Применение противостолбнячной сыворотки



Дозы и кратность введения противостолбнячной сыворотки. Представления об антитоксине как о лечебном средстве и неясность в механизмах его действия создали предпосылки для применения больших доз сыворотки с целью лечения столбняка. Врачебная тактика в основном определялась, да и теперь еще определяется тем соображением, что лучше ввести сыворотки больше, чем меньше. Так родились разнообразные схемы применения больших и даже гигантских доз антитоксина и многократного его введения. При этом представлялось логичным и необходимым применять тем большие дозы токсина, чем тяжелее заболевание. Такая тактика в основном сохранилась и в наше время. Было введено понятие "курс лечения", как это имеет место в отношении лекарственных средств. В течение "курса лечения" вводится около или более миллиона и даже несколько миллионов антитоксических единиц.

Как за рубежом, так и в нашей стране широко применялась методика повторных введений противостолбнячной сыворотки. Согласно распространенной у нас до второй мировой войны схеме многократного введения противостолбнячной сыворотки, повторные введения сыворотки производились через 4-5 дней. Получили также применение в практике рекомендации систематического ежедневного введения сыворотки в сравнительно больших однократных дозах до улучшения состояния больного или клинического выздоровления. В той или иной модификации многократные введения сыворотки применялись и во время войны. Они были рекомендованы также и в Англии министерством здравоохранения и применяются в разных странах вплоть до самого последнего времени.

Не говоря уже о высокой стоимости подобного метода лечения и о возможности значительной последующей сенсибилизации организма при таком способе введения сыворотки, следует прежде всего решить, действительно ли необходимо применять большие дозы сыворотки и многократное ее введение.

Если исходить из приведенных выше представлений о механизмах действия антитоксина в условиях уже развившегося заболевания, становится очевидным, что необходимости в подобном способе применения противостолбнячной сыворотки нет. Этот теоретический вывод подтверждается, с одной стороны, результатом определения содержания антитоксина в крови при различных способах введения сыворотки и, с другой - всем накопившимся опытом лечения столбняка, особенно данными последнего времени.

По данным Dean, Cole и Spooner, после однократного введения антитоксина в больших дозах в крови у больных антитоксин сохраняется в достаточно высоких титрах в течение первых 2 недель и может оставаться в пределах небольших количеств в весьма отдаленные сроки (через 2 месяца и более). В недавних исследованиях Patel и сотрудников было показано, что после однократного введения даже 10 000 АЕ вплоть до 17-го дня (последнее взятие крови) в крови обнаруживается антитоксин в достаточно эффективных количествах.

С целью выяснения эффективности различных способов введения противостолбнячной сыворотки мы провели исследования содержания антитоксина в крови у больных, которые находились в различных стационарных условиях с различной тяжестью заболевания и которым сыворотку вводили внутримышечно по различной схеме наряду с обычным
лечением нейроплегическими и курареподобными средствами. Всего под наблюдением было 9 больных, получивших сыворотку в разных количествах на протяжении разного времени. Применялась очищенная сыворотка.

Проведенные исследования показали, что динамика содержания антитоксина в крови у всех больных принципиально одинакова, независимо от количества и кратности введения противостолбнячной сыворотки и тяжести заболевания. Максимальное содержание антитоксина в крови отмечается в течение первой недели, т. е. в период введения сыворотки или в ранние сроки после введения. В дальнейшем титр антитоксина постепенно падает, в поздние сроки (через 3 недели) он был почти одинаков у всех больных.

Однотипное изменение титра антитоксина в крови больных определяется однотипными механизмами элиминации сывороточных белков в организме. Этими механизмами является выработка антител к чужеродному иммунному глобулину. Известно, что процессы накопления антител в крови и исчезновение антигена из крови взаимосвязаны и отчетливо проявляются обычно с 7-го дня после введения антигена. Именно этим механизмом и определяется заметное падение титра антитоксина в крови у больных с конца первой недели.

Из приведенных данных видно, что повторные введения противостолбнячной сыворотки в течение всего курса лечения, какова бы ни была схема ее применения, фактически не оправдано: уже после однократного введения антитоксина в достаточном количестве титр его в крови весьма высок, при дальнейшем же введении содержание антитоксина в крови неуклонно падает.

Показательны в этом отношении данные о содержании антитоксина в крови у больной Е., которой в связи с ухудшением состояния врачи ввели на 15-й и 16-й день болезни еще 200 000 АЕ антитоксина, заподозрив появление новой волны токсинемии.

Несмотря на то что вновь было введено большое количество антитоксина, несмотря на то что каждая из последних разовых доз превышала в 4 раза разовые дозы, применявшиеся в последние дни первого курса серотерапии, титр антитоксина в крови больной не только не возрос, но упал на 1/3. Особенно заметно это падение было при пересчете содержания антитоксина в крови к общему количеству введенного антитоксина.

Приведенный случай весьма примечателен как характерный пример весьма часто встречающейся лечебной тактики и отношения врачей к антитоксину как к лечебному средству. Он свидетельствует о том, что причину ухудшения состояния больных, получивших до этого достаточное количество антитоксина, следует искать не в наличии токсинемии, а в других факторах. Выше уже приводились