Химиотерапия при лечении опухолях шеи и головы
При сообщении о результатах регионарной химиотерапии различные авторы описывают разное количество осложнений, возникающих при этом. Однако в целом число осложнений все же велико. Наибольшее количество осложнений возникает в связи с токсичностью лекарственного препарата. Поэтому подбору противоопухолевых препаратов и их дозировке для внутриартериальной химиотерапии нужно придавать первостепенное значение. Большое значение придается также разработке наиболее рациональных методов катетеризации кровеносных сосудов, рекомендуются различные антидоты, аутотрансплантация костного мозга, применение быстро разрушающихся препаратов, выключение регионарного кровотока и т. д.
Регионарная химиотерапия в эксперименте. Мы занялись изучением и разработкой регионарной химиотерапии злокачественных опухолей головы и шеи и столкнулись с многочисленными вопросами. Несмотря на большую литературу по этой проблеме за рубежом, ясных и обоснованных предложений было очень мало. Осуществив регионарную химиотерапию у 30 больных злокачественными опухолями различных локализаций головы и шеи по методике, которая была тогда описана в литературе, мы увидели, что многие положения не подтверждаются и возникает много осложнений. Стало очевидным, что многие вопросы следует разрешить экспериментально, причем вопросов было настолько много, что использование регионарной химиотерапии в клинике пришлось временно приостановить.
К 1966 г. были в основном закончены экспериментальные работы Ю. А. Аверьянова и С. А. Гаспаряна. В этих работах было показано, что при одностороннем внутрикаротидном введении собаке противоопухолевого препарата (при условии сохраненного кровотока) его накопление в регионарных тканях в 5-6 раз превышает концентрацию препарата в отдаленных органах. При сохраненном артериальном и венозном кровотоке и даже при перевязке регионарных вен препарат проникает в интактные отдаленные органы и накапливается в них в значительном количестве. Только перевязка сонной артерии и регионарных вен значительно увеличивает накопление противоопухолевого препарата в инфузируемой области и резко уменьшает его поступление в отдаленные органы. В этих случаях при инфузии сарколизина наблюдалось меньшее угнетение кроветворения и повреждение внутренних органов, весьма чувствительных к действию препарата, чем при внутривенном введении этого препарата. Эти сведения были весьма ценными для проведения регионарной химиотерапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в клинике. Ю. А. Аверьянов считал, что для катетеризации наружной сонной артерии и сохранения таким образом кровотока лучше всего использовать поверхностную височную артерию или верхнюю щитовидную артерию. По его мнению, перевязка наружной сонной артерии проксимальнее места введения катетера часто приводит к тромбированию катетера, выпадению его. Однако клинические исследования показали, что часто поверхностную височную артерию катетеризировать не удается, так как у пожилых людей она склерозирована и извилиста; кроме того, при сохраненном кровотоке часто наступают более серьезные осложнения: эмболии, кровотечения, иногда заканчивающиеся смертью больного. Нужны были более углубленные экспериментальные исследования с учетом топографо-анатомических особенностей кровоснабжения отдельных органов.
Дальнейшей экспериментальной разработкой метода внутриартериального регионарного введения противоопухолевых препаратов в области головы и шеи занялись на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии II Московского медицинского института сотрудники нашей клиники Б. И. Поляков, В. В. Титиевская, В. Н. Шелина, В. В. Шенталь. В задачу экспериментальных исследований входило выяснить целесообразность перевязки тех или иных кровеносных сосудов и определить предельно допустимые дозы химиопрепарата. Одновременно следовало уточнить методику внутриартериального введения препарата с целью создания максимальной концентрации его в таких органах и тканях, как ротовая полость, околоушная слюнная железа с пограничными областями, гортань, щитовидная железа и регионарные зоны метастазирования. Изучение накопления противоопухолевого препарата во внутренних органах также явилось предметом исследования в эксперименте. В серии хронических опытов наряду с изучением толерантности здоровых тканей к противоопухолевым препаратам апробировалась методика катетеризации сосудов, разрабатывавшаяся в клинике.
Серию острых опытов по изучению распределения радиоактивного противоопухолевого препарата в регионарных и отдаленных тканях проводили на 14 группах здоровых беспородных собак. Под морфино-гексеналовым наркозом производили катетеризацию соответствующей артерии. Учитывая опыты С. А. Гаспаряна, в которых было показано, что максимальное накопление в регионарных тканях алкилирующего противоопухолевого препарата при его введении в наружную сонную артерию отмечается в условиях перевязки наружной сонной артерии и яремной вены, мы в наших экспериментах применяли различные варианты перевязки сосудов. Свежеприготовленный раствор мы вводили в катетер из расчета 20 мкюри на 1 кг веса животного. Через 10 минут животное забивали и исследованию подвергали регионарные ткани и внутренние органы. Брали навески тканей от 90 до 180 мг и гомогенизировали в стеклянном гомогенизаторе. Гомогенат наносили на стандартные мишени и высушивали в термостате. Подсчет импульсов производили на установке «Волна» с пересчетной схемой ПСТ-100. Вычисляли удельную активность тканей, а затем подсчитывали показатель транскапиллярного перехода препарата в ткани. Полученные данные были обработаны статистически.
В первой группе опытов изучали распределение противоопухолевого препарата в тканях языка и слизистой оболочке полости рта собак. Препарат вводили в язычную артерию при односторонней и двусторонней перевязке артерий и вен. Данные по распределению препарата в тканях языка и слизистой оболочке полости рта получены следующие.
Из представленных данных видно, что при введении препарата в язычную артерию при условии двусторонней ее перевязки, а также перевязки язычных вен накопление препарата в языке было в 55 раз больше, чем у животных контрольной группы, которым препарат вводили внутривенно. Отмечалось довольно низкое накопление препарата на стороне, противоположной введению. Эти данные показывают, что при раке языка, чтобы достичь максимального накопления препарата, необходимо перевязывать артерии с двух сторон. При распространении рака языка за его среднюю необходимо производить двустороннюю катетеризацию язычных артерий. Отмечается низкий уровень накопления противоопухолевого препарата в лимфатических узлах подчелюстной области. Отсюда понятно, что в метастазах подчелюстных лимфатических узлов большее накопление препарата будет в том случае, если метастазы входят в зону, кровоснабжаемую катетеризируемой язычной артерией. Из внутренних органов наибольшее накопление препарата отмечается в почках.
Во второй группе опытов изучалось распределение препарата в околоушной слюнной железе и в пограничных с ней тканях и органах. Противоопухолевый препарат вводили животным внутриартериально (в наружную сонную артерию) без нарушения кровотока, внутриартериально с перевязкой артерии и наружной яремной вены с одной стороны и внутриартериально с перевязкой артерии и вен с двух сторон. Получены были следующие данные.
При анализе полученных данных совершенно очевидно, что внутриартериальное введение противоопухолевого препарата при односторонней перевязке наружной сонной артерии и яремных вен позволяет накопить в околоушной слюнной железе и пограничных тканях в 17 раз больше препарата, чем при внутривенном введении. Двусторонняя перевязка кровеносных сосудов резко увеличивает накопление препарата в тканях головного мозга. В таких случаях отмечается также возрастающее накопление противоопухолевого препарата в лицевом нерве на стороне введения лекарства и в хряще наружного слухового прохода. Несколько забегая вперед, уже сейчас можно сказать, что в клинике при регионарной химиотерапии злокачественных опухолей околоушной слюнной железы и пограничных органов нередко возникают парезы и параличи лицевого нерва, а также воспаление хряща ушной раковины.
Распределение противоопухолевого препарата в щитовидной железе изучали в третьей группе опытов. Полученные данные показывают, что при одностороннем введении противоопухолевого препарата в верхнюю щитовидную артерию в условиях двусторонней перевязки нижних щитовидных артерий и вен удалось увеличить его накопление в доле на стороне введения в 60 и более раз по сравнению с внутривенным введением. Двусторонняя перевязка кровеносных сосудов не увеличивает накопление препарата, и это, видимо, обусловлено анатомическими особенностями кровоснабжения щитовидной железы. При одностороннем введении противоопухолевого препарата в верхнюю щитовидную артерию в противоположной доле щитовидной железы он накапливается в количестве в 5 раз большем, чем при внутривенном введении, что говорит о необходимости двусторонней перевязки и катетеризации при опухолевых процессах, распространяющихся с одной доли на другую. Также в небольшом количестве (в 2 раза больше, чем при внутривенном введении) накапливается препарат в лимфатических узлах шеи. В этой группе опытов отмечено большое накопление противоопухолевого препарата в гортани, и это непременно следует учитывать при регионарной химиотерапии злокачественных опухолей щитовидной железы.
Следует отметить, что во всех четырех группах экспериментов при внутривенном введении препарата наибольшая концентрация его определялась в печени, почках и легких. В этих случаях в языке и слизистой оболочке полости рта, в околоушной слюнной железе с пограничными тканями, в щитовидной железе и гортани накопление противоопухолевого препарата было относительно небольшим.
Толерантность здоровых тканей к противоопухолевому препарату изучена нами на 13 группах животных в хроническом опыте. Использовался сарколизин. При внутривенном введении сарколизина максимально переносимой дозой для собаки является 3,2 мг на 1 кг веса в течение 5 суток. Эту дозу сарколизина брали за исходную, делили на 5 частей и каждую часть с учетом веса животного вводили внутриартериально через день (в течение 10 дней). Трем группам животных с учетом различных локализаций органов внутриартериально вводили соответственно полную дозу препарата, половинную и четвертую часть его. Данные хронического эксперимента помогли нам определить предельно допустимые дозы введения сарколизина при оптимальных вариантах перевязки кровеносных сосудов. Такими дозами для органов полости рта явились 0,75-1,5 мг сарколизина на 1 кг веса животного в течение 10 дней (с режимом введения через день), для околоушной слюнной железы с пограничными тканями - от 1,5 до 2 мг, для щитовидной железы и гортани - от 0,8 до 1 мг на 1 кг.
Разработка регионарной химиотерапии в клинике. Изложенные экспериментальные данные, а также предшествовавшие клинические наблюдения позволили нам более обоснованно продолжить разработку регионарной фракционной химиотерапии больных с различными злокачественными опухолями головы и шеи. В настоящее время по вопросу методики катетеризации артерий у нас выработаны довольно определенные установки, и здесь мы остановимся только на некоторых наиболее важных вопросах.
Для катетеризации в первые 2 года работы мы применяли плотные тонкие полиэтиленовые катетеры с наружным диаметром от 1,5 до 3 мм.
В последнее время мы используем эластичные катетеры из полиэтилена и поливинилхлорида, изготовленные в Тбилисском научно-исследовательском институте.
Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец