Лечение диабетической невропатии
При построении рациональной комплексной терапии различных видов диабетической невропатии, как показал анализ наших данных, необходимо учитывать следующее: возраст больного, выраженность объективных и субъективных признаков данного вида невропатии и особенности его течения у больного, наличие и выраженность других проявлений диабета, его осложнений и сопутствующих заболеваний (так, при наличии свежих внутриглазных кровоизлияний противопоказано проведение ряда видов лечения), степень компенсации диабета, степень тяжести диабета, течение диабета (например, при наклонности к гипогликемии требуется особая тщательность наблюдения за больным при проведении четырехкамерных гальванических ванн), в каких условиях будет проводиться лечение (в стационаре, поликлинике), отношение-больного к отдельным методам лечения и индивидуальная переносимость препаратов или процедур. Все изложенное выше свидетельствует о том, что выбор рациональной индивидуальной терапии диабетической невропатии достаточно сложен, требует специальных знаний у невропатолога о сахарном диабете, тщательного обследования больного эндокринологом, окулистом, а при необходимости и врачами других специальностей. Основным условием успешности терапии является ее комплексность при обязательной компенсации диабета.
Другим общим требованием является снижение массы тела больного при ожирении. Установлено, что у 60-80% больных диабетом в возрасте старше 45-50 лет отмечается ожирение. В случае его значительной выраженности возникает гиподинамия со всеми ее отрицательными последствиями, в частности для кровоснабжения нижних конечностей. У больных часто появляется вторичный корешковый синдром на фоне деформирующего спондилеза и остеохондроза. Известно также, что ожирение уменьшает толерантность к глюкозе и приводит к инсулинорезистентности. Для снижения массы тела больных мы, как и другие авторы, с положительным эффектом используем уменьшение калорийности диеты, аноректики и лечебную физкультуру, а также ходьбу по нескольку часов в день. Наконец, следует рекомендовать больным не употреблять алкоголь и не курить.
При проведении терапии различных видов диабетической невропатии, особенно в амбулаторных условиях, мы стараемся (вопреки точке зрения многих авторов) до минимума сократить количество инъекций, заменяя их пероральным приемом тех же или аналогичных препаратов. Это прежде всего относится к инъекциям растворов прозерина, витаминов группы В и сульфата магния. Такая замена диктуется следующими соображениями: а) опасностью сывороточного гепатита, б) возможностью появления в местах инъекций инфильтратов и абсцессов, которые нередко протекают тяжело, усугубляя сердечно-сосудистую патологию прежде всего у пожилых больных (вплоть до развития инфаркта миокарда), а кроме того, могут приводить к более тяжелому течению диабета, в) наличием у некоторых больных распространенной инсулиновой липоатрофии, которая затрудняет проведение любых инъекций, г) необходимостью во многих случаях в повторных курсах длительного, лечения, д) возможностью аллергизации организма, е) боязнью ряда больных инъекций, ж) необходимостью в ежедневном посещении процедурного кабинета поликлиники, и) часть больных, которым в амбулаторных условиях назначают различные инъекции, нередко не получают их по самым разным причинам и остаются тем самым без необходимой терапии.
Одним из наиболее эффективных комплексных методов терапии как центральной, так и периферической диабетической невропатии является санаторно-курортное лечение. Согласно данным литературы, целью лечения больных диабетом физическими факторами, в том числе курортными, является улучшение их общего состояния, повышение или восстановление трудоспособности, предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений. Санаторно-курортное лечение включает лечебное питание, инсулинотерапию или прием пероральных гипогликемизирующих препаратов, внутреннее или наружное применение минеральных вод, грязелечение, климатолечение, лечебную физкультуру и физиотерапию. Наиболее широко физические методы лечения применяются на следующих курортах, где есть опыт лечения больных диабетом: Березовские Минеральные Воды, Боржоми, Горячий Ключ, Дарасун, Джава, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Исти-Су, Карачи, Кашин, Краинка, Миргород, Моршин, Пятигорск, Саирме, Сестрорецк, Старая Русса, Трускавец, Усть-Качка, Феодосия, Шира и др. Лечение проводят также и в местных (пригородных) санаториях для больных с нарушением обмена веществ и заболеванием органов пищеварения. Курортное лечение противопоказано при резко выраженных микро- и макроангиопатиях, при декомпенсациях диабета или при неустойчивой компенсации заболевания с истощением, наклонностью к ацидозу. Последнее особенно важно учитывать при использовании грязелечения, так как оно абсолютно противопоказано при неустойчивой компенсации диабета средней и тяжелой формы и тем более при тяжелой форме с кетозом. При этом выявлено, что стимуляция симпатической нервной системы под влиянием физических факторов оказывает отрицательное влияние на течение диабета, а парасимпатической - положительное.
Среди факторов, благоприятно действующих на течение диабета и его проявления, в том числе и неврологические, особое значение имеет лечебная физкультура. Следует, однако, подчеркнуть, что наличие кетоацидоза является противопоказанием к физическим упражнениям, так как они заметно повышают уровень глюкозы в крови у больных с кетоацидозом (а не снижают его, как у больных с компенсированным диабетом и у здоровых исследуемых) и значительно увеличивают содержание кетоновых тел и глюкагона (в отличие от умеренного увеличения концентрации указанных веществ у больных с компенсированным диабетом и у здоровых исследуемых).
В основе положительного влияния лечебной физкультуры на обмен веществ у больных диабетом лежит значительное повышение поглощения глюкозы мышечной тканью (в 13-18 раз) и тканями внутренних органов (в 3-4 раза), что в определенной степени, по-видимому, связано с повышением чувствительности тканей к инсулину. Кроме того, при умеренной физической нагрузке происходит торможение продукции глюкозы.
Говоря об общих методах лечения, благоприятно влияющих на течение диабета и его нервно-сосудистых нарушений, следует указать на гипербарическую оксигенацию, которая устраняет гипоксию, играющую немалую роль в патогенезе центральной и периферической невропатии. Судя по сообщению врачей бароцентра и нашим пока еще немногочисленным наблюдениям, уже после 10 сеансов гипербарической оксигенации в барокамере, помимо улучшения показателей углеводного обмена, у больных выявляется положительная динамика со стороны дистальной полинейропатии и артериопатии. Хорошие результаты от этого лечения мы отмечали и при апгиопатической форме энцефалопатии и некоторых других видов диабетической невропатии.
Лечение острых нервно-психических нарушений. В ряде работ изложены вопросы, касающиеся купирования гипогликемии, а также лечения кетоацидотической, гиперосмолярной и лактацидотической ком, что позволяет здесь на этих вопросах не останавливаться.
Лечение острых нарушений мозгового кровообращения у больных диабетом проводится по общепринятым в невропатологии схемам. Однако при наличии у больных со средней и тяжелой формами диабета мозгового инсульта мы считаем необходимым (в тех случаях, когда знания невропатолога в области диабетологии недостаточны) привлечь к терапии по крайней мере на период острой фазы инсульта терапевта-эндокринолога (диабетолога). По-видимому, с невыполнением этого условия связана в определенной степени очень высокая летальность, которая, по данным отдельных авторов, достигает при геморрагическом инсульте 100%.
Как указывают многие авторы, в острой стадии инсульта назначают терапию, обеспечивающую компенсацию обменных нарушений с помощью диеты и введения (по показаниям) дробных доз простого инсулина, а также осуществляют мероприятия, улучшающие мозговой кровоток и устраняющие гипоксию, отек и набухание мозга. Проводят тщательную профилактику пролежней, которые быстро возникают и плохо поддаются лечению. При нарушении глотания больному вводят 40% раствор глюкозы внутривенно или 5% раствор под кожу для предупреждения развития голодного ацидоза и гипогликемии, неблагоприятно влияющих на мозговое кровообращение. Для борьбы с обезвоживанием и нарушением баланса электролитов капельно вводят 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида. При дефиците калия дают хлорид калия, а при ацидозе - натрия гидрокарбонат.
Больным с инфарктом мозга при повышении уровня артериального давления вводят папаверин, дибазол, резерпин, пентамин, эуфиллин, аминазин, сульфат магния, избегая при этом быстрого и резкого снижения давления. При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы вводят строфантин, коргликон, кордиамин, камфору, кофеин. Показана оксигенотерапия: вдыхание кислорода, введение увлажненного кислорода через катетер. При наличии признаков тромбоза или эмболии используют гепарин, фенилин, неодикумарин, применение которых требует большой осторожности в связи с дисфункцией свертывающей и антисвертывающей систем крови у больных диабетом, частотой антитромботических размягчений, наличием в головном мозге сочетанных по характеру очагов.
Больным с кровоизлиянием, помимо перечисленных средств, вводят викасол, растворы аскорбиновой кислоты, хлорида кальция или глюконата кальция, рутин, этамзилат. При наличии рвоты целесообразно применение тиэтилнеразина.
Со 2-4-го дня после инсульта начинают проводить пассивную, а с 6-10-го дня активную гимнастику. С 6-7-го дня назначают массаж парализованных конечностей. Больным применяют по обычным схемам прозерин, галантамин или дибазол, пармидин, аминалон, витамины группы В и др. Начиная с 3-й недели, проводят рассасывающую терапию.
