Применение противостолбнячной сыворотки



Место введения антитоксина. Тот факт, что столбнячный токсин действует на элементы центральной нервной системы, делал естественным стремление подвести антитоксин максимально ближе к этим элементам. Так родилось предложение вводить противостолбнячную сыворотку внутрилюмбально, интрацистернально и в желудочки головного мозга. Хотя в ряде экспериментальных исследований и была отмечена сравнительная эффективность таких способов введения антитоксина и о них сообщается в ряде клинических работ, они в настоящее время в широкой практике не применяются. Значительно большее число исследователей пришло к выводу о бесполезности и даже вредности указанных методов введения сыворотки и, в частности, эндолюмбального введения.
 
Теоретическое обоснование субарахноидального введения антитоксина весьма сомнительно, так как известно, что вещества, вводимые в ликвор, поступают отсюда не в мозговую ткань, а в кровь, и поэтому при введении токсина в ликвор возникает гематогенный столбняк. Показано, что антитоксин, введенный эндолюмбально, весь или почти весь поступает в кровь. Кроме того, конечным звеном неврального пути поступления токсина в центральную нервную систему является не субарахноидальное пространство, а двигательные центры спинномозговых и черепно-мозговых нервов. Появление токсина в ликворе не обязательно, у человека он, как правило, здесь не обнаруживается. Правда, можно представить, исходя из некоторых анатомических данных, что сыворотка, введенная эндолюмбально, может проникать в устье спинномозговых корешков. Однако такая возможность остается пока предположительной, а значение ее не столь очевидно, чтобы пренебрегать трудностью и отрицательными сторонами эндолюмбального введения. Вместе с тем при достаточном количестве в крови антитоксин появляется и в ликворе. Хотя титр его здесь и небольшой, он вполне достаточен для нейтрализации даже максимально возможных (по отдельным литературным данным) количеств токсина в ликворе. Субарахноидальное и, в частности, эндолюмбальное введение противостолбнячной сыворотки связано с осложнениями в виде асептического, а иногда и бактериального менингита, аллергического и токсического эффекта лошадиной сыворотки, возникновения коллапса, мышечных спазмов в момент введения сыворотки и пр. Весьма решительно выступил в свое время против указанного способа введения противостолбнячной сыворотки Wainwright, сказав, что аргументы в пользу такого введения основаны скорее на географических соображениях, чем на физиологических данных. Обобщив огромную литературу (около 600 работ), он пришел к выводу, что отказ от эндолюмбального введения противостолбнячной сыворотки был бы одним из способов снижения летальности при столбняке. Правда, в настоящее время опасность различных осложнений при эндолюмбальном способе введения антитоксина должна быть значительно меньшей в связи с применением очищенной сыворотки.

Особняком стоят в литературе данные Sherrington и Firor о положительном действии антитоксина при введении его в боковые желудочки головного мозга. Подобный метод не получил распространения ни в эксперименте, ни в клинике.

С целью увеличения проницаемости гематоэнцефалического барьера к антитоксину А. Д. Сперанский предложил метод буксации, заключавшийся в повторном отсасывании и обратном введении ликвора до появления примеси крови в сочетании с предварительным введением в кровь антитоксина. Однако сам А. Д. Сперанский указывал на недостаточность этого метода и последний не получил широкого распространения, хотя затем появились сообщения о его относительно успешном применении при лечении столбняка. В видоизмененном виде (введение антитоксина не в кровь, а в ликвор) эту методику применил Н. Г. Беленький при лечении столбняка у лошадей, исходя из того, что "массаж" мозговой ткани при помпаже способствует отщеплению от нее токсина.

Не имеет патогенетического обоснования и интрацеребральное и интраневральное введение антитоксина. Не говоря уже об опасности этих методов, первый из них лишен основания в связи с тем, что головной мозг не является главным объектом действия столбнячного токсина, а второй - вследствие наличия общего неврального пути поступления токсина, а также ввиду недостатков, присущих внутриневральному способу введения веществ.

С точки зрения рассмотренных выше представлений о механизмах действия антитоксина в условиях уже развившегося заболевания, принципиально оправданным является периферическое введение антитоксина. Основной задачей применения сыворотки является быстрое насыщение организма антитоксином путем создания достаточно высокого титра в крови.

В этом отношении лучшим способом введения антитоксина является введение антитоксина в кровь, которое было рекомендовано еще Behring. При внутримышечном введении очищенного антитоксина последний, как показали наши исследования, достигает максимального титра в крови через 12- 24 часа. По данным Christensen, максимальный титр антитоксина в крови наблюдается лишь на 2-3-й сутки. Отмеченные различия в сроках появления максимального титра антитоксина в крови могут быть связаны с применением антитоксинов различной степени очистки.

Существенной разницы в скорости нарастания титра антитоксина в крови после подкожного и внутримышечного введения не отмечается, хотя, как показывает наш опыт, несколько более желательным является внутримышечное введение антитоксина.

Степень резистентности животных к токсину соответствует содержанию антитоксина в крови и возрастает вместе с увеличением титра антитоксина. При введении же противостолбнячной сыворотки в кровь практически сразу устанавливается максимальная степень защищенности организма от токсина. Таким образом, наиболее эффективным способом введения антитоксина является внутривенное введение. К этому выводу пришли и другие авторы. Внутривенное введение сыворотки начало получать все большее применение в клинической практике. Однако при внутривенном введении антитоксина титр последнего, сразу достигнув максимального уровня, начинает затем снижаться. Поэтому для создания высокого титра антитоксина в крови е максимально быстрые сроки и для поддержания этого титра на соответствующем уровне целесообразно сочетать внутривенное и внутримышечное введение антитоксина. По данным клинических наблюдений Sanders, дробное множественное внутривенное введение сыворотки дает лучший результат, чем однократное введение.

Внутривенное введение противостолбнячной сыворотки связано с опасностью анафилактических реакций, если организм сенсибилизирован к лошадиному белку. Кроме того, возможны и неспецифические реакции, если введение произведено неправильно. Именно опасность подобных осложнений, отмеченная многими авторами главным образом в период, когда не было очищенного антитоксина, послужила в свое время основанием для отказа от этого способа введения сыворотки. Поэтому при внутривенной инъекции антитоксина необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности. Как показывают наблюдения при применении десенсибилизирующих средств возможно внутривенное введение даже очень больших доз антитоксина. Поскольку при внутримышечном введении больших доз антитоксин сравнительно быстро появляется в крови (уже через 30-60 минут), ряд авторов предпочитает ограничиться лишь внутримышечным введением.

Одним из специальных методов введения сыворотки в кровь является внутриартериальная инъекция. Она преследует две цели: создать сразу максимальную концентрацию сыворотки в крови и подвести ее ближе к центральной нервной системе (введение в сонную артерию или через катетер, проведенный через лучевую артерию, в дугу аорты). Этот метод, впервые предложенный Heddaus, был использован рядом авторов, а затем оставлен ввиду его сложности и опасностей (опасности тромбоза сонной артерии и пр. и отсутствие существенных преимуществ по сравнению с другим способом введения антитоксина). Но в недавнее время интракаротидное введение сыворотки вновь было использовано как в клинической практике, так и в эксперименте Л. А. Черной, Е. Н. Самоделкиной и З. И. Каплиной. По данным указанных авторов, этот метод дает хорошие результаты при лечении столбняка и у человека, и у животных. Из сводки, собранной Г. А. Ивашкевичем, Л. А. Черной и сотрудниками, явствует, что при применении другими авторами этого метода летальность составила 25% (умерло 11 из 43 больных). У самих авторов еще меньше (2 из 22 больных), по Ивашкевичу - 3 из 40 больных. Для точного теоретического обоснования метода и полного определения его практической ценности необходимо проведение дальнейших исследований.

Головной мозг не является основным объектом действия столбнячного токсина. Если же такое действие и осуществляется в специальных экспериментальных или особых естественных условиях, то заболевание имеет совершенно отличную клиническую форму. Heddaus, предлагая этот метод, использовал его при головном столбняке, что патогенетически более оправдано. Однако можно думать, что при интракаротидном способе введения антитоксина последний достигает моторных и вегетативных центров стволовой части головного мозга, поражение которых имеет важное патогенетическое значение. Этому может способствовать высокая концентрация антитоксина в протекающей в головном мозгу крови. Заманчиво предположить, что интракаротидное введение вызывает изменение проницаемости гематоэнцефалического барьера и притом не только в области головного, но и спинного мозга, благодаря чему антитоксин более свободно проникает в эти отделы центральной нервной системы. По данным М. А. Никольской, при интракаротидном введении меченого антитоксина радиоактивная метка и сам антитоксин обнаруживаются в головном мозгу в значительно большем количестве, чем при внутривенном введении. Серое вещество, как показывают опыты К. В. Акулиничевой, может связывать антитоксин. И тем не менее возможность проникновения антитоксина в самые структуры мозгового вещества все еще требует прямых доказательств. Оценка эффективности интракаротидного введения противостолбнячной сыворотки в клинике затруднена еще и тем, что наряду с этим методом при лечении используется весь комплекс других лечебных средств, в том числе и дополнительное введение противостолбнячной сыворотки, другими способами, причем иногда в очень больших количествах.
 
В литературе имеются указания о целесообразности регионарного внутриартериального введения антитоксина - в артерию пораженной столбняком конечности. Этот прием был основан на представлениях о периферическом действии столбнячного токсина на нервно-мышечный аппарат. В опытах на кроликах мы нашли, что на ранних стадиях заболевания регионарное внутриартериальное введение антитоксина с некоторой задержкой кровотока в сосудистой системе конечности может быть несколько более эффективным, чем внутривенное; однако разница была незначительной и отмечалась только на ранних стадиях заболевания. В дальнейшем она не наблюдалась. Такой результат может быть объяснен в свете данных о наличии депо токсина в мышце, с которой начинается регионарный невральный путь поступления токсина в центральную нервную систему.

Наконец, следует рассмотреть вопрос о местном применении антитоксина в области раны. Еще Behring предложил аплицировать сыворотку на рану. Ряд авторов предлагает производить обкалывание антитоксином предполагаемого очага токсинообразования. Если учесть, что в тканях вокруг раны могут быть большие количества токсина, что токсин распространяется по соседним тканям, что профилактическое действие антитоксина наиболее выражено при введении его в область, где имеется токсин, и что токсин и антитоксин встречаются в регионарных лимфатических путях, то указанный способ введения антитоксина представляется патогенетически оправданным, особенно при необходимости вторичной обработки раны или хирургических вмешательств. Однако при "столбняке мирного времени", когда входные ворота часто остаются неясными, этот способ в большинстве случаев не применяется. Кроме того, если создать необходимую концентрацию антитоксина в крови, этого может быть достаточно и для накопления его в области раны, так как известно, что в рану и в воспалительный очаг весьма интенсивно поступают вещества из крови.

Страница 2 - 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский

Еще по теме:


Гость, 09.01.2014 14:36:04
А где можно купить такую сыворотку?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: