хроническим гепатитом. Учитывая, что внутри каждой ворсинки слизистой желудка и кишечника имеется нервная сеть, соединенная с мейснеровым сплетением, В. А. Мищенко полагает, что поражение сегментарно-периферического аппарата вегетативной нервной системы является ведущим в генезе неврологических расстройств и что на уровне интрамуральной иннервации происходит первоначальное поражение нервной системы.
Поскольку вегетативная нервная система наряду с эфферентными имеет и афферентные элементы (в виде чувствительных нейронов и окончаний центростремительных нервов, входящих в контакт с ганглиозными элементами), то очевидно, что в возникновении неврологических расстройств особое место занимает патологическая афферентная импульсация, распространяющаяся из пораженного органа.
Изучение неврологических расстройств у 112 больных хроническим гепатитом детей проведено в нашей клинике В. А. Мищенко и И. Г. Казаку. Дети находились под наблюдением невропатолога как в фазе обострения (12), так в фазе вялотекущего процесса (67) и ремиссии (33), что позволило исследователям не только сделать заключение о состоянии нервной системы, но и провести их лечение.
Характерными признаками неврологических расстройств у детей являются: головные боли, раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, ослабление внимания, расстройство сна, головокружение, тошнота, иногда рвоты, болезненность при пальпации в области солнечного сплетения, подергивания мускулатуры плечевого пояса, шеи, лица, головы. Неврологическое обследование обнаруживает признаки органического поражения разных структур головного мозга - корковых, подкорковых и стволовых, проявляющегося с наибольшей частотой асимметрией тонуса черепно-мозговых нервов, слабостью конвергенции, нистагмом, симптомами отталкивания, подкорковыми изменениями тонуса, а также насильственными движениями мышц лица, головы, плечевого пояса.
При угнетении сегментарно-периферического аппарата вегетативной нервной системы преобладает парасимпатический тонус (наиболее выражены изменения тонуса в фазе обострения процесса).
Наличие выраженных неврологических расстройств у детей с хроническим течением вирусного гепатита свидетельствует о диффузном поражении нервной системы при этом заболевании. Поражение подкоркового и стволового отделов головного мозга усугубляет процесс дезорганизации функций саморегулирующих систем на различных уровнях, который может прогрессировать, приводя к формированию стойкого, трудно поддающегося лечению гепатоцеребрального синдрома при вирусном гепатите.
В связи с наличием неврологических расстройств у детей, страдающих хроническим гепатитом, было осуществлено электрофизиологическое обследование - ЭЭГ и РЭГ - больных в фазе ремиссии (25 детей) и вялотекущего процесса (18 детей). Запись ЭЭГ производилась на 8-канальном энцефалографе типа "Шварцер". В качестве физиологической нагрузки использовалась гипервентиляция длительностью 2-3 мин. При анализе ЭЭГ учитывались частотные и амплитудные характеристики, а именно: выраженность альфа-ритма, регулярность колебаний и величина амплитуды, наличие патологических волн в виде пароксизмов, а также межполушарная асимметрия.
Следует отметить, что большинство исследователей считают изменения биоэлектрической активности головного мозга неспецифическими. Наиболее частыми изменениями ЭЭГ являются: нарушение ритма, снижение амплитуды колебаний, частичное (реже полное) исчезновение альфа-ритма, изменения бета-активности, появление медленных волн, а также и дельта-колебаний.
Указанные изменения авторы объясняют возникновением в коре головного мозга торможения (типа запредельно-охранительного), а также нарушением обмена веществ, снижением возбудимости и вовлечением в процесс подкорковых и стволовых структур.
Проведенный нами анализ ЭЭГ обнаружил, что у значительного числа больных как в фазе ремиссии, так и в фазе вялотекущего процесса регистрируются диффузные изменения, проявляющиеся в виде дефицита альфа-ритма, снижения или увеличения амплитуды колебаний, отдельных пароксизмальных компонентов, межполушарной асимметрии (соответственно в 33 и 52%).
Для установления характера мозговой гемодинамики у детей, больных вирусным гепатитом, в нашей клинике впервые использован метод реоэнцефалографии (РЭГ). В работе использован реограф 4-РГ-1, в качестве регистратора - 8-канальный электроэнцефалограф типа "Шварцер". РЭГ записывали во фронто-мастоидальных отведениях (справа и слева).
