Этиология ревматоидного артрита

Для практики больше всего подходит метод непрямой иммунофлюоресценции. С помощью этого метода удается получить, положительные результаты в 50-92 % случаев, включая те, при которых агтлютинационные пробы были отрицательными, а также случаи ювенильного ревматоидного артрита (52-76%). При этом IgM-РФ определяют в 10-30% случаев отрицательной агглютинации, в то время как анти-IgM-флюоресценция иногда отсутствует, несмотря на положительные результаты реакции агглютинации. В разведении сыворотки менее чем 1:20 возможны неспецифические реакции.

Результаты собственных исследований подтверждают, что при «сероотрицательных» случаях РА все же могут присутствовать IgM-РФ, а при «сероположительных» они почти в 5 % случаев отсутствуют. Титр сыворотки в первом случае значительно ниже, чем во втором. Определенной корреляции процесса между активностью и титром различных классов РФ не отмечено.

В настоящее время все большее значение приобретают радиоиммунные методы (РИМ, ELISA), среди которых можно в первую очередь упомянуть «сэндвич-технику» (связывание IgG на поверхности пластика или частиц целлюлозы). Для обнаружения РФ используют меченый анти-Ig. Благодаря этой методике РФ удается выделить в 30-50% случаев «сероотрицательного» ревматоидного артрита. Более дорогостоящим является радиоиммунный метод обнаружения РФ.

Выявляемость РФ. Антитела к IgG не только характерны для ревматоидного артрита, они часто встречаются у здоровых лиц. С помощью методов агглютинации их определяют в 70-80% случаев ревматоидного артрита. Использование более чувствительных реагентов и методик по выявлению антиглобулинов IgG и IgA дает положительные реакции даже у 90% больных. Четкой зависимости титра РФ от продолжительности заболевания не отмечено. Высокий титр возможен в начале процесса и в исключительных случаях не определяется при длительном течении. Тем не менее сероположительные формы ревматоидного артрита менее благоприятны. Правда, некоторые авторы приписывают РФ определенную защитную функцию. Почти регулярно IgM-РФ находят у больных с подкожными ревматоидными узелками, при болезни Шегрена, при ревматоидном артериите и легочных изменениях. Иногда РФ присутствует в синовиальной жидкости или тканях, а в сыворотке он отсутствует. Это объясняется тем, что антиглобулины проявляют особенно высокую аффинность в участках синтеза или в непосредственной близости от них. Существование истинных сероотрицательных вариантов ревматоидного артрита представляется маловероятным. РФ не обнаруживают по следующим причинам:

- присутствие РФ в субагглютинирующих титрах;

- связывание РФ in vivo с соответствующим антигеном,  после кислотного гидролиза активность РФ выявляют чаще.

В остальных случаях при отсутствии РФ следует предполагать другой диагноз.

Почти с такой же частотой IgM-РФ определяют при болезни Фелти и довольно редко при ювенильном ревматоидном артрите.

Другие заболевания. У здоровых количество вторичных заболеваний повышается с возрастом: причина, видимо, состоит в том, что в связи с этим фактором увеличивается число ситуаций, при которых иммуноглобулины становятся антигенами. Длительные наблюдения показали, что 10-20% (а при высоком титре иммуноглобулинов даже 80%) «здоровых» лиц, у которых ранее была положительной реакция Ваалера-Розе, заболевали ревматоидным артритом. Роль инфекций доказывается тем, что РФ часто обнаруживают при таких хронических инфекциях, как сифилис, туберкулез, подострый септический эндокардит, кала-азар и гепатит. При висцеральном лейшманиозе частота выявления РФ достигает таковой при ревматоидном артрите. При этих заболеваниях он почти специфически реагирует с глобулином человека. Соответственно положительные результаты получены в латекс-тесте. В отличие от ревматоидного артрита титр РФ при указанных заболеваниях довольно быстро снижается при условии эффективности терапии. Преходящее повышение уровня РФ наблюдают и при прививках. Антиглобулин, нередко определяемый при инфекционном мононуклеозе, реагирует в основном только при более низкой температуре (4 °С) и проявляет другие свойства криопротеинов. РФ обнаруживают также после трансплантации. О значении антигенной стимуляции в происхождении РФ свидетельствует высокая выявляемость его у больных диабетом, леченных инсулином (в 2-7 раз чаще, чем у нелеченных инсулином), и после десенсибилизации при атонических заболеваниях. У наркоманов, принимающих героин, РФ определяют в 29% случаев, спустя один год после абстиненции реакция становится, как правило, отрицательной. Необъяснима значительная частота выявления РФ у больных с эндогенной депрессией и гипертонией. Медикаментозная терапия, по-видимому, влияния не оказывала. При дегенеративных заболеваниях суставов РФ обнаруживают несколько чаще, чем у здоровых лиц того же возраста. Подагра, болезнь Бехтерева, бактериальные артриты, артриты при язвенном колите и болезни Рейтера не зависят от образования РФ.

Эти данные получены при использовании классической реакции агглютинации, т. е. при исследовании IgM-РФ. Аналогичных работ, касающихся других антиглобулинов, нет, однако создается впечатление, что IgG-РФ менее специфичны для ревматоидного артрита. Их определяют в 50-92% случаев сероотрицательного ревматоидного артрита и иногда при системной красной волчанке. РФ класса IgG в низком титре очень распространены при воспалительных и даже дегенеративных заболеваниях суставов. Очень редко встречаются IgA-РФ: почти в 5-25% случаев сероположительного и 2-5% -сероотрицательного ревматоидного артрита, большей частью в низком титре. Встречающийся у здоровых лиц РФ принадлежит исключительно к IgM-классу. У РФ-положительных клинически здоровых лиц лишь в 5% случаев развивается ревматоидный артрит в более поздние сроки, при этом вероятность повышается в зависимости от титра. С другой стороны, у 2/3 больных артритом этот фактор определяется до клинических проявлений.

Практическое значение имеет тот факт, что может происходить интерференция активности РФ с другими серологическими реакциями, например, при выявлении НВ-антигена, антител к EBV, АНФ и т. д.

Гистохимические методы помогают выявить РФ в синовиальной ткани, лимфатических узлах и подкожных ревматоидных узелках. Показатель РФ-продуцирующих плазматических клеток составляет от 5 до 50%. Их выявляют также и при других РФ-положительных заболеваниях, преимущественно в более пораженных тканях (лимфатические узлы при саркоидозе Бека, костный мозг при макроглобулинемии, печень при гепатите, мокрота при хроническом бронхите).

Определений связанных на клетке РФ-детерминант. IgG-нагруженные эритроциты при инкубации с лимфоцитами больных артритом взаимодействовали с положительной реакцией розеткообразования. Этот феномен предполагает, что на клеточной мембране присутствуют связанные с РФ детерминанты, однако при интерпретации нельзя исключить факт розеткообразования через Fc-рецептор.

Посредством антиидиотипической сыворотки против поликлональных РФ Doblong и соавт. показали, что 3-14% лимфоцитов периферической крови несут идиотип, аналогичный РФ. Это преимущественно В-, но также и Т-клетки.

Биологическое и патогенетическое значение РФ. Присутствие РФ в организме больных хроническими инфекциями и здоровых лиц свидетельствует о том, что он играет определенную роль в защите организма от инфекций или в регуляции соответствующих иммунных механизмов. Значение IgM-РФ при вирусных инфекциях подтверждается  тем, что вирулентность вируса герпеса в комплексе с иммуноглобулинами снижалась при участии комплемента, а еще в большей степени, если одновременно добавляли IgM-РФ. Аналогичные результаты получены и при работе с иными возбудителями. Другой защитный механизм может заключаться в том, что вследствие реакции с IgM-РФ возникают крупные частицы, которые усиленно подвергаются фагоцитозу, поэтому при артрите, несмотря на наличие циркулирующих иммунных комплексов, почти не наблюдают признаков гломерулонефрита. Остается неясным, почему те же антитела при ревматоидном артрите играют патогенетическую роль. У больных с сероположительным артритом особенно часто отмечают васкулиты, ревматоидные узелки и серозиты. Низкомолекулярные РФ могут иметь еще большее значение для общих реакций. При ревматоидном васкулите обнаруживают в 67% случаев IgG-РФ и в 80%-7S-IgM.

В целом активность РФ может быть реализована через следующие патогенетические механизмы.

1. Превращение растворимых иммунных комплексов в нерастворимые, которые не могут быть фагоцитированы (со всеми вытекающими из этого последствиями).

2. Превращение иммунных комплексов, не связывающих комплемент, в комплементсвязывающие. РФ, не связывающие комплемент, могут оказывать защитное действие, что предполагают многие авторы.

3. Стимуляция клеточно-опосредованных цитотоксических реакций.

Другие антииммуноглобулины. Антиглобулины человека довольно гетерогенны. Их идентифицируют на основании электрофоретической подвижности. В этой гетерогенной группе различают два основных класса антител:

- к генетически обусловленным классо- или группоспецифическим детерминантам иммуноглобулинов (например, анти-IgA, анти-Gm);

- РФ, анти-антитела и сывороточные агглютинаторы.

Тесные соотношения РФ и Gm показывают, насколько проблематична такая классификация.

1. Антитела к группоспецифическим антигенам. Антитела к определенным классам Ig могут выявляться в первую очередь у больных с иммунодефицитами; при этом отсутствует соответствующий класс Ig, а также может наблюдаться их ускоренный распад. Диагностическое значение этих антител невелико, однако при заместительной терапии могут развиваться анафилактические реакции. Особенно это касается сенсибилизации к IgA, при которой введение даже нескольких миллилитров сыворотки, содержащей IgA, может привести к угрожающим реакциям общего характера.

После трансфузий обнаруживают также антитела к IgG (около 25%), реже к IgM (около 10%), IgE и L-цепям (около 12%). Новые сообщения о высокой частоте выявления при ревматоидном артрите анти-IgD-антител, а при СКВ - преимущественно IgM (почти в 60% случаев) нуждаются в подтверждении. В титрах до 1:8 (пассивная гемагглютинация) антитела иногда определяют и у здоровых лиц. Для выявления этих антител обычно применяют РПГА, но при иммунодефицитных состояниях бывают положительными также реакции преципитации. В случаях сенсибилизации к IgA необходимо переливать кровь только от доноров с дефицитом IgA.

Страница 2 - 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец