Миастения, симптомы и лечение миастении


Миастения - это хронически рецидивирующее или хронически прогрессирующая болезнь, которая характеризуется быстрой утомляемостью поперечнополосатой мускулатуры вплоть до состояний, подобных параличу. Первоначально особое внимание уделяли нейрофизиологическим особенностям. Однако в последние годы были получены факты о нарушении иммунорегуляции. Так возникло предположение, что первопричиной данного заболевания является аутоиммунный процесс, а его следствием - физиологические дефекты.

Симптомы миастении. Наиболее характерна для заболевания регулярная утомляемость. Некоторые простые движения (например, сжатие кулака) вначале выполняются с полной силой, однако при их повторении интенсивность снижается вплоть до наступления состояния, подобного параличу. После более или менее продолжительного интервала функциональная способность мышц восстанавливается. Особенно часто поражаются мышцы глаз, век, глотки и гортани, а также туловища и конечностей.

Заболевание имеет, как правило, прогредиентный характер, однако возможны спонтанные ремиссии. В прогрессирующей стадии улучшения состояния не наблюдают.

Наряду с транзиторной миастенией новорожденных отмечают 2 возрастных пика проявления данного заболевания (I и II типы).

Неонатальная миастения представляет собой особую клиническую форму. Ее диагностируют у 15-20% новорожденных, матери которых страдают миастенией. Как правило, симптоматика исчезает в течение нескольких дней или недель.

Диагностика. В стандартных формах диагностировать миастению довольно просто. Наиболее характерным симптомом является паралич, наступающий в результате повышенной утомляемости. В нетипичных случаях диагноз может быть подтвержден характерной реакцией на электростимуляцию. Для Дифференциальной диагностики данного заболевания от сходных нейромышечных нарушений можно использовать тест выявления антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Сочетание миастении с тимомой было описано еще в начале нашего века. В последующие годы было установлено, что при данном заболевании наблюдают и другие нарушения вилочковой железы. Эти изменения практически всегда сопровождаются выработкой антител к антигенным структурам поперечнополосатой мускулатуры. В некоторых случаях опухоль можно диагностировать еще до проявления симптомов миастении.

Нередко миастения сочетается с другими заболеваниями, при которых иммунные механизмы также играют значительную роль. Несмотря на частое обнаружение АНФ, клиническую картину системной красной волчанки наблюдают реже чем в 1% случаев. Заболевания щитовидной железы при данной патологии регистрируют в 3-17% случаев, особенно часто в форме гипертиреоза. На аутопсии тиреоидит выявляют в 12-18% случаев, т. е. настолько часто, что этот факт уже не может считаться случайным совпадением. Кроме того, описаны комбинации миастении с ревматоидным артритом (0,75-6,2%) случаев при степени вероятности, соответствующей 0,5-1%), болезнью Шегрена, пернициозной анемией, язвенным колитом, пузырчаткой, склеродермией и дерматомиозитом.

Морфология. При гистологических исследованиях скелетной мускулатуры было выявлено 3 типа изменений:

- острые коагуляционные некрозы мышечных волокон с воспалительной реакцией;

- скопления лимфоцитов и других мононуклеарных клеток;

- атрофия отдельных мышечных волокон или групп мышц.
 
Наиболее четко эти изменения выражены при заболеваниях, сопровождаемых тимомой. В некоторых случаях аналогичные изменения наблюдают и в миокарде. Особый интерес представляют лимфоцитарные инфильтраты как признак реакции клеточного типа. Вблизи них обнаруживают изменения мышечных волокон, однако они неспецифичны для миастении, поскольку наблюдаются также при болезни Аддисона, ревматоидном артрите и тиреотоксикозе. Наиболее характерны изменения окончаний двигательного нерва (концевой пластинки):

- «дисплазия» с довольно слабо дифференцированной (складчатой) постсинаптической мембраной;

- «дистрофия» в ходе характерных разветвлений нервных волокон (особенно в области лимфоррагий).

Результаты относительно новых исследований свидетельствуют о том, что главную роль играет первый тип изменений, а последний обусловлен вторичными реакциями. Число рецепторов к ацетилхолину может быть снижено до 25%. Клеточные инфильтраты в отличие от экспериментальных данных часто отсутствуют. Постсинаптическая щель расширена, нередко в ней выявляют фрагменты ткани.

Примерно у 10% больных миастенией наблюдают тимому. Опухоль, как правило, строго ограничена и состоит из эпителиальных клеток и лимфоцитов. Усиление процесса инфильтрации или метастазирование встречают крайне редко. Иногда в опухоли выявляют зародышевые центры, однако их почти регулярно определяют и в других участках вилочковой железы. Гиперплазию обнаруживают примерно в 65% случаев заболевания, зародышевые центры выявляют и в макроскопически не измененной вилочковой железе, в общей сложности у 60-70% больных, в то время как у здоровых лиц они полностью отсутствуют. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, отмечают при других заболеваниях иммунной системы, прежде всего при системной красной волчанке, а также при поражении щитовидной железы и иммунных гемолитических анемиях.

Иммунологические данные. Иммунными феноменами, наблюдаемыми при миастении, исследователи и клиницисты заинтересовались в середине 50-х годов. Были выявлены антитела к антигенам поперечнополосатой мускулатуры, изучена роль вилочковой железы в иммуногенезе. Однако раскрыть механизмы патогенеза удалось лишь после открытия аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам. Подробнее в статье Иммунологические данные при миастении

Патогенез. Еще в 50-х годах в центре внимания исследователей находились исключительно нервно-физиологические аспекты, в последнее время дискутируются иммунные механизмы патогенеза. Читать далее Этиология и патогенез при миастении

Лечение миастении. Основное значение в симптоматическом лечении имеют ингибиторы холинэстеразы, однако их воздействие у различных больных неодинаково. Кроме того, очень важно обеспечение достаточной вентиляции, - при необходимости используют искусственное дыхание.

Тимэктомия как способ лечения миастении была внедрена в клиническую практику в то время, когда иммунные механизмы данной патологии не были известны. В некоторых случаях эта операция давала очень хорошие результаты. Однако часто ее эффективность проявлялась лишь спустя продолжительное время, а нередко эта мера не приводила к улучшению. Из ретроспективного анализа наблюдений за 1000 больными, которым была проведена тимэктомия, следует, что оптимальные результаты были достигнуты у женщин в возрасте до 40 лет при продолжительности болезни не более 5 лет. Операция показана при наличии опухоли средостения (в 30% случаев это были тимомы) или при неэффективности медикаментозной терапии. При гиперпластических изменениях тимэктомия более целесообразна, чем при тимомах. После операции, как правило, нормализуются иммунологические параметры (снижается титр антител, восстанавливается процесс регуляции).

Первые попытки применения АКТГ дали неожиданные результаты. У ряда больных в течение нескольких дней состояние ухудшалось с угрозой для жизни. Предполагают, что инволюция вилочковой  железы  обусловливает  высвобождение фактора, блокирующего синаптическую функцию. Аналогичные эффекты наблюдали при кортикостероидной терапии. В настоящее время предпочтение отдают преднизолону. Во избежание резкого ухудшения состояния в начале лечения назначают по 25 мг этого препарата, а затем постепенно увеличивают дозу для достижения ремиссии (обычно 50-60 мг). После этого дозу осторожно уменьшают до поддерживающей. Преднизолон дает довольно стойкий клинический эффект, поэтому его можно вводить через день. Как правило, необходимы длительные курсы лечения, даже если введение кортикостероидов обусловливает улучшение состояния на несколько недель.

Исходя из иммунопатогенеза данного заболевания были рекомендованы азатиоприн и АЛС. Положительные результаты были достигнуты примерно в 50% случаев - от снижения в потреблении ингибиторов холинэстеразы до отсутствия патологических признаков (5-10%). Эффект данной терапии проявляется спустя примерно 3-4 недели. Однако после прекращения введения этих препаратов через некоторое время наступает рецидив. В отдельных случаях положительный эффект был достигнут при использовании АТС, которая, вероятно, даже более действенна, чем АЛГ. Имеются сообщения и о лечении циклоспорином А.

В последние годы в клинике с успехом применяют плазмаферез. Основными показаниями являются тяжелые кризы и неэффективность других методов лечения. Возможно проведение длительных курсов. Результативность плазмафереза объясняется либо устранением обратимого процесса блокады рецепторов антителами (немедленный эффект), либо - что более вероятно - сохранением функциональной способности вновь синтезированных рецепторов на фоне снижения титра антител. Однако плазмаферез не во всех случаях дает положительные результаты (например, при миастении неиммунного генеза).

Известны сообщения о положительных результатах терапии глобулином (400 мг/кг в течение длительного периода). В 90% случаев это было временное улучшение, примерно в 50% - стойкое. Отмечаемый эффект наступает на 10-й день, а спустя 20 дней достигает максимума.

Иммунотерапию следует начинать как можно раньше. Выбор схемы лечения зависит от тяжести заболевания и характера его течения.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: