Особенности желчединамики у детей до и после холецистэктомии
Желчеобразование и желчевыделение являются специфической функцией гепатобилиарной системы. Образование желчи в печени зависит от множественных экзогенных и эндогенных факторов, среди которых значение имеют питание, температура, состояние кровоснабжения органа, гормональная и нервно-рефлекторная стимуляция и т. д. Опорожнение желчных путей является следствием координированной работы различных отделов желчевыводящей системы. Сравнительно небольшие по протяженности желчные пути имеют сложный сфинктерный аппарат. Важным фактором регуляции давления в желчных путях служит сфинктер Одди, перистальтикоподобные сокращения которого находятся в тесной зависимости от моторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Ритм работы сфинктерного аппарата зависит от давления в желчных протоках. Для осуществления нормального желчеотделения имеет значение градиент давления между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Величина давления в желчевыводящих путях зависит от секреторного давления печени, проходимости и моторики желчных путей, тонуса сфинктеров, а также от функционального состояния и давления в двенадцатиперстной кишке.
Желчный пузырь является основным регулятором давления желчи во всей желчевыводящей системе. Быстрый выброс желчи в пищеварительную фазу из желчного пузыря не приводит в нормальных условиях к нарушению общей желчединамики: пузырный проток, создавая препятствие току желчи, тем самым предохраняет желчные протоки от избыточного давления в них.
Вегетативная дистония, патологические влияния со стороны других органов брюшной полости ведут к нарушению двигательной функции желчевыводящих путей. Нарушение координированной деятельности сфинктерного аппарата, состояние желчных протоков, наличие дуодено- и бульбостаза приводят к повышению давления в желчевыводящей системе и замедлению оттока желчи. В свою очередь изменение давления в желчных путях и нарушение резистентности сфинктеров Одди и Люткенса лежат в основе различных дискинезий желчных путей.
Простым и доступным методом регистрации дискинетических нарушений является многомоментное фракционное дуоденальное зондирование (МФДЗ). Необходимо отметить значительную возрастную индивидуальную вариабельность желчеотделения.
Изучению динамики желчеоттока у детей при различной патологии желчевыводящих путей посвящены исследования Б. Г. Апостолова, Е. П. Ситниченко и др. Отмечены в большом проценте совпадения результатов моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с данными холецистографии; доказаны положительные возможности ранней диагностики нарушений желчеоттока при хроническом воспалении желчного пузыря и осуществления контроля за эффективностью проводимого консервативного лечения.
Исследований тонуса и моторики различных отделов желчевыводящей системы у детей с хроническим воспалением желчного пузыря на фоне аномалий развития, множественных деформаций в педиатрической литературе нам не встретилось.
Учитывая длительное и упорное течение заболевания и неэффективность консервативного лечения 1,7-2% больных этой группы нуждаются в хирургическом лечении. Показанием к оперативному лечению является также выявление калькулезного холецистита.
Состоянию желчевыделения после холецистэктомии посвящены лишь единичные исследования у взрослых.
Повышение секреции желчи в печени в условиях отсутствия желчного пузыря является своеобразной компенсацией для поддержания постоянного пула составных компонентов желчи ввиду нарушения системы концентрирования.
МФДЗ у взрослых доказано наличие расстройства желчевыделения после холецистэктомии, связанное в основном с нарушением функции сфинктера Одди: недостаточность сфинктера Одди регистрируется в 59-70%, гипертонус обнаруживается значительно реже - 12%. По мнению В. А. Максимова, компенсаторная гиперсекреция желчи приводит к гипотоническому состоянию сфинктера Одди, который не выдерживает повышенного секреторного давления печени.
В связи с отсутствием данных о состоянии желчевыделения у детей с «хирургическими формами» хронического бескаменного и калькулезного холецистита до и после оперативного лечения, мы поставили в нашей работе цель изучить желчединамику до и после холецистэктомии.
Обследовано 30 детей до и после холецистэктомии по поводу хронического холецистита в возрасте 4-16 лет (девочек - 21, мальчиков - 9). 18 детей оперированы по поводу хронического бескаменного холецистита, 12 - по поводу калькулезного холецистита.
Обследование проводили до операции, через 2-4 недели после холецистэктомии и спустя 1-3 года при диспансерном наблюдении.
Дети находились на обследовании и лечении в специализированном хирургическом и гастроэнтерологическом отделениях ДКБ № 2 имени Русакова.
У больных детей целенаправленно изучался анамнез и данные объективного обследования. Кроме общепринятых лабораторных анализов крови, мочи, кала проводились дополнительные исследования: эзофагогастродуоденоскопия; многоканальная pH-метрия; функциональные биохимические пробы; ректороманоскопия; рентгенография пищевода, желудка, 12-перстной кишки с барием, при необходимости - в условиях искусственной гипотонии; пероральная холецистография (по показаниям в/в, инфузионная холеграфия, комбинированное исследование); эхохолецистография; морфологическое исследование желчного пузыря и ткани печени (краевая операционная биопсия).
Всем детям проведено МФДЗ по общепринятой методике. Для оценки результатов использовали нормативы, выработанные И. Г. Иченец.
Патология гастродуоденальной зоны обнаружена у 24 детей. Наиболее частым сопутствующим гастроэнтерологическим заболеванием был гастродуоденит (63%), у 3 детей обнаружен дуоденостаз.
Ведущую роль в диагностике хронических заболеваний желчного пузыря играют рентгеноконтрастные исследования, дающие возможность выявить как анатомические изменения врожденного и приобретенного характера, так и функциональные нарушения. В наших исследованиях всем детям проводилась пероральная холецистография по общепринятой методике с индивидуальным выбором проекции:
Наиболее часто в группе хронических бескаменных холециститов деформация шеечно-протоковой зоны (область анатомического сифона) - сифонопатия, которая обнаружена у 12 детей (у 9 из них - отмечен гипомоторный тип сократительной способности желчного пузыря). У 5 детей выявлена сочетанная с сифоном деформация других отделов пузыря. У всех при множественных деформациях отмечено нарушение эвакуаторной функции. Отсутствие тени желчного пузыря при различных методах рентгенологического исследования диагностировано у 2 детей. Нормальная двигательная функция желчного пузыря в этой группе больных регистрировалась только у 3 детей.
Во второй группе больных с калькулезным холециститом конкременты в желчном пузыре или в зоне его проекции обнаружены во всех случаях пероралыюй холецистографии. В пяти исследованиях выявлен «отключенный» желчный пузырь. У 2 больных с сохраненной функцией пузыря обнаружена деформация в шеечном отделе (перегиб).
Всем детям выполнена холецистэктомия. Во всех случаях гистологическое исследование стенки желчного пузыря выявило наличие хронического продуктивного воспаления. Макроскопически подтверждено наличие конкрементов, аномалий развития и приобретенных деформаций различных отделов пузыря и его протока. Отмечено, что преимущественно поражается область «пузырного сифона» как в первой, так и во второй группах больных. Эти данные позволяют считать сифонопатии особенностью детского возраста.
МФДЗ в группе детей с хроническим бескаменным холециститом выявило у большинства больных удлинение периода времени с момента введения зонда в 12-перстную кишку до появления желчи (до 45 мин.), у 43% детей обнаружена гипертония сфинктера Одди (до 60 мин.), у 14% - выраженная дистония его; боли на введение раствора сернокислой магнезии отмечены в 14% случаев. У большинства больных этой группы определялась низкая скорость истечения желчи в порциях В и С. Гипокинетическая дискинезия выявлена у половины больных; гипотония желчного пузыря - еще у 14%. У 43% больных пузырная порция не получена, несмотря на повторное введение холецистокинетика (дети с сифонопатиями).
Анализ результатов МФДЗ у больных хроническим калькулезным холециститом показал выраженные отличия данных. Длительность периода от начала зондирования до появления желчи не отличалась от нормальных показателей, боли на введение магнезии отмечались значительно чаще (43%), гипертония сфинктера Одди выявлялась рейсе (14%). Чаще регистрировалась гипо- или нормотония сфинктера Одди. У 14% детей выявлена гипотония желчного пузыря. Порция В не получена в 57% исследований (на холеграфии во всех случаях выявлен «отключенный» желчный пузырь).
МФДЗ, проведенное через 2-4 недели после холецистэктомии, выявило у 4 больных (26%) гипертонию сфинктера Одди, что проявлялось укорочением или отсутствием первой фазы, удлинением II фазы (до 15-55 мин), низкой скоростью выделения желчи С (0,2-0,5 мл/мин) и истечением темной концентрированной желчи. У 11 больных (73%) была отмечена недостаточность сфинктера Одди, что сопровождалось быстрым выделением большого количества желчи в Т фазу (до 20-54 мл), получением желчи без введения раствора сернокислой магнезии, отсутствием желчи Л и повышенной скоростью истечения желчи С в V фазе (1,0-4,0 мл/мин).
При катамнестическом обследовании 20 детей у 2 из них имел место гипертонус сфинктера Одди. Зондирование сопровождалось болями при введении магнезии, длительной II фазой, медленным выделением желчи С. Необходимо отметить, что у этих детей в раннем послеоперационном периоде отмечалась гипотония сфинктера Одди. Смена дискинезии сопровождалась появлением жалоб на приступообразные боли в животе. У остальных 18 больных выявлена недостаточность сфинктера Одди с соответствующими данными МФДЗ.
Таким образом, МФДЗ является информативным и широко доступным методом регистрации тонуса сфинктерной системы и желчного пузыря.
При «хирургических формах» хронического холецистита регистрируются выраженные отклонения данных МФДЗ.
Отсутствие порции В отмечается в большом проценте случаев (50%). что, вероятно, вызвано гипертонией сфинктера Люткенса при поражении области «пузырного сифона», рефлекторным влиянием конкрементов или обструкцией в шеечно-протоковом сегменте.
После холецистэктомии характерным является гипотоническое состояние сфинктера Одди.
Желчный пузырь является основным регулятором давления желчи во всей желчевыводящей системе. Быстрый выброс желчи в пищеварительную фазу из желчного пузыря не приводит в нормальных условиях к нарушению общей желчединамики: пузырный проток, создавая препятствие току желчи, тем самым предохраняет желчные протоки от избыточного давления в них.
Вегетативная дистония, патологические влияния со стороны других органов брюшной полости ведут к нарушению двигательной функции желчевыводящих путей. Нарушение координированной деятельности сфинктерного аппарата, состояние желчных протоков, наличие дуодено- и бульбостаза приводят к повышению давления в желчевыводящей системе и замедлению оттока желчи. В свою очередь изменение давления в желчных путях и нарушение резистентности сфинктеров Одди и Люткенса лежат в основе различных дискинезий желчных путей.
Простым и доступным методом регистрации дискинетических нарушений является многомоментное фракционное дуоденальное зондирование (МФДЗ). Необходимо отметить значительную возрастную индивидуальную вариабельность желчеотделения.
Изучению динамики желчеоттока у детей при различной патологии желчевыводящих путей посвящены исследования Б. Г. Апостолова, Е. П. Ситниченко и др. Отмечены в большом проценте совпадения результатов моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с данными холецистографии; доказаны положительные возможности ранней диагностики нарушений желчеоттока при хроническом воспалении желчного пузыря и осуществления контроля за эффективностью проводимого консервативного лечения.
Исследований тонуса и моторики различных отделов желчевыводящей системы у детей с хроническим воспалением желчного пузыря на фоне аномалий развития, множественных деформаций в педиатрической литературе нам не встретилось.
Учитывая длительное и упорное течение заболевания и неэффективность консервативного лечения 1,7-2% больных этой группы нуждаются в хирургическом лечении. Показанием к оперативному лечению является также выявление калькулезного холецистита.
Состоянию желчевыделения после холецистэктомии посвящены лишь единичные исследования у взрослых.
Повышение секреции желчи в печени в условиях отсутствия желчного пузыря является своеобразной компенсацией для поддержания постоянного пула составных компонентов желчи ввиду нарушения системы концентрирования.
МФДЗ у взрослых доказано наличие расстройства желчевыделения после холецистэктомии, связанное в основном с нарушением функции сфинктера Одди: недостаточность сфинктера Одди регистрируется в 59-70%, гипертонус обнаруживается значительно реже - 12%. По мнению В. А. Максимова, компенсаторная гиперсекреция желчи приводит к гипотоническому состоянию сфинктера Одди, который не выдерживает повышенного секреторного давления печени.
В связи с отсутствием данных о состоянии желчевыделения у детей с «хирургическими формами» хронического бескаменного и калькулезного холецистита до и после оперативного лечения, мы поставили в нашей работе цель изучить желчединамику до и после холецистэктомии.
Обследовано 30 детей до и после холецистэктомии по поводу хронического холецистита в возрасте 4-16 лет (девочек - 21, мальчиков - 9). 18 детей оперированы по поводу хронического бескаменного холецистита, 12 - по поводу калькулезного холецистита.
Обследование проводили до операции, через 2-4 недели после холецистэктомии и спустя 1-3 года при диспансерном наблюдении.
Дети находились на обследовании и лечении в специализированном хирургическом и гастроэнтерологическом отделениях ДКБ № 2 имени Русакова.
У больных детей целенаправленно изучался анамнез и данные объективного обследования. Кроме общепринятых лабораторных анализов крови, мочи, кала проводились дополнительные исследования: эзофагогастродуоденоскопия; многоканальная pH-метрия; функциональные биохимические пробы; ректороманоскопия; рентгенография пищевода, желудка, 12-перстной кишки с барием, при необходимости - в условиях искусственной гипотонии; пероральная холецистография (по показаниям в/в, инфузионная холеграфия, комбинированное исследование); эхохолецистография; морфологическое исследование желчного пузыря и ткани печени (краевая операционная биопсия).
Всем детям проведено МФДЗ по общепринятой методике. Для оценки результатов использовали нормативы, выработанные И. Г. Иченец.
Патология гастродуоденальной зоны обнаружена у 24 детей. Наиболее частым сопутствующим гастроэнтерологическим заболеванием был гастродуоденит (63%), у 3 детей обнаружен дуоденостаз.
Ведущую роль в диагностике хронических заболеваний желчного пузыря играют рентгеноконтрастные исследования, дающие возможность выявить как анатомические изменения врожденного и приобретенного характера, так и функциональные нарушения. В наших исследованиях всем детям проводилась пероральная холецистография по общепринятой методике с индивидуальным выбором проекции:
Наиболее часто в группе хронических бескаменных холециститов деформация шеечно-протоковой зоны (область анатомического сифона) - сифонопатия, которая обнаружена у 12 детей (у 9 из них - отмечен гипомоторный тип сократительной способности желчного пузыря). У 5 детей выявлена сочетанная с сифоном деформация других отделов пузыря. У всех при множественных деформациях отмечено нарушение эвакуаторной функции. Отсутствие тени желчного пузыря при различных методах рентгенологического исследования диагностировано у 2 детей. Нормальная двигательная функция желчного пузыря в этой группе больных регистрировалась только у 3 детей.
Во второй группе больных с калькулезным холециститом конкременты в желчном пузыре или в зоне его проекции обнаружены во всех случаях пероралыюй холецистографии. В пяти исследованиях выявлен «отключенный» желчный пузырь. У 2 больных с сохраненной функцией пузыря обнаружена деформация в шеечном отделе (перегиб).
Всем детям выполнена холецистэктомия. Во всех случаях гистологическое исследование стенки желчного пузыря выявило наличие хронического продуктивного воспаления. Макроскопически подтверждено наличие конкрементов, аномалий развития и приобретенных деформаций различных отделов пузыря и его протока. Отмечено, что преимущественно поражается область «пузырного сифона» как в первой, так и во второй группах больных. Эти данные позволяют считать сифонопатии особенностью детского возраста.
МФДЗ в группе детей с хроническим бескаменным холециститом выявило у большинства больных удлинение периода времени с момента введения зонда в 12-перстную кишку до появления желчи (до 45 мин.), у 43% детей обнаружена гипертония сфинктера Одди (до 60 мин.), у 14% - выраженная дистония его; боли на введение раствора сернокислой магнезии отмечены в 14% случаев. У большинства больных этой группы определялась низкая скорость истечения желчи в порциях В и С. Гипокинетическая дискинезия выявлена у половины больных; гипотония желчного пузыря - еще у 14%. У 43% больных пузырная порция не получена, несмотря на повторное введение холецистокинетика (дети с сифонопатиями).
Анализ результатов МФДЗ у больных хроническим калькулезным холециститом показал выраженные отличия данных. Длительность периода от начала зондирования до появления желчи не отличалась от нормальных показателей, боли на введение магнезии отмечались значительно чаще (43%), гипертония сфинктера Одди выявлялась рейсе (14%). Чаще регистрировалась гипо- или нормотония сфинктера Одди. У 14% детей выявлена гипотония желчного пузыря. Порция В не получена в 57% исследований (на холеграфии во всех случаях выявлен «отключенный» желчный пузырь).
МФДЗ, проведенное через 2-4 недели после холецистэктомии, выявило у 4 больных (26%) гипертонию сфинктера Одди, что проявлялось укорочением или отсутствием первой фазы, удлинением II фазы (до 15-55 мин), низкой скоростью выделения желчи С (0,2-0,5 мл/мин) и истечением темной концентрированной желчи. У 11 больных (73%) была отмечена недостаточность сфинктера Одди, что сопровождалось быстрым выделением большого количества желчи в Т фазу (до 20-54 мл), получением желчи без введения раствора сернокислой магнезии, отсутствием желчи Л и повышенной скоростью истечения желчи С в V фазе (1,0-4,0 мл/мин).
При катамнестическом обследовании 20 детей у 2 из них имел место гипертонус сфинктера Одди. Зондирование сопровождалось болями при введении магнезии, длительной II фазой, медленным выделением желчи С. Необходимо отметить, что у этих детей в раннем послеоперационном периоде отмечалась гипотония сфинктера Одди. Смена дискинезии сопровождалась появлением жалоб на приступообразные боли в животе. У остальных 18 больных выявлена недостаточность сфинктера Одди с соответствующими данными МФДЗ.
Таким образом, МФДЗ является информативным и широко доступным методом регистрации тонуса сфинктерной системы и желчного пузыря.
При «хирургических формах» хронического холецистита регистрируются выраженные отклонения данных МФДЗ.
Отсутствие порции В отмечается в большом проценте случаев (50%). что, вероятно, вызвано гипертонией сфинктера Люткенса при поражении области «пузырного сифона», рефлекторным влиянием конкрементов или обструкцией в шеечно-протоковом сегменте.
После холецистэктомии характерным является гипотоническое состояние сфинктера Одди.