Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
Это заболевание известно уже с первой половины истекшего столетия. Первоначально полагали, что его причиной является почечный гемолиз, пока Lichtheim не описал феномен внутрисосудистого гемолиза. Rosenbach искусственно вызывал гемолиз путем охлаждения конечности в ледяной воде - метод, который долгое время считали диагностическим (проба Розенбаха; позднее стали охлаждать только палец больного). Во второй половине XIX века появились первые указания на особую роль сифилиса в патогенезе этого заболевания. И наконец, Donath и Landsteiner в 1904 г. удалось продемонстрировать in vitro эффект аутогемолизинов.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - это довольно редкое заболевание (1 случай на 20 000-100 000 обследованных больных). Среди больных аутоиммунной гемолитической анемией встречается 4,6-10% лиц, страдающих пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. Ранее в 95% случаев заболевание рассматривали как осложнение врожденного или третичного сифилиса. В настоящее время часто наблюдают хроническое течение ПХГ, не обусловленное сифилисом и, как правило, без симптомов основного заболевания (идиопатическая форма). Острое течение гемоглобинурии связано преимущественно с вирусной инфекцией (гриппом, инфекционным мононуклеозом, паротитом, корью). Примечательно, что при таких вторичных формах, где отсутствуют какие-либо указания на сифилис, может быть положительной реакция Вассермана.
Симптомы. Наиболее выраженные клинические проявления - гемолитические кризы. Известно, что чувствительность к холоду - это индивидуальное свойство организма. Тем не менее у большинства больных с ПХГ оказывается положительной проба Розенбаха. Другие способы воздействия холодом, например вдыхание холодного воздуха, обычно не приводят к гемолизу.
Клиническая картина заболевания развивается за время от нескольких минут до нескольких часов. Гемолитическому кризу предшествуют боли в области поясницы, головная боль, желудочные колики и общее недомогание. Криз сопровождается ознобом и подъемом температуры тела. Моча принимает характерную темно-красную или коричневую окраску. В исключительных случаях гемоглобинурия может продолжаться более 2-3 дней. Спустя несколько дней у больных наблюдают слабую желтуху (в том числе субиктеричность склер), а также увеличение размеров селезенки и печени. Наряду с тяжелыми кризами описаны состояния, при которых гемоглобинурия остается единственным симптомом.
Лабораторные данные. В результате гемолиза развивается анемия, выраженность которой зависит, как правило, от времени года. При анализе крови обнаруживают анизо- и ретикулоцитоз, иногда ядросодержащие эритроциты. В период между кризами содержание лейкоцитов обычно соответствует норме, однако уже через 5-20 мин после воздействия холодом у больных отмечают лейкопению. Спустя 2 ч к ней присоединяется нейтрофилия. Причина лейкопении еще не установлена. С одной стороны, ее рассматривают как результат стресса, с другой - допускают, что антиген Р группы крови может присутствовать и на лейкоцитах, а это в свою очередь не исключает иммунной природы лейкопении. В отдельных случаях обнаруживают холодовые лейкоагглютинины, а также фагоцитоз эритроцитов.
Прямой АГТ оказывается положительным как во время, так и вскоре после гемолитического криза. При условии выделения эритроцитов при 37 °С наблюдают реакцию с участием комплемента, при отстаивании крови при температуре ниже 10 °С может быть выявлен связанный на эритроцитах IgG. В период криза зависимая от комплемента гемолитическая активность сыворотки обычно снижена.
Течение заболевания. Идиопатическая форма отличается хроническим характером. При вторичных формах течение зависит от основного заболевания. В ранних работах описаны случаи с летальным исходом, развившиеся в результате почечной недостаточности.
Диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. В типичных случаях несложна. Убедительным подтверждением служат определяемые у больных антитела Доната-Ландштейнера, однако иногда наблюдают сходные клинические проявления, сопровождаемые выработкой холодовых гемагглютининов.
С целью дифференциальной диагностики необходимо провести следующие исследования:
- определение двухфазных гемолизинов (холодовые агглютинины являются неполными антителами). В общем плане метод состоит в том, что пробу крови охлаждают в течение 10 мин в ледяной воде, а затем инкубируют 30 мин при 37 °С. При положительных результатах гемолизины, фиксируясь на эритроцитах во время холодовой фазы, вызывают гемолиз в период тепловой фазы;
- выявление гемагглютининов и гемолизинов в низком титре. Как правило, титр холодовых агглютининов гораздо выше;
- идентификация антител разной специфичности: анти-Р при положительной реакции Доната-Ландштейнера, анти-I или анти-i при положительном тесте на холодовые агглютинины;
- доказательство выработки антител класса IgG в отличие от IgM- холодовых гемагглютининов. Только во 2-м случае обработка 2-меркаптоэтанолом приводит к инактивации антител;
- демонстрация положительного непрямого АГТ Ig-типа на холоду при связывании комплемента (реакция отрицательна).
Серология. Обсуждая вопрос о холодовых гемолизинах как о диагностическом критерии ПХГ, следует упомянуть о первых опытах P. Erlich. Исследователь погружал палец больного сначала в ледяную, а затем в теплую воду в результате развивался внутрисосудистый гемолиз. Анализ мазков крови из пальца показал ряд характерных нарушений: сфероцитоз, фагоцитоз эритроцитов и др. Подобный феномен продемонстрировали Donath и Landsteiner в опытах in vitro: кровь больного третичным сифилисом сначала инкубировали при 4°С, а затем при 37 °С, что в конечном счете приводило к гемолизу. Инактивация антител нагреванием предотвращала гемолиз, однако после добавления свежей сыворотки он вновь проявлялся. Так были открыты двухфазные холодовые гемолизины, известные как антитела Доната-Ландштейнера, которые следует отличать от холодовых гемагглютининов.
Антитела Доната-Ландштейнера вызывают гемолиз как собственных эритроцитов больного, так и клеток крови многочисленных доноров. В целом более выражено воздействие на аутологичные эритроциты. Наряду с этим гемолизу подвергаются и эритроциты некоторых видов животных. Детальные исследования показали, что гетероспецифичность антител объясняется широким распространением антигена, ответственного за указанные реакции. Это вещество было идентифицировано на эритроцитах в качестве антигена Р.
Аутоиммунный гемолиз наблюдают в тех случаях, когда эритроциты больного несут Рr или Р2-детерминанты. Антитела анти-Р выявляют в сыворотках больных как с сифилитической, так и несифилитической формой ПХГ. Установлено, что антиген Р и антиген, участвующий в реакции Вассермана, не вступают в перекрестные реакции. Только в исключительных случаях обнаруживают антитела Доната-Ландштейнера другой специфичности (к антигенам I, HL).
Антитела Доната-Ландштейнера относятся к иммуноглобулинам класса IgG и таким образом отличаются от антител, выявляемых в реакции Вассермана, а также от холодовых гемагглютининов, которые в основном природы IgM. Холодовые гемолизины вырабатываются в относительно низких титрах, редко превышающих значения 1:64.
Связывание антител на эритроцитах зависит от температуры. При 0°С в течение 1 мин этот процесс достигает 50% уровня, максимум отмечают спустя 10-20 мин. При нагревании до 56 °С антитела вновь отделяются от поверхности эритроцитов, что впрочем в незначительной мере возможно и при низких температурах. Антитела Доната-Ландштейнера способны к гемагглютинации, однако реакция происходит только при использовании сыворотки, инактивированной нагреванием. Титр гемагглютининов обычно значительно ниже такового гемолизинов.
Классический вариант - двухфазные антитела: в результате холодовой фазы происходит связывание антител на эритроцитах, тепловая фаза приводит к гемолизу. При холодовых гемагглютининах гемолиз развивается, напротив, в условиях низкой температуры (монофазные антитела). Температурная амплитуда холодовой фазы может варьировать, тем не менее максимальное значение составляет 10-12 °С и только в исключительных случаях- 20-25°С. Температура, при которой наблюдают гемолиз, также вариабельна. Нижняя граница соответствует 30-32 РС, иногда достигая 10 °С, рН при гемолизе равен 7,0-7,5.
Существуют определенные разногласия относительно роли комплемента в реакции двухфазных антител. Исследования показали, что присутствие комплемента в холодовой фазе имеет решающее значение для проявления полного гемолиза. В особой мере это относится к С1 и Са2+. С4 участвует в двух фазах реакции, но его роль менее значительна для связывания антител при холодовой температуре. С2, С3 и Mg2+ оказывают влияние на исход тепловой фазы. Массовый гемолиз может наступить при относительно низком титре антител. Этот факт объясняют определенным распределением антигена Р на мембране эритроцитов, что способствует проявлению литической активности комплемента. Потребление комплемента в этих реакциях влечет за собой снижение сывороточной С-активности.
Этиология и патогенез. Причина выработки специфических антител при ПХГ еще недостаточно изучена, к тому же отсутствуют доказательства перекрестных реакций с антигеном трепонемы. При идиопатической форме предполагают взаимосвязь с иммунопролиферативными заболеваниями.
Диагностическое значение холодовых гемолизинов зависит прежде всего от температурной амплитуды, титра антител и продолжительности воздействия на организм холодом. В норме температура в капиллярах кожи составляет 28-31 °С, при охлаждении она может снижаться, достигая амплитуды холодовых гемолизинов. Во время циркуляции в тканях температура крови повышается до уровня, при котором возможен гемолиз. В результате проявляются клинические симптомы, такие как озноб, повышение температуры тела, гипотония, мышечные и спастические боли в желудочно-кишечном тракте.
Лечение. При сифилитической форме лечение связано с основным заболеванием. Развившиеся в результате вирусной инфекции обострения, как правило, не нуждаются в специальной терапии. При хронических формах лечение часто оказывается не результативным. В ряде случаев были успешно использованы производные адреналина и антигистаминные препараты. Надежды на кортикоиды не оправдались. Клинический опыт спленэктомия в целом оказался безуспешным.
При параксизмальной ночной гемоглобинурии доказана повышенная чувствительность эритроцитов к действию комплемента. К обострению приводят инфекции, гемотрансфузии, хирургические операции, менструация и др. С-активация отмечается также на гранулоцитах и тромбоцитах, вплоть до стволовых клеток. Причина состоит в отсутствии С-регуляторного мембранного протеина, который через С3-конвертазу подавляет связанную с мембраной физиологическую С-активацию. Вероятно, активация комплемента происходит альтернативным путем. В качестве диагностических используют сахароза-гемолиз-тест и кислота-гемолиз-тест. Показателем (не вполне надежным) служит повышенная чувствительность клеток относительно литической активности тест-системы.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - это довольно редкое заболевание (1 случай на 20 000-100 000 обследованных больных). Среди больных аутоиммунной гемолитической анемией встречается 4,6-10% лиц, страдающих пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. Ранее в 95% случаев заболевание рассматривали как осложнение врожденного или третичного сифилиса. В настоящее время часто наблюдают хроническое течение ПХГ, не обусловленное сифилисом и, как правило, без симптомов основного заболевания (идиопатическая форма). Острое течение гемоглобинурии связано преимущественно с вирусной инфекцией (гриппом, инфекционным мононуклеозом, паротитом, корью). Примечательно, что при таких вторичных формах, где отсутствуют какие-либо указания на сифилис, может быть положительной реакция Вассермана.
Симптомы. Наиболее выраженные клинические проявления - гемолитические кризы. Известно, что чувствительность к холоду - это индивидуальное свойство организма. Тем не менее у большинства больных с ПХГ оказывается положительной проба Розенбаха. Другие способы воздействия холодом, например вдыхание холодного воздуха, обычно не приводят к гемолизу.
Клиническая картина заболевания развивается за время от нескольких минут до нескольких часов. Гемолитическому кризу предшествуют боли в области поясницы, головная боль, желудочные колики и общее недомогание. Криз сопровождается ознобом и подъемом температуры тела. Моча принимает характерную темно-красную или коричневую окраску. В исключительных случаях гемоглобинурия может продолжаться более 2-3 дней. Спустя несколько дней у больных наблюдают слабую желтуху (в том числе субиктеричность склер), а также увеличение размеров селезенки и печени. Наряду с тяжелыми кризами описаны состояния, при которых гемоглобинурия остается единственным симптомом.
Лабораторные данные. В результате гемолиза развивается анемия, выраженность которой зависит, как правило, от времени года. При анализе крови обнаруживают анизо- и ретикулоцитоз, иногда ядросодержащие эритроциты. В период между кризами содержание лейкоцитов обычно соответствует норме, однако уже через 5-20 мин после воздействия холодом у больных отмечают лейкопению. Спустя 2 ч к ней присоединяется нейтрофилия. Причина лейкопении еще не установлена. С одной стороны, ее рассматривают как результат стресса, с другой - допускают, что антиген Р группы крови может присутствовать и на лейкоцитах, а это в свою очередь не исключает иммунной природы лейкопении. В отдельных случаях обнаруживают холодовые лейкоагглютинины, а также фагоцитоз эритроцитов.
Прямой АГТ оказывается положительным как во время, так и вскоре после гемолитического криза. При условии выделения эритроцитов при 37 °С наблюдают реакцию с участием комплемента, при отстаивании крови при температуре ниже 10 °С может быть выявлен связанный на эритроцитах IgG. В период криза зависимая от комплемента гемолитическая активность сыворотки обычно снижена.
Течение заболевания. Идиопатическая форма отличается хроническим характером. При вторичных формах течение зависит от основного заболевания. В ранних работах описаны случаи с летальным исходом, развившиеся в результате почечной недостаточности.
Диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. В типичных случаях несложна. Убедительным подтверждением служат определяемые у больных антитела Доната-Ландштейнера, однако иногда наблюдают сходные клинические проявления, сопровождаемые выработкой холодовых гемагглютининов.
С целью дифференциальной диагностики необходимо провести следующие исследования:
- определение двухфазных гемолизинов (холодовые агглютинины являются неполными антителами). В общем плане метод состоит в том, что пробу крови охлаждают в течение 10 мин в ледяной воде, а затем инкубируют 30 мин при 37 °С. При положительных результатах гемолизины, фиксируясь на эритроцитах во время холодовой фазы, вызывают гемолиз в период тепловой фазы;
- выявление гемагглютининов и гемолизинов в низком титре. Как правило, титр холодовых агглютининов гораздо выше;
- идентификация антител разной специфичности: анти-Р при положительной реакции Доната-Ландштейнера, анти-I или анти-i при положительном тесте на холодовые агглютинины;
- доказательство выработки антител класса IgG в отличие от IgM- холодовых гемагглютининов. Только во 2-м случае обработка 2-меркаптоэтанолом приводит к инактивации антител;
- демонстрация положительного непрямого АГТ Ig-типа на холоду при связывании комплемента (реакция отрицательна).
Серология. Обсуждая вопрос о холодовых гемолизинах как о диагностическом критерии ПХГ, следует упомянуть о первых опытах P. Erlich. Исследователь погружал палец больного сначала в ледяную, а затем в теплую воду в результате развивался внутрисосудистый гемолиз. Анализ мазков крови из пальца показал ряд характерных нарушений: сфероцитоз, фагоцитоз эритроцитов и др. Подобный феномен продемонстрировали Donath и Landsteiner в опытах in vitro: кровь больного третичным сифилисом сначала инкубировали при 4°С, а затем при 37 °С, что в конечном счете приводило к гемолизу. Инактивация антител нагреванием предотвращала гемолиз, однако после добавления свежей сыворотки он вновь проявлялся. Так были открыты двухфазные холодовые гемолизины, известные как антитела Доната-Ландштейнера, которые следует отличать от холодовых гемагглютининов.
Антитела Доната-Ландштейнера вызывают гемолиз как собственных эритроцитов больного, так и клеток крови многочисленных доноров. В целом более выражено воздействие на аутологичные эритроциты. Наряду с этим гемолизу подвергаются и эритроциты некоторых видов животных. Детальные исследования показали, что гетероспецифичность антител объясняется широким распространением антигена, ответственного за указанные реакции. Это вещество было идентифицировано на эритроцитах в качестве антигена Р.
Аутоиммунный гемолиз наблюдают в тех случаях, когда эритроциты больного несут Рr или Р2-детерминанты. Антитела анти-Р выявляют в сыворотках больных как с сифилитической, так и несифилитической формой ПХГ. Установлено, что антиген Р и антиген, участвующий в реакции Вассермана, не вступают в перекрестные реакции. Только в исключительных случаях обнаруживают антитела Доната-Ландштейнера другой специфичности (к антигенам I, HL).
Антитела Доната-Ландштейнера относятся к иммуноглобулинам класса IgG и таким образом отличаются от антител, выявляемых в реакции Вассермана, а также от холодовых гемагглютининов, которые в основном природы IgM. Холодовые гемолизины вырабатываются в относительно низких титрах, редко превышающих значения 1:64.
Связывание антител на эритроцитах зависит от температуры. При 0°С в течение 1 мин этот процесс достигает 50% уровня, максимум отмечают спустя 10-20 мин. При нагревании до 56 °С антитела вновь отделяются от поверхности эритроцитов, что впрочем в незначительной мере возможно и при низких температурах. Антитела Доната-Ландштейнера способны к гемагглютинации, однако реакция происходит только при использовании сыворотки, инактивированной нагреванием. Титр гемагглютининов обычно значительно ниже такового гемолизинов.
Классический вариант - двухфазные антитела: в результате холодовой фазы происходит связывание антител на эритроцитах, тепловая фаза приводит к гемолизу. При холодовых гемагглютининах гемолиз развивается, напротив, в условиях низкой температуры (монофазные антитела). Температурная амплитуда холодовой фазы может варьировать, тем не менее максимальное значение составляет 10-12 °С и только в исключительных случаях- 20-25°С. Температура, при которой наблюдают гемолиз, также вариабельна. Нижняя граница соответствует 30-32 РС, иногда достигая 10 °С, рН при гемолизе равен 7,0-7,5.
Существуют определенные разногласия относительно роли комплемента в реакции двухфазных антител. Исследования показали, что присутствие комплемента в холодовой фазе имеет решающее значение для проявления полного гемолиза. В особой мере это относится к С1 и Са2+. С4 участвует в двух фазах реакции, но его роль менее значительна для связывания антител при холодовой температуре. С2, С3 и Mg2+ оказывают влияние на исход тепловой фазы. Массовый гемолиз может наступить при относительно низком титре антител. Этот факт объясняют определенным распределением антигена Р на мембране эритроцитов, что способствует проявлению литической активности комплемента. Потребление комплемента в этих реакциях влечет за собой снижение сывороточной С-активности.
Этиология и патогенез. Причина выработки специфических антител при ПХГ еще недостаточно изучена, к тому же отсутствуют доказательства перекрестных реакций с антигеном трепонемы. При идиопатической форме предполагают взаимосвязь с иммунопролиферативными заболеваниями.
Диагностическое значение холодовых гемолизинов зависит прежде всего от температурной амплитуды, титра антител и продолжительности воздействия на организм холодом. В норме температура в капиллярах кожи составляет 28-31 °С, при охлаждении она может снижаться, достигая амплитуды холодовых гемолизинов. Во время циркуляции в тканях температура крови повышается до уровня, при котором возможен гемолиз. В результате проявляются клинические симптомы, такие как озноб, повышение температуры тела, гипотония, мышечные и спастические боли в желудочно-кишечном тракте.
Лечение. При сифилитической форме лечение связано с основным заболеванием. Развившиеся в результате вирусной инфекции обострения, как правило, не нуждаются в специальной терапии. При хронических формах лечение часто оказывается не результативным. В ряде случаев были успешно использованы производные адреналина и антигистаминные препараты. Надежды на кортикоиды не оправдались. Клинический опыт спленэктомия в целом оказался безуспешным.
При параксизмальной ночной гемоглобинурии доказана повышенная чувствительность эритроцитов к действию комплемента. К обострению приводят инфекции, гемотрансфузии, хирургические операции, менструация и др. С-активация отмечается также на гранулоцитах и тромбоцитах, вплоть до стволовых клеток. Причина состоит в отсутствии С-регуляторного мембранного протеина, который через С3-конвертазу подавляет связанную с мембраной физиологическую С-активацию. Вероятно, активация комплемента происходит альтернативным путем. В качестве диагностических используют сахароза-гемолиз-тест и кислота-гемолиз-тест. Показателем (не вполне надежным) служит повышенная чувствительность клеток относительно литической активности тест-системы.