Результаты РЭГ-обследования свидетельствуют о том, что величина кровенаполнения головного мозга у больных в среднем лишь несколько больше, чем у здоровых, величина альфа-времени во всех группах была одинакова. Очевидно, что средние значения не дают полного представления о характере гемодинамики головного мозга, но изучение частоты отклонений от пределов физиологической нормы позволило обнаружить асимметрию кровенаполнения в 21,4% в фазе ремиссии и в 6,6% в фазе вялотекущего процесса, а также изменение сосудистого тонуса в сторону его повышения (соответственно в 21,4 и 13,3%).
Указанные изменения были больше выражены в левом полушарии. Кроме того, обнаружено изменение амплитуды кровенаполнения при вялотекущем процессе (14,2%) и в фазе ремиссии (20,6%). Таким образом, очевидно, что фаза ремиссии не может рассматриваться как благополучный период заболевания.
Несмотря на то, что патологические изменения, выявленные при ЭЭГ и РЭГ, незначительны, они свидетельствуют о нарушениях функционального состояния нервной системы, а их наличие у больных даже в фазе ремиссии позволяет предположить, что изменения в головном мозгу не являются исключительно результатом поражения нервной системы токсическими продуктами, накапливающимися в организме вследствие функциональной недостаточности печени. По-видимому, в патогенезе указанных расстройств немаловажное значение имеют как непосредственное воздействие вируса на клетки, так и изменение уровня катехоламинов и серотонина. Основанием для такого утверждения является тот факт, что выявленные изменения с неменьшей частотой регистрируются в фазе ремиссии. Не исключено, что это может быть связано с отсутствием в фазе ремиссии патогенетической терапии, применяемой в период обострения и вялотекущего процесса и оказывающей нормализующее влияние на сосудистый тонус.
Состояние надпочечников, имеющих столь важное значение в исходе заболевания, также находится в определенной зависимости от сегментарно-периферического аппарата вегетативной нервной системы.
Изучение суточной экскреции катехоламинов с мочой у 19 больных выявило снижение экскреции адреналина (у 8) и норадреналина (у 13) в фазе ремиссии. Из 9 детей, обследованных в фазе вялотекущего процесса, экскреция адреналина была значительно ниже нормальной у 7, а норадреналина - у 8 детей. Таким образом, очевидно, что экскреция катехоламинов у больных хроническим гепатитом значительно замедлена. Иные результаты получены при определении серотонина: у всех обследованных суточное выделение серотонина превышало нормальные показатели более чем в 10 раз. Именно у таких больных заболевание приобретает хроническое течение.
Клинические наблюдения нашли подтверждение в выявленном снижении экскреции катехоламинов и в повышении уровня серотонина не только при активно текущем хроническом гепатите, но и в фазе ремиссии.
Дифференциальная диагностика указанных поражений нервной системы у больных хроническим гепатитом от близких к ним проявлений при гепатолентикулярной дегенерации базируется на определении содержания в крови меди, церулоплазмина и коэффициента их отношения.
Таким образом, очевидно, что при хроническом течении вирусного гепатита в патологический процесс вовлекается сегментарно-периферический аппарат с его интрамуральными образованиями, а также гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Поскольку декомпенсация функций этих образований приводит в конечном итоге к снижению общебиологической сопротивляемости организма, необходимо уделять особое внимание неврологическому состоянию больного, обращая внимание даже на минимальные отклонения как в поведении детей, так и в симптоматике.
Состояние сердечно-сосудистой системы. Клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы при остром вирусном гепатите весьма скудны. В большинстве случаев определяется приглушенность тонов сердца, короткий систолический шум мягкого тембра в V точке и на легочной артерии, а также снижение артериального кровяного давления. Значительно реже выслушивается акцент II тона на легочной артерии.
При хроническом гепатите у детей нам также не приходилось наблюдать сколько-нибудь выраженных симптомов поражения сердечно-сосудистой системы. Однако применение электрофизиологических методов исследования позволяет выявить ряд изменений.
Наиболее широко используемая электрокардиография не обеспечивает полной информации о функциональном состоянии системы кровообращения в целом. Имеются лишь единичные сообщения об изменениях, выявленных с помощью фонокардиографии, поликардиографии и механокардиографии. Следует отметить, что большинство перечисленных методов применялись изолированно, у малого числа больных, а баллистокардиографические исследования у детей при данном заболевании вообще не проводились (за исключением 6 случаев, описанных Р. Э. Мазо).
Наиболее полные исследования, посвященные изучению кардиогемодинамики у больных хроническим гепатитом, выполнены Н. И. Фадеевой, Г. А. Дик, а также И. В. Черновой при нашей консультации. Основные данные, полученные И. В. Черновой, приведены ниже, поскольку они раскрывают характер изменений гемодинамики, возникающих в процессе заболевания. Электрокардиографические исследования позволили автору выявить у обследованных ею больных нарушения биоэлектрической активности миокарда, проявляющиеся в изменении сердечного ритма, формы и амплитуды зубцов ЭКГ, внутри предсердной и внутри желудочковой проводимости, продолжительности электрической систолы желудочков. Установлено, что электрокардиографические сдвиги зависят от течения процесса. Так, у больных в фазе вялотекущего процесса изменения ЭКГ носят стойкий характер. При этом особенно отчетливо выражено снижение зубца Т (во всех отведениях), несколько реже - R и повышение систолического показателя. В фазе ремиссии электрокардиографические изменения и их динамика соответствуют таковым при остром вирусном гепатите. При обострениях процесса появляются дополнительные электрокардиографические изменения.
При помощи фонокардиографии выявлен систолический шум в области верхушки сердца, в V точке, а также над легочной артерией.
Сдвиги в фазовой структуре сердечного цикла проявляются в виде укорочения фазы изометрического сокращения и периода напряжения, относительного удлинения периода изгнания, увеличения внутри систолического показателя и начальной скорости повышения внутри желудочкового давления, а также уменьшения индекса напряжения миокарда и увеличения мощности сердечных сокращений. Указанные изменения динамики сердца обусловлены, по-видимому, общими гемодинамическими нарушениями, возникающими при хроническом гепатите.
Основной особенностью кровообращения у этих больных является увеличение проходимости прекапиллярного русла и повышение сократительной функции миокарда. Заслуживает внимания вывод, сделанный Н. И. Фадеевой, что основным видом электрокардиографических изменений являются миокардиодистрофические нарушения. Автором была также установлена зависимость между выраженностью диспротеинемии и изменениями ЭКГ.
Гемодинамические нарушения обусловлены, по-видимому, прежде всего дилатацией артерий и прекапилляров вследствие изменения вегетативного тонуса, что также является закономерным для хронического гепатита. Приведенное предположение подтверждено Р. А. Пивоварчик, обследовавшей взрослых больных хроническим гепатитом.
Методом реогепатографии И. В. Чернова выявила характерные изменения: снижение амплитуды и изменение формы реографической кривой. Выраженность изменений зависела от характера хронического процесса. Так, в фазе вялотекущего процесса вершина систолической волны уплощена или имеет форму плато, при обострениях определяются грубые изменения формы РГГ. При количественном анализе РГГ выявлено увеличение общей продолжительности кровенаполнения (преимущественно за счет периода медленного кровенаполнения и уменьшения скорости кровенаполнения). В возникновении патологических реогепатограмм ведущее значение имеют вторичные изменения гемодинамики - результат нарушения структуры печени и ее сосудов.
Приведенные данные отражают наличие у больных хроническим гепатитом гемодинамических расстройств, являющихся, по-видимому, результатом как функциональных нарушений состояния капиллярной сети, так и следствием глубоких обменных расстройств, возникающих при данном заболевании. Все сказанное свидетельствует о необходимости постоянного контроля за больными хроническим гепатитом и коррекции указанных нарушений.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: И. В. Гользанд
В статье приводится характеристика поражений кроветворной и нервной систем, желудочно-кишечного тракта, почек и других органов при хроническом гепатите.
Состояние кроветворной системы при хроническом вирусном гепатите у детей. Вирусный гепатит особенно тяжело протекает в тех случаях, когда поражаются как различные звенья гемопоэза (эритро-, лейко- и тромбоцитопоэз), так и кроветворная система в целом. При хроническом течении вирусного гепатита нередко возникают цитопении, обусловленные гиперфункцией селезенки - гиперспленизм. Однако некоторые авторы склонны считать, что тромбоцитопения обусловлена поражением печени. Часть больных первоначально обращаются к врачу в связи с признаками анемии, по поводу геморрагии и соответствующих изменений состава периферической крови, и лишь после тщательного комплексного обследования им устанавливают правильный диагноз - хроническое поражение печени.
При исследовании периферической крови больных хроническим гепатитом, у которых не имелось выраженных гематологических нарушений, существенных отклонений от пределов физиологической нормы нами не выявлено.
Однако из 220 больных хроническим вирусным гепатитом, наблюдаемых в клинике вирусного гепатита ЛНИИДИ, у 10 (4,5%) заболевание печени было первоначально диагностировано в гематологическом центре, куда они были направлены с подозрением па различные гематологические заболевания: острый лейкоз, гемолитическую анемию, болезнь Верльгофа, гепатоспленомегалию неясной этиологии и др. Из числа наблюдаемых нами больных с хроническим гепатитом особого внимания заслуживают двое детей, у которых заболевание первично считали про явлением хронической тромбоцитопенической пурпуры и аутоиммунной гемолитической анемии.
В. В. Курдыбайло и соавторы также обратили внимание на взаимосвязь хронических гепатитов и циррозов печени с нарушением функционального состояния кроветворных органов.
Так, авторами при изучении кроветворения у 165 больных с патологией печени (94 - с портальным, 12 - с билиарным и 23 - со смешанным циррозом печени) была выявлена анемия (умеренная - в 26,7% и выраженная - в 8,4% случаев). Представляют интерес результаты исследования костного мозга у 62 больных, при котором обнаружено увеличение числа эритроидных клеток (25-35%) и нарушение созревания нормобластов. Нейтро- и тромбоцитопения, т. е явления гиперспленизма, имели место только у больных хроническим гепатитом и портальным циррозом; при этом корреляция между гиперспленизмом и спленомегалией наблюдалась не во всех случаях. В костном мозге у этих больных обнаружены: нарушение гранулопоэза и угнетение мегакариопоэза, увеличение числа ретикулярных и плазматических клеток. Ретикулоплазмоцитарная реакция сопровождалась увеличением содержания гамма-глобулина, что позволило авторам рассматривать указанные изменения как аутоиммунные.
Исследование коагулограммы обнаружило заметное отклонение в сторону гипокоагуляции. Наибольшая степень нарушения коагуляции отмечена у больных циррозом печени, у которых удлинено время свертывания крови, увеличено время рекальцификации плазмы, снижены тромботест и толерантность плазмы к гепарину, а также протромбиновое время, проконвертин и фибринстабилизирующий фактор. Таким образом, были выявлены изменения во всех фазах процесса свертывания крови у этой категории больных.
Для установления функциональной способности костного мозга Лоренс и соавторы использовали внутривенное введение пирогенного растительного экстракта эхинацина, вызывающего стимуляцию костномозгового кроветворения (проявляющуюся усиленным выходом гранулоцитов в периферическую кровь). Исследование проведено в динамике вирусного гепатита у детей. На первой неделе у 4 из 10 обследованных детей содержание гранулоцитов после введения препарата не повысилось, у 3 было недостаточным и ниш, у 3 соответствовало норме. На второй неделе ответная реакция была слабой лишь у 2 детей, а на четвертой - у всех обследованных не отличалась от нормальной. На этом основании авторы полагают, что и раннем периоде вирусного гепатита происходит подавление функции костного мозга (у большинства больных - обратимое). К аналогичному выводу пришли Маглиуло с соавторами при опытах с другим пирогенным веществом - этиохоланолоном.
Фрикк и Шмид использовали радиоактивный изотоп хрома для изучения продолжительности жизни эритроцитов и пришли к заключению, что при прогрессирующем хроническом гепатите и циррозе печени нередко имеет место гемолитическая анемия, при остром же вирусном гепатите гемолиз кратковременный и незначительный, без клинических проявлений.
До сих пор нет единой точки зрения на причину развития тромбоцитопений. Одно из наиболее интересных исследований проведено Шульц и соавторы, которые при обследовании 280 больных различными заболеваниями печени выявили существенное снижение числа пластинок у больных циррозом печени и хроническим гепатитом. Изучение кинетики пластинок (с помощью нуклидов) у 65 больных хроническим гепатитом позволило выявить место их максимального распада. Было установлено, что средняя продолжительность жизни тромбоцитов укорочена незначительно лишь у отдельных больных, а тромбоцитопений обусловлена значительным поглощением кровяных пластинок увеличенной селезенкой. Интересен также факт, что перенесенные от больных к здоровым людям тромбоциты живут обычный срок. Таким образом, авторы делают заключение о целесообразности спленэктомии при выраженной тробоцитопении.
Наряду с прямым воздействием вируса на костный мозг могут развиваться и тяжелые аутоиммунные состояния, обусловленные избыточным образованием аутоантител к клеткам крови.
Впервые развитие апластической анемии у больного острым вирусным гепатитом описано Лоренц в 1955 году. К 1970 году Роснер обобщил данные литературы относительно апластической анемии у 52 больных гепатитом, а в 1974 году Лоренц и соавторы, проанализировав 90 случаев вирусного гепатита с апластической анемией, назвали это состояние синдромом "гепатит - апластическая анемия". Почти все 90 больных были детского или юношеского возраста (57 из них мужского и 33 - женского пола). Интервал между первыми проявлениями острого вирусного гепатита и развитием панцитопении составил 2-8 недель; 78 больных умерли. Длительность заболевания исчислялась от 3 до 14 недель. Следует отметить, что большинство исследователей за время своей врачебной практики наблюдали не более 1-2 больных, что подтверждает относительную редкость этого состояния.
Как правило, аплазия костного мозга развивается спустя 7-35 дней от начала клинических проявлений вирусного гепатита, т. е. в активной фазе процесса или в периоде начальной реконвалесценции. Бакарди и соавторы наблюдали развитие апластической анемии в период обострения вирусного гепатита у ребенка 7 лет. Единственное пока сообщение о связи апластической анемии с доказанным гепатитом В сделано Накамурой и Реем. Боденбендер с соавторами описали по 2 случая апластической анемии спустя 7 и 9 месяцев после перенесенного острого вирусного гепатита.
Все исследователи указывают на высокую летальность больных апластической анемией в связи с рефрактерностью к проводимому лечению. Так, из описанных Ревом 34 больных апластической анемией умерло 27. Гетлик и соавторы сообщают о смерти 41 из 48 больных. Лишь отдельные исследователи наблюдали выздоровление. Летальные исходы наступали у больных, получивших комплексную терапию, включающую кортикостероиды, антибиотики, переливания крови и пересадку костного мозга. Лоренц и соавторы считают, что наиболее вероятной причиной развития панцитопении является непосредственное воздействие вируса на костномозговое кроветворение.
Относительная редкость панцитопении свидетельствует об обратимости подавления костного мозга. Приведенные данные требуют проведения тщательного гематологического контроля за больными с заболеваниями печени, а также обязательного исследования функционального состояния печени у гематологических больных.
Поражение нервной системы. Вовлечение в патологический процесс нервной системы обусловлено рядом факторов, из числа которых можно особо отметить нейротропность вируса и длительную интоксикацию нервной системы продуктами нарушенного обмена, поступающими в общий кровоток.
Снижение синтеза холинэстеразы (максимально выраженное у больных тяжелой формой вирусного гепатита), а также изменения содержания серотонина должны быть приняты во внимание при анализе причин функциональных изменений нервной системы.
Увеличенное содержание гистамина, обладающего ацетилхолиноподобным действием, обнаружено у больных в активной фазе вирусного гепатита исследованиями А. Г. Класона с соавторами.
Рядом авторов выявлено нарушение обмена тирозина, являющегося исходным продуктом катехоламинов, повышение содержания адреналина, норадреналина и их биологических предшественников - ДОФА и дофамина. Повышение функциональной активности симпатоадреналовой системы было установлено А. Г. Виноградовой с соавторами.
О влиянии на ЦНС патологической импульсации, поступающей из пораженной печени, сообщили Е. В. Малкова и П. Г. Гафт.
Заслуживает внимания фундаментальное исследование А. Ф. Блюгера с соавторами, проведенное с помощью аспирационной биопсии слизистой желудка и кишечника. Авторами установлены атрофия ворсинок, резкий отек и полнокровие стромы слизистой оболочки, а также дезорганизация структуры крипт. Указанные изменения наиболее резко выражены у больных хроническим гепатитом. Учитывая, что внутри каждой ворсинки слизистой желудка и кишечника имеется нервная сеть, соединенная с мейснеровым сплетением, В. А. Мищенко полагает, что поражение сегментарно-периферического аппарата вегетативной нервной системы является ведущим в генезе неврологических расстройств и что на уровне интрамуральной иннервации происходит первоначальное поражение нервной системы.
Поскольку вегетативная нервная система наряду с эфферентными имеет и афферентные элементы (в виде чувствительных нейронов и окончаний центростремительных нервов, входящих в контакт с ганглиозными элементами), то очевидно, что в возникновении неврологических расстройств особое место занимает патологическая афферентная импульсация, распространяющаяся из пораженного органа.
Изучение неврологических расстройств у 112 больных хроническим гепатитом детей проведено в нашей клинике В. А. Мищенко и И. Г. Казаку. Дети находились под наблюдением невропатолога как в фазе обострения (12), так в фазе вялотекущего процесса (67) и ремиссии (33), что позволило исследователям не только сделать заключение о состоянии нервной системы, но и провести их лечение.
Характерными признаками неврологических расстройств у детей являются: головные боли, раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, ослабление внимания, расстройство сна, головокружение, тошнота, иногда рвоты, болезненность при пальпации в области солнечного сплетения, подергивания мускулатуры плечевого пояса, шеи, лица, головы. Неврологическое обследование обнаруживает признаки органического поражения разных структур головного мозга - корковых, подкорковых и стволовых, проявляющегося с наибольшей частотой асимметрией тонуса черепно-мозговых нервов, слабостью конвергенции, нистагмом, симптомами отталкивания, подкорковыми изменениями тонуса, а также насильственными движениями мышц лица, головы, плечевого пояса.
При угнетении сегментарно-периферического аппарата вегетативной нервной системы преобладает парасимпатический тонус (наиболее выражены изменения тонуса в фазе обострения процесса).
Наличие выраженных неврологических расстройств у детей с хроническим течением вирусного гепатита свидетельствует о диффузном поражении нервной системы при этом заболевании. Поражение подкоркового и стволового отделов головного мозга усугубляет процесс дезорганизации функций саморегулирующих систем на различных уровнях, который может прогрессировать, приводя к формированию стойкого, трудно поддающегося лечению гепатоцеребрального синдрома при вирусном гепатите.
В связи с наличием неврологических расстройств у детей, страдающих хроническим гепатитом, было осуществлено электрофизиологическое обследование - ЭЭГ и РЭГ - больных в фазе ремиссии (25 детей) и вялотекущего процесса (18 детей). Запись ЭЭГ производилась на 8-канальном энцефалографе типа "Шварцер". В качестве физиологической нагрузки использовалась гипервентиляция длительностью 2-3 мин. При анализе ЭЭГ учитывались частотные и амплитудные характеристики, а именно: выраженность альфа-ритма, регулярность колебаний и величина амплитуды, наличие патологических волн в виде пароксизмов, а также межполушарная асимметрия.
Следует отметить, что большинство исследователей считают изменения биоэлектрической активности головного мозга неспецифическими. Наиболее частыми изменениями ЭЭГ являются: нарушение ритма, снижение амплитуды колебаний, частичное (реже полное) исчезновение альфа-ритма, изменения бета-активности, появление медленных волн, а также и дельта-колебаний.
Указанные изменения авторы объясняют возникновением в коре головного мозга торможения (типа запредельно-охранительного), а также нарушением обмена веществ, снижением возбудимости и вовлечением в процесс подкорковых и стволовых структур.
Проведенный нами анализ ЭЭГ обнаружил, что у значительного числа больных как в фазе ремиссии, так и в фазе вялотекущего процесса регистрируются диффузные изменения, проявляющиеся в виде дефицита альфа-ритма, снижения или увеличения амплитуды колебаний, отдельных пароксизмальных компонентов, межполушарной асимметрии (соответственно в 33 и 52%).
Для установления характера мозговой гемодинамики у детей, больных вирусным гепатитом, в нашей клинике впервые использован метод реоэнцефалографии (РЭГ). В работе использован реограф 4-РГ-1, в качестве регистратора - 8-канальный электроэнцефалограф типа "Шварцер". РЭГ записывали во фронто-мастоидальных отведениях (справа и слева).
Результаты РЭГ-обследования свидетельствуют о том, что величина кровенаполнения головного мозга у больных в среднем лишь несколько больше, чем у здоровых, величина альфа-времени во всех группах была одинакова. Очевидно, что средние значения не дают полного представления о характере гемодинамики головного мозга, но изучение частоты отклонений от пределов физиологической нормы позволило обнаружить асимметрию кровенаполнения в 21,4% в фазе ремиссии и в 6,6% в фазе вялотекущего процесса, а также изменение сосудистого тонуса в сторону его повышения (соответственно в 21,4 и 13,3%).
Указанные изменения были больше выражены в левом полушарии. Кроме того, обнаружено изменение амплитуды кровенаполнения при вялотекущем процессе (14,2%) и в фазе ремиссии (20,6%). Таким образом, очевидно, что фаза ремиссии не может рассматриваться как благополучный период заболевания.
Несмотря на то, что патологические изменения, выявленные при ЭЭГ и РЭГ, незначительны, они свидетельствуют о нарушениях функционального состояния нервной системы, а их наличие у больных даже в фазе ремиссии позволяет предположить, что изменения в головном мозгу не являются исключительно результатом поражения нервной системы токсическими продуктами, накапливающимися в организме вследствие функциональной недостаточности печени. По-видимому, в патогенезе указанных расстройств немаловажное значение имеют как непосредственное воздействие вируса на клетки, так и изменение уровня катехоламинов и серотонина. Основанием для такого утверждения является тот факт, что выявленные изменения с неменьшей частотой регистрируются в фазе ремиссии. Не исключено, что это может быть связано с отсутствием в фазе ремиссии патогенетической терапии, применяемой в период обострения и вялотекущего процесса и оказывающей нормализующее влияние на сосудистый тонус.
Состояние надпочечников, имеющих столь важное значение в исходе заболевания, также находится в определенной зависимости от сегментарно-периферического аппарата вегетативной нервной системы.
Изучение суточной экскреции катехоламинов с мочой у 19 больных выявило снижение экскреции адреналина (у 8) и норадреналина (у 13) в фазе ремиссии. Из 9 детей, обследованных в фазе вялотекущего процесса, экскреция адреналина была значительно ниже нормальной у 7, а норадреналина - у 8 детей. Таким образом, очевидно, что экскреция катехоламинов у больных хроническим гепатитом значительно замедлена. Иные результаты получены при определении серотонина: у всех обследованных суточное выделение серотонина превышало нормальные показатели более чем в 10 раз. Именно у таких больных заболевание приобретает хроническое течение.
Клинические наблюдения нашли подтверждение в выявленном снижении экскреции катехоламинов и в повышении уровня серотонина не только при активно текущем хроническом гепатите, но и в фазе ремиссии.
Дифференциальная диагностика указанных поражений нервной системы у больных хроническим гепатитом от близких к ним проявлений при гепатолентикулярной дегенерации базируется на определении содержания в крови меди, церулоплазмина и коэффициента их отношения.
Таким образом, очевидно, что при хроническом течении вирусного гепатита в патологический процесс вовлекается сегментарно-периферический аппарат с его интрамуральными образованиями, а также гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Поскольку декомпенсация функций этих образований приводит в конечном итоге к снижению общебиологической сопротивляемости организма, необходимо уделять особое внимание неврологическому состоянию больного, обращая внимание даже на минимальные отклонения как в поведении детей, так и в симптоматике.
Состояние сердечно-сосудистой системы. Клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы при остром вирусном гепатите весьма скудны. В большинстве случаев определяется приглушенность тонов сердца, короткий систолический шум мягкого тембра в V точке и на легочной артерии, а также снижение артериального кровяного давления. Значительно реже выслушивается акцент II тона на легочной артерии.
При хроническом гепатите у детей нам также не приходилось наблюдать сколько-нибудь выраженных симптомов поражения сердечно-сосудистой системы. Однако применение электрофизиологических методов исследования позволяет выявить ряд изменений.
Наиболее широко используемая электрокардиография не обеспечивает полной информации о функциональном состоянии системы кровообращения в целом. Имеются лишь единичные сообщения об изменениях, выявленных с помощью фонокардиографии, поликардиографии и механокардиографии. Следует отметить, что большинство перечисленных методов применялись изолированно, у малого числа больных, а баллистокардиографические исследования у детей при данном заболевании вообще не проводились (за исключением 6 случаев, описанных Р. Э. Мазо).
Наиболее полные исследования, посвященные изучению кардиогемодинамики у больных хроническим гепатитом, выполнены Н. И. Фадеевой, Г. А. Дик, а также И. В. Черновой при нашей консультации. Основные данные, полученные И. В. Черновой, приведены ниже, поскольку они раскрывают характер изменений гемодинамики, возникающих в процессе заболевания. Электрокардиографические исследования позволили автору выявить у обследованных ею больных нарушения биоэлектрической активности миокарда, проявляющиеся в изменении сердечного ритма, формы и амплитуды зубцов ЭКГ, внутри предсердной и внутри желудочковой проводимости, продолжительности электрической систолы желудочков. Установлено, что электрокардиографические сдвиги зависят от течения процесса. Так, у больных в фазе вялотекущего процесса изменения ЭКГ носят стойкий характер. При этом особенно отчетливо выражено снижение зубца Т (во всех отведениях), несколько реже - R и повышение систолического показателя. В фазе ремиссии электрокардиографические изменения и их динамика соответствуют таковым при остром вирусном гепатите. При обострениях процесса появляются дополнительные электрокардиографические изменения.
При помощи фонокардиографии выявлен систолический шум в области верхушки сердца, в V точке, а также над легочной артерией.
Сдвиги в фазовой структуре сердечного цикла проявляются в виде укорочения фазы изометрического сокращения и периода напряжения, относительного удлинения периода изгнания, увеличения внутри систолического показателя и начальной скорости повышения внутри желудочкового давления, а также уменьшения индекса напряжения миокарда и увеличения мощности сердечных сокращений. Указанные изменения динамики сердца обусловлены, по-видимому, общими гемодинамическими нарушениями, возникающими при хроническом гепатите.
Основной особенностью кровообращения у этих больных является увеличение проходимости прекапиллярного русла и повышение сократительной функции миокарда. Заслуживает внимания вывод, сделанный Н. И. Фадеевой, что основным видом электрокардиографических изменений являются миокардиодистрофические нарушения. Автором была также установлена зависимость между выраженностью диспротеинемии и изменениями ЭКГ.
Гемодинамические нарушения обусловлены, по-видимому, прежде всего дилатацией артерий и прекапилляров вследствие изменения вегетативного тонуса, что также является закономерным для хронического гепатита. Приведенное предположение подтверждено Р. А. Пивоварчик, обследовавшей взрослых больных хроническим гепатитом.
Методом реогепатографии И. В. Чернова выявила характерные изменения: снижение амплитуды и изменение формы реографической кривой. Выраженность изменений зависела от характера хронического процесса. Так, в фазе вялотекущего процесса вершина систолической волны уплощена или имеет форму плато, при обострениях определяются грубые изменения формы РГГ. При количественном анализе РГГ выявлено увеличение общей продолжительности кровенаполнения (преимущественно за счет периода медленного кровенаполнения и уменьшения скорости кровенаполнения). В возникновении патологических реогепатограмм ведущее значение имеют вторичные изменения гемодинамики - результат нарушения структуры печени и ее сосудов.
Приведенные данные отражают наличие у больных хроническим гепатитом гемодинамических расстройств, являющихся, по-видимому, результатом как функциональных нарушений состояния капиллярной сети, так и следствием глубоких обменных расстройств, возникающих при данном заболевании. Все сказанное свидетельствует о необходимости постоянного контроля за больными хроническим гепатитом и коррекции указанных нарушений.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: И. В. Гользанд