Химиотерапия при лечении опухолях шеи и головы
Эластичные катетеры за сутки до операции помещают в раствор диацида или радолона, а затем отмывают физиологическим раствором. Перед операцией катетер соединяют с обратным клапаном и заполняют раствором гепарина (2500 единиц гепарина в 100 мл физиологического раствора).
Операцию катетеризации наружной сонной артерии и ее ветвей можно осуществить под местным и общим обезболиванием. Двустороннюю катетеризацию артерий лучше производить под наркозом. Выделение общей и наружной сонных артерий, а также ее ветвей мы производим из разреза кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В около артериальную клетчатку вводим 0,5% раствор новокаина для блокады рефлексогенных зон и снятия спазма артерий.
Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что правильный выбор артерии, в которую вводится катетер, и уменьшение зоны распространения лекарственного вещества путем перевязки отдельных ветвей обычно обеспечивают большую концентрацию препарата в опухоли и уменьшают утечку его в общий ток кровообращения. Катетеризацию наружной сонной артерии и ее ветвей нужно производить с учетом локализации опухолевого процесса и поражения регионарных лимфатических узлов. Разрез стенки артерии лучше делать под небольшим углом. Это позволяет лучше видеть внутренний просвет ее, что очень важно при катетеризации мелких артерий. При введении катетера в просвет артерии следует постоянно пропускать через катетер раствор гепарина. Для фиксации положения катетера нужно наложить одну циркулярно охватывающую шелковую лигатуру.
Определение границ распространения лекарственного вещества мы осуществляем с помощью 0,5-2% свежеприготовленного раствора метиленового синего. Раствор вводим с такой же скоростью, с которой позднее производим вливание противоопухолевого препарата. В момент введения метиленового синего зона распространения препарата окрашивается в синий цвет. Метод этот применяется многими авторами без всяких осложнений.
После определения зоны распределения лекарственного вещества тщательно фиксируем катетер путем обвязывания тремя или чаще четырьмя лигатурами вокруг сосуда. При сильном затягивании узла можно пережать катетер и вызвать его непроходимость. В то же время слабое затягивание не дает надежной фиксации. Поэтому катетер подшиваем к фасциям шеи. При этом стремимся к тому, чтобы катетер не соприкасался с другими сосудами и в первую очередь с венами, чтобы не вызвать пролежней стенки и последующего кровотечения. Катетер выводим наружу через небольшой дополнительный разрез кожи. Выведенный конец вместе с обратным клапаном фиксируем несколькими узловыми шелковыми швами к коже. Обратный клапан предназначен для предупреждения выхода крови наружу.
В первый период разработки регионарной химиотерапии рака некоторых органов головы и шеи, когда мы стремились сохранить артериальный кровоток, укрепление катетера осуществляли с помощью дополнительно надетой снаружи на артерию трубки-муфты. Внутренний просвет ее должен быть больше наружного диаметра сосуда. После доведения до основания артерии трубку-муфту фиксируют. Эта модификация применялась с целью предупреждения кровотечения после удаления или случайного выпадения катетера. В таких случаях предполагалось пережать дистальный конец трубки-муфты, чтобы вызвать прекращение кровотечения, образование тромба в артерии и трубке. Трубку-муфту удаляли через 1-2 дня. С этой же целью мы иногда дистальный конец артерии с катетером выводили на кожу и подшивали к ней. Это удобный метод фиксации, позволяющий при удалении или случайном выпадении катетера быстро остановить кровотечение без разведения краев раны. В последние годы мы от этих методов отказались, так как стали перевязывать артерии.
Введение лекарственных препаратов мы осуществляли двумя методами: методом непрерывной капельной инфузии или фракционно. В последние годы нами используется только фракционный метод, достоинства которого были изложены выше. При этом методе введения суточное или недельное количество противоопухолевого препарата делили на небольшие равные дозы. В каждом отдельном случае можно установить определенный режим введения. Для предупреждения тромбообразования после введения препарата катетер промывали 10-15 мл раствора гепарина (2500 единиц гепарина на 100 мл физиологического раствора).
Регионарную внутриартериальную химиотерапию мы провели больным в возрасте от 17 до 69 лет в основном при местно распространенных первичных и рецидивных новообразованиях.