Лечение неврозоподобных состояний и энцефалопатии. Эта терапия включает компенсацию диабета, проведение общеукрепляющего лечения, психотерапию, применение седативных препаратов, строгое соблюдение больными режима дня, труда и отдыха, освобождение от ночных смен, дополнительных нагрузок и командировок. Эффективность лечения неврозоподобных и психопатоподобных состояний, в частности, зависит от возможности устранить такие психотравмирующие моменты, как снижение зрения, импотенция, зуд, болевой синдром и др. Прогноз хуже для нейропсихических нарушений, наблюдающихся в рамках диабетической энцефалопатии, чем при изолированных неврозоподобных и психопатоподобных состояниях.
Больным с преобладанием астенических явлений назначается общеукрепляющая терапия и тонизирующие препараты. При повышенной эмоциональной возбудимости с положительным эффектом применяются препараты брома, пустырника, валерианы, а также аминазин, хлордиазепоксид, оксазепам и др. При преобладании в клинической картине депрессивной и ипохондрической симптоматики положительный эффект оказывают имизин, френолон, сочетание френолона с хлордиазепоксидом, оксазепам, тиоридазин.
При назначении перечисленных препаратов следует иметь в виду их влияние на углеводный обмен, которое разными авторами расценивается неоднозначно. Так, в отношении нейролептиков одни авторы указывают, что это влияние является положительным, а другие - отрицательным. Вместе с тем наш клинический опыт применения при наличии соответствующих показаний перечисленных выше нейролептиков и транквилизаторов у более чем 1000 больных диабетом свидетельствует о несомненно положительном их влиянии не только на нейропсихические нарушения, но и на общее состояние больных и быстроту достижения устойчивой компенсации диабета.
Следует также упомянуть о целесообразности использования при лабильном течении диабета фенобарбитала, что приводит к стабилизации течения диабета, снижению подчас дозы инсулина, уменьшению патологических ЭЭГ-сдвигов. Этот эффект в основном отмечается в период приема фенобарбитала, что требует проведения нескольких курсов такого лечения в год.
Механизм указанного положительного влияния фенобарбитала частично можно понять, исходя из данных ряда авторов об угнетающем действии фенобарбитала на функцию некоторых лимбико-ретикулярных структур. В частности, показано, что в результате этого действия фенобарбитал тормозит секрецию катехоламинов мозговым слоем надпочечников. Возможно, что так же фенобарбитал угнетает секрецию и ряда других антиинсулиновых гормонов; и тем самым снижает уровень гликемии. Кроме того, приведенные данные об эффективности фенобарбитала позволяют сделать весьма важный для диабетологии вывод, что церебральные нарушения играют существенную роль в возникновении некоторых форм лабильного течения диабета.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан
Другим общим требованием является снижение массы тела больного при ожирении. Установлено, что у 60-80% больных диабетом в возрасте старше 45-50 лет отмечается ожирение. В случае его значительной выраженности возникает гиподинамия со всеми ее отрицательными последствиями, в частности для кровоснабжения нижних конечностей. У больных часто появляется вторичный корешковый синдром на фоне деформирующего спондилеза и остеохондроза. Известно также, что ожирение уменьшает толерантность к глюкозе и приводит к инсулинорезистентности. Для снижения массы тела больных мы, как и другие авторы, с положительным эффектом используем уменьшение калорийности диеты, аноректики и лечебную физкультуру, а также ходьбу по нескольку часов в день. Наконец, следует рекомендовать больным не употреблять алкоголь и не курить.
При проведении терапии различных видов диабетической невропатии, особенно в амбулаторных условиях, мы стараемся (вопреки точке зрения многих авторов) до минимума сократить количество инъекций, заменяя их пероральным приемом тех же или аналогичных препаратов. Это прежде всего относится к инъекциям растворов прозерина, витаминов группы В и сульфата магния. Такая замена диктуется следующими соображениями: а) опасностью сывороточного гепатита, б) возможностью появления в местах инъекций инфильтратов и абсцессов, которые нередко протекают тяжело, усугубляя сердечно-сосудистую патологию прежде всего у пожилых больных (вплоть до развития инфаркта миокарда), а кроме того, могут приводить к более тяжелому течению диабета, в) наличием у некоторых больных распространенной инсулиновой липоатрофии, которая затрудняет проведение любых инъекций, г) необходимостью во многих случаях в повторных курсах длительного, лечения, д) возможностью аллергизации организма, е) боязнью ряда больных инъекций, ж) необходимостью в ежедневном посещении процедурного кабинета поликлиники, и) часть больных, которым в амбулаторных условиях назначают различные инъекции, нередко не получают их по самым разным причинам и остаются тем самым без необходимой терапии.
Одним из наиболее эффективных комплексных методов терапии как центральной, так и периферической диабетической невропатии является санаторно-курортное лечение. Согласно данным литературы, целью лечения больных диабетом физическими факторами, в том числе курортными, является улучшение их общего состояния, повышение или восстановление трудоспособности, предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений. Санаторно-курортное лечение включает лечебное питание, инсулинотерапию или прием пероральных гипогликемизирующих препаратов, внутреннее или наружное применение минеральных вод, грязелечение, климатолечение, лечебную физкультуру и физиотерапию. Наиболее широко физические методы лечения применяются на следующих курортах, где есть опыт лечения больных диабетом: Березовские Минеральные Воды, Боржоми, Горячий Ключ, Дарасун, Джава, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Исти-Су, Карачи, Кашин, Краинка, Миргород, Моршин, Пятигорск, Саирме, Сестрорецк, Старая Русса, Трускавец, Усть-Качка, Феодосия, Шира и др. Лечение проводят также и в местных (пригородных) санаториях для больных с нарушением обмена веществ и заболеванием органов пищеварения. Курортное лечение противопоказано при резко выраженных микро- и макроангиопатиях, при декомпенсациях диабета или при неустойчивой компенсации заболевания с истощением, наклонностью к ацидозу. Последнее особенно важно учитывать при использовании грязелечения, так как оно абсолютно противопоказано при неустойчивой компенсации диабета средней и тяжелой формы и тем более при тяжелой форме с кетозом. При этом выявлено, что стимуляция симпатической нервной системы под влиянием физических факторов оказывает отрицательное влияние на течение диабета, а парасимпатической - положительное.
Среди факторов, благоприятно действующих на течение диабета и его проявления, в том числе и неврологические, особое значение имеет лечебная физкультура. Следует, однако, подчеркнуть, что наличие кетоацидоза является противопоказанием к физическим упражнениям, так как они заметно повышают уровень глюкозы в крови у больных с кетоацидозом (а не снижают его, как у больных с компенсированным диабетом и у здоровых исследуемых) и значительно увеличивают содержание кетоновых тел и глюкагона (в отличие от умеренного увеличения концентрации указанных веществ у больных с компенсированным диабетом и у здоровых исследуемых).
В основе положительного влияния лечебной физкультуры на обмен веществ у больных диабетом лежит значительное повышение поглощения глюкозы мышечной тканью (в 13-18 раз) и тканями внутренних органов (в 3-4 раза), что в определенной степени, по-видимому, связано с повышением чувствительности тканей к инсулину. Кроме того, при умеренной физической нагрузке происходит торможение продукции глюкозы.
Говоря об общих методах лечения, благоприятно влияющих на течение диабета и его нервно-сосудистых нарушений, следует указать на гипербарическую оксигенацию, которая устраняет гипоксию, играющую немалую роль в патогенезе центральной и периферической невропатии. Судя по сообщению врачей бароцентра и нашим пока еще немногочисленным наблюдениям, уже после 10 сеансов гипербарической оксигенации в барокамере, помимо улучшения показателей углеводного обмена, у больных выявляется положительная динамика со стороны дистальной полинейропатии и артериопатии. Хорошие результаты от этого лечения мы отмечали и при апгиопатической форме энцефалопатии и некоторых других видов диабетической невропатии.
Лечение острых нервно-психических нарушений. В ряде работ изложены вопросы, касающиеся купирования гипогликемии, а также лечения кетоацидотической, гиперосмолярной и лактацидотической ком, что позволяет здесь на этих вопросах не останавливаться.
Лечение острых нарушений мозгового кровообращения у больных диабетом проводится по общепринятым в невропатологии схемам. Однако при наличии у больных со средней и тяжелой формами диабета мозгового инсульта мы считаем необходимым (в тех случаях, когда знания невропатолога в области диабетологии недостаточны) привлечь к терапии по крайней мере на период острой фазы инсульта терапевта-эндокринолога (диабетолога). По-видимому, с невыполнением этого условия связана в определенной степени очень высокая летальность, которая, по данным отдельных авторов, достигает при геморрагическом инсульте 100%.
Как указывают многие авторы, в острой стадии инсульта назначают терапию, обеспечивающую компенсацию обменных нарушений с помощью диеты и введения (по показаниям) дробных доз простого инсулина, а также осуществляют мероприятия, улучшающие мозговой кровоток и устраняющие гипоксию, отек и набухание мозга. Проводят тщательную профилактику пролежней, которые быстро возникают и плохо поддаются лечению. При нарушении глотания больному вводят 40% раствор глюкозы внутривенно или 5% раствор под кожу для предупреждения развития голодного ацидоза и гипогликемии, неблагоприятно влияющих на мозговое кровообращение. Для борьбы с обезвоживанием и нарушением баланса электролитов капельно вводят 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида. При дефиците калия дают хлорид калия, а при ацидозе - натрия гидрокарбонат.
Больным с инфарктом мозга при повышении уровня артериального давления вводят папаверин, дибазол, резерпин, пентамин, эуфиллин, аминазин, сульфат магния, избегая при этом быстрого и резкого снижения давления. При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы вводят строфантин, коргликон, кордиамин, камфору, кофеин. Показана оксигенотерапия: вдыхание кислорода, введение увлажненного кислорода через катетер. При наличии признаков тромбоза или эмболии используют гепарин, фенилин, неодикумарин, применение которых требует большой осторожности в связи с дисфункцией свертывающей и антисвертывающей систем крови у больных диабетом, частотой антитромботических размягчений, наличием в головном мозге сочетанных по характеру очагов.
Больным с кровоизлиянием, помимо перечисленных средств, вводят викасол, растворы аскорбиновой кислоты, хлорида кальция или глюконата кальция, рутин, этамзилат. При наличии рвоты целесообразно применение тиэтилнеразина.
Со 2-4-го дня после инсульта начинают проводить пассивную, а с 6-10-го дня активную гимнастику. С 6-7-го дня назначают массаж парализованных конечностей. Больным применяют по обычным схемам прозерин, галантамин или дибазол, пармидин, аминалон, витамины группы В и др. Начиная с 3-й недели, проводят рассасывающую терапию.
Лечение неврозоподобных состояний и энцефалопатии. Эта терапия включает компенсацию диабета, проведение общеукрепляющего лечения, психотерапию, применение седативных препаратов, строгое соблюдение больными режима дня, труда и отдыха, освобождение от ночных смен, дополнительных нагрузок и командировок. Эффективность лечения неврозоподобных и психопатоподобных состояний, в частности, зависит от возможности устранить такие психотравмирующие моменты, как снижение зрения, импотенция, зуд, болевой синдром и др. Прогноз хуже для нейропсихических нарушений, наблюдающихся в рамках диабетической энцефалопатии, чем при изолированных неврозоподобных и психопатоподобных состояниях.
Больным с преобладанием астенических явлений назначается общеукрепляющая терапия и тонизирующие препараты. При повышенной эмоциональной возбудимости с положительным эффектом применяются препараты брома, пустырника, валерианы, а также аминазин, хлордиазепоксид, оксазепам и др. При преобладании в клинической картине депрессивной и ипохондрической симптоматики положительный эффект оказывают имизин, френолон, сочетание френолона с хлордиазепоксидом, оксазепам, тиоридазин.
При назначении перечисленных препаратов следует иметь в виду их влияние на углеводный обмен, которое разными авторами расценивается неоднозначно. Так, в отношении нейролептиков одни авторы указывают, что это влияние является положительным, а другие - отрицательным. Вместе с тем наш клинический опыт применения при наличии соответствующих показаний перечисленных выше нейролептиков и транквилизаторов у более чем 1000 больных диабетом свидетельствует о несомненно положительном их влиянии не только на нейропсихические нарушения, но и на общее состояние больных и быстроту достижения устойчивой компенсации диабета.
Следует также упомянуть о целесообразности использования при лабильном течении диабета фенобарбитала, что приводит к стабилизации течения диабета, снижению подчас дозы инсулина, уменьшению патологических ЭЭГ-сдвигов. Этот эффект в основном отмечается в период приема фенобарбитала, что требует проведения нескольких курсов такого лечения в год.
Механизм указанного положительного влияния фенобарбитала частично можно понять, исходя из данных ряда авторов об угнетающем действии фенобарбитала на функцию некоторых лимбико-ретикулярных структур. В частности, показано, что в результате этого действия фенобарбитал тормозит секрецию катехоламинов мозговым слоем надпочечников. Возможно, что так же фенобарбитал угнетает секрецию и ряда других антиинсулиновых гормонов; и тем самым снижает уровень гликемии. Кроме того, приведенные данные об эффективности фенобарбитала позволяют сделать весьма важный для диабетологии вывод, что церебральные нарушения играют существенную роль в возникновении некоторых форм лабильного течения диабета.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан