Лечение диабетической невропатии

Существенный интерес среди физических методов лечения дистальной полинейропатии и ангиопатии представляет регионарная баротерапия, которая проводится в небольшой барокамере (куда помещают пораженную конечность больного) в двух основных модификациях. При первой создают вначале отрицательное давление-(вакуум), которое постепенно сменяют положительным, а затем вновь отрицательным. При второй ограничиваются только фазой отрицательного давления (вакуум-терапия). В литературе положительно оцениваются результаты лечения ангиопатии нижних конечностей при использовании обеих модификаций. В отношении же дистальной полинейропатии имеется только одно сообщение, в котором указывается, что у подавляющего большинства больных после курса лечения, состоящего из 20-30 процедур первой модификации, выявляется значительное улучшение диабетического полиневрита.

Мы направили 26 больных с дистальной артериопатией II и III стадии (но без гангрены стопы) и резко выраженной дистальной полинейропатией нижних конечностей, на регионарную баротерапию. Из них 9 больных (I группа) получили баротерапию в первой модификации, а 17 больных (II группа) - во второй. После курса лечения у 8 из 9 больных I и у 14 из 17 больных II группы отмечалось улучшение кровоснабжения нижних конечностей, которое было более значительным при первой модификации. Одновременно имелось и некоторое улучшение симптоматики дистальной полинейропатии.

2. Витамины. Теоретическим обоснованием целесообразности применения витаминов B1, В6, В12 при лечении дистальной полинейропатии является указанная выше роль нарушения обмена этих витаминов в ее генезе, а также их многообразные фармакологические и физиологические свойства, благодаря которым они оказывают положительное влияние на поражение периферических нервов любой этиологии. В литературе имеются противоречивые данные об эффективности перечисленных витаминов в терапии диабетической полинейропатии. Наши наблюдения показали, что применение этих витаминов приводит к заметному уменьшению болевого синдрома при незначительной положительной динамике объективной симптоматики дистальной полинейропатии. Важно и то, что прием внутрь одного из производных тиамина оказывает такое же положительное влияние на симптоматику полинейропатии и на обмен тиамина, как и инъекции витамина B1.

Помимо указанных, при лечении дистальной полинейропатии целесообразно назначить и другие водорастворимые витамины, особенно в случаях длительной декомпенсации диабета, когда возникает их дефицит. Из многочисленных поливитаминных комплексов мы отдаем предпочтение декамевиту, содержащему как водо-, так и жирорастворимые витамины.

3. Липоевая кислота. При терапии диабетической полинейропатии ряд авторов с положительным результатом применяли липоевую кислоту, которую вводили внутримышечно по 20-30 мл 1-2 раза в день в течение 5-29 дней. По мнению этих авторов, липоевая кислота в результате более интенсивного окисления избытка пировиноградной кислоты устраняет их раздражающее влияние на нервные окончания.

Наши наблюдения показали, что прием внутрь липоевой кислоты и в несколько большей степени липамида заметно уменьшает болевой синдром при менее четком влиянии на объективную симптоматику дистальной полинейропатии. Более эффективным в отношении субъективной и объективной симптоматики последней оказалось внутримышечное введение раствора липоевой кислоты.

4. Препараты, влияющие на сосудистую систему. При терапии дистальной полинейропатии у больных с микро- и макроангиопатиями, играющими существенную роль в генезе полинейропатии, мы применяли, помимо указанных выше физических методов, еще и сосудорасширяющие препараты, антисклеротические, нормализующие проницаемость, а также антикоагулянты. Ограничимся здесь лишь перечислением этих препаратов: солкосерил, вазоластин, пармидин, ксантинола никотинат, трентал, андекалин, никошпан, но-шпа, никотиновая кислота, галидор, клофибрейт, лидаза, ретаболил, гепарин и др.. Важно подчеркнуть необходимость соблюдать осторожность при назначении сосудорасширяющих средств, особенно в инъекциях, тем больным, которые склонны к ортостатическим коллапсам.
 
В литературе опубликовано много и других методов лечения диабетических ангиопатий, включая использование гепарина, иссечения поясничной части симпатической цепочки, гипербарической оксигенации и др.

5. Прочие средства. Положительный лечебный эффект при диабетической полинейропатии различные авторы отмечали от применения больших доз витамина Е, переливания крови и кровезаменителей, аминокровина, иглотерапии. Опубликовано сообщение о стойком положительном эффекте от применения бутироксана. Ряд авторов рекомендуют для профилактики и лечения диабетической полинейропатии назначать ингибиторы альдоредуктазы. Наши данные свидетельствуют о целесообразности использования при терапии дистальной полинейропатии ретаболила, прозерина (или дибазола) в порошках, мидокалма, инъекций алоэ, ФиБС, АТФ, а при наличии выраженной симптоматики раздражения вегетативных волокон еще и пахикарпина или ганглерона, циннаризина, димедрола или супрастина, радоновых или углекисло-сероводородных ванн.

Наконец, учитывая высказанную нами гипотезу о роди аллергических реакций в нарастании диабетической полинейропатии, целесообразно изучить возможность применения соответствующих иммунодепрессантов для профилактики прогрессирования этой полинейропатии.

Существенные особенности имеет терапия дистальной полинейропатии при наличии выраженных кожно-суставных трофических нарушений. Мы считаем нецелесообразным проведение у больных с диабетической остеоартропатией или трофическими кожными язвами люмбальной симпатэктомии, как это рекомендуется в ряде публикаций. При этом мы учитываем, что у таких больных имеет место выраженное поражение симпатической нервной системы (включая и поражение симпатических нервов нижних конечностей) со значительным снижением ее функций.

Лечение диабетической остеоартропатии представляет собой весьма сложную задачу. В последнее время разработаны детальные рекомендации по консервативному и оперативному лечению этой патологии.

Терапию трофических язв стоп мы обычно проводим совместно с эндокринологом и хирургом, так как, помимо назначения перечисленных выше средств лечения дистальной полинейропатии (включая и тщательную компенсацию диабета), по показаниям следует осуществить и местные хирургические мероприятия (удаление некротических тканей, микроампутацию). О целесообразности проведения последних сообщают многие авторы. В ряде случаев возникает необходимость использовать рекомендованные этими авторами иммобилизацию конечности, антибиотики и сосудорасширяющие средства. Существенное значение имеет местное применение повязок с мазью Вишневского, инсулином, антибиотиками, витаминами, маслом шиповника, облепиховым маслом и др., о чем свидетельствуют как данные литературы, так и наши. Так, у ряда наших больных после применения масла шиповника отмечалось относительно быстрое заживление трофических язв стоп, которые длительное время не поддавались другим способам лечения.

Анализ результатов лечения дистальной полинейропатии перечисленными выше методами (при сроках динамического наблюдения до 18 лет) показал, что практически у всех больных, которым мы проводили комплексный, индивидуально подобранный курс терапии, получен положительный эффект. При этом степень регресса симптоматики дистальной полинейропатии находится в обратной зависимости от степени поражения соответствующей функции нерва. Наиболее значительно уменьшается болевой синдром и наименее заметна положительная динамика выпавших ахилловых рефлексов, о чем сообщают и другие авторы. Так, например, после указанного лечения ахилловы рефлексы стали живее при исходно небольшом их снижении у 69,5% больных, при значительном снижении у 50%, а при выпадении они появились и то низкие - лишь у 23,5 % больных.

Продолжительность ремиссии (обычно частичной, если иметь в виду сохранение некоторых объективных признаков дистальной полинейропатии) после успешной терапии в среднем была при тяжелой форме течения дистальной полинейропатии 3-5 мес, при средней форме 7-8 месяцев и при легкой форме 12-14 месяцев. Отсюда частота повторных курсов лечения дистальной полинейропатии в значительной степени была индивидуальной и колебалась в пределах 2-4 раз в год и более. Профилактические курсы лечения мы проводили еще чаще с учетом формы течения дистальной полинейропатии. Это значительно уменьшало частоту и выраженность ее обострений.

Все же у некоторых больных, несмотря на положительный эффект, возникающий после каждого из перечисленных курсов лечения, в целом за более значительный отрезок времени (в течение нескольких лет) отмечалось нарастание объективной (но не субъективной) симптоматики дистальной полинейропатии.
 
Терапия поражения черепных нервов у больных сахарным диабетом проводится (с учетом тех особенностей, которые указаны при лечении дистальной полинейропатии) так же, как и у лиц, не страдающих диабетом.

Наши наблюдения свидетельствуют о значительной эффективности терапии невритов группы глазодвигательных и лицевого нервов при весьма слабом результате лечения диабетических поражений I, II и VIII пар черепных нервов.

Лечение висцеральной полинейропатии. Общие принципы этой терапии те же, что и изложенные выше для дистальной полинейропатии. Что же касается частных вопросов, то при атонии желудка рекомендуется введение дробных доз инсулина 2-3 раза в день (из-за опасности гипогликемии), частое дробное питание жидкой пищей, прием антихолинэстеразных препаратов и промывание желудка натощак.

Ряд авторов при лечении диабетической диареи наблюдали положительный эффект от применения симпатомиметических и парасимпатомиметических средств, а также диатермии чревного сплетения узлов симпатического ствола.

При выраженной ортостатической гипотонии в ряде работ рекомендуется бинтование ног и живота, ношение эластичных чулок, а также использование вазопрессина, эфедрина и др.

При атонии мочевого пузыря у больных диабетом положительный результат отмечается при его катетеризации, назначении антибиотиков, а такие Карбахолина и других парасимпатомиметических средств.

Из сказанного ясно, что только при условии постоянной терапии удается компенсировать перечисленные висцеральные нарушения.

Многие исследователи подчеркивают трудность и малую эффективность лечения импотенции у мужчин, больных диабетом. Между тем опыт терапии импотенции более чем у 300 больных диабетом, которых мы динамически наблюдали на протяжении нескольких лет, не позволяет согласиться как с такими пессимистическими выводами, так и с излишне оптимистическими утверждениями других авторов о том, что у большинства больных диабетом молодого возраста импотенция устраняется при введении хориогонина (хорионический гонадотропин) и препаратов тестостерона, а у больных пожилого возраста - введением только препаратов тестостерона.

При проведении лечения импотенции у больных диабетом мы исходили из возраста больного, формы и стадии импотенции, наличия сосудистых изменений и др.. Общая схема лечения при этом была следующая. Временная импотенция обычно быстро устранялась компенсацией диабета, применением седативных и общеукрепляющих средств.

При прогрессирующей импотенции в стадии начальных нарушений, протекающей с недостаточной эрекцией, с успехом применялись: общеукрепляющее лечение; стимулирующие препараты; физиотерапия , а также иглотерапия. У всех больных этой группы отмечался положительный эффект, который обычно сохранялся 8-12 месяцев.

В стадии выраженных нарушений наряду с перечисленными выше средствами назначалось лечение половыми гормонами в комбинации у ряда больных с хорионическим гонадотропином, а при наличии ангиопатии - с сосудорасширяющими препаратами, которые вводились по обычной схеме. У больных в этой стадии эффективность лечения была, как правило, невысокой и непродолжительной, что требовало проведения не менее трех курсов лечения в год.

Между этими курсами назначались анаболические стероиды (чаще ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели в течение 3-4 месяцев), витамины, алоэ. В указанные периоды больные принимали метилтестостерон сублингвально за 1-2 ч до полового акта.

У некоторых больных в возрасте 30-35 лет с импотенцией в стадии выраженных нарушений более четкий положительный эффект отмечался от приема амбосекса (по 1 таблетке сублингвально 3 раза в день, курс лечения 30 дней), чем метилтестостерона. Все же и у них при отмене амбосекса потенция снова снижалась.

При паралитической стадии указанное лечение не давало достаточно четкого эффекта. Вот почему, учитывая сохранность у многих больных с этой стадией либидо, а подчас и эякуляции, мы рекомендовали ряду из них использование эректора. О результатах такого лечения нам пока сообщили лишь 9 больных, 5 из них отметили положительный эффект. В литературе недавно появилось сообщение о хорошем результате имплантации у больных диабетом с импотенцией протеза, имеющего вид пещеристых тел.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Владимир Прихожан