Из 126 больных у 18 были регионарные метастазы. Большинство больных, которым проведена регионарная химиотерапия, поступали в удовлетворительном состоянии. У 85 из них ранее в других учреждениях предпринимались попытки лучевого и хирургического лечения, нередко многократно. С заболеванием III и IV стадии было 64 человека, с рецидивами - 38. Лечению подвергались в основном наиболее тяжелые больные, у которых злокачественные опухоли находились в стадии активного роста.
Для внутриартериальной химиотерапии указанных больных были использованы три противоопухолевых препарата: 1) колхамин; 2) сарколизин; 3)метотрексат.
Из статистических данных видно, что использованием регионарной внутриартериальной фракционной химиотерапии злокачественных опухолей некоторых органов головы и шеи можно добиться иногда полной регрессии рецидивной и распространенной опухоли. Из 110 больных у 48 удалось выполнить расширенную радикальную операцию. Отдаленные результаты изучаются (прошло от 6 месяцев до 3 лет). Понятно, что сравнивать их с результатами комбинированного лечения не следует, ибо здесь распространенность опухолевого процесса, а также и лечебные воздействия, особенно объем и трудоемкость оперативных вмешательств, иные.
Полной регрессии подвергся рак у 10 больных со следующей локализацией процесса: гортань, язык, околоушная слюнная железа и среднее ухо. Во всех 10 наблюдениях диагнозы подтверждены микроскопическими исследованиями. В тех случаях, когда под влиянием регионарной химиотерапии злокачественные опухоли уменьшались в размерах (в большей или меньшей степени), вопрос о последующей операции решался индивидуально, с учетом многих обстоятельств - возраста, общего состояния, распространенности опухоли. Во время операции отмечались значительные изменения окружающих тканей. Под влиянием регионарной химиотерапии ткани настолько уплотнялись и изменялись в цвете, что очень часто трудно было решить, является ткань опухолевой или рубцовой. Особенно это касается слюнных желез, которые практически не определяются и на их месте видны лишь участки белесоватой фиброзной ткани. Иногда метиленовый синий, используемый во время катетеризации артерии, виден во время радикальной операции в тканях дна полости рта спустя 3-4 месяца после его введения. Значительные фиброзные разрастания, наличие мелких и более крупных очагов некроза в инфузируемой области являются постоянными находками при завершающих операциях.
При местно распространенной и рецидивной злокачественной опухоли и наличии одиночного операбельного метастаза мы иногда несколько изменяем порядок общепринятых вмешательств. В таких случаях при учете общего состояния больного мы сначала производим одностороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайля на той стороне, где располагается метастаз. После выполнения указанной операции производим катетеризацию артерии и в послеоперационном периоде проводим регионарную химиотерапию основной распространенной или рецидивной злокачественной опухоли.
Из трех препаратов, используемых нами при регионарной химиотерапии, колхамин обладает наименьшими противоопухолевыми свойствами и в то же время наиболее токсичен (из 30 наблюдений в 12 отмечены токсические явления). Сарколизин менее токсичен (из 66 больных у 10 были умеренные токсические явления) и обладает более выраженным противоопухолевым действием. Метотрексат подлежит дальнейшему изучению, однако уже сейчас видно, что он является на современном этапе наиболее сильным противоопухолевым средством.
Осложнения, связанные с использованием регионарной химиотерапии, наблюдались и нами, но преимущественно в первый год работы. Наиболее часто (в 21 случае) наблюдались осложнения, связанные с техникой инфузии, смещение и выпадение катетера, тромбирование его, кровотечение.
В настоящее время трудно четко сформулировать показания к использованию регионарной химиотерапии злокачественных опухолей головы и шеи. Одно ясно, что рекомендовать этот метод для широкого внедрения пока рано и в тех случаях, когда осуществимо современное комбинированное лечение, оно не должно отвергаться. Поэтому регионарная химиотерапия показана в хорошо оборудованных и квалифицированных учреждениях у больных с местно распространенными и рецидивными опухолями, не подлежащими лучевому и хирургическому лечению. Иногда она может быть использована при наличии одиночного регионарного метастаза. Опыт показывает, что проводить регионарную химиотерапию у больных старше 60 лет и со значительным распространением опухолевого процесса не следует ввиду частых и серьезных осложнений. Весьма сложное направление в лечении больных злокачественными опухолями головы и шеи, каковым является регионарная химиотерапия, безусловно будет развиваться и со временем будет ясно очерчено ее место в системе других методов лечения. Приступающим к изучению проблемы регионарной химиотерапии следует тщательно подготовиться, изучить накопившийся опыт и получить соответствующие консультации химиотерапевтического центра.
Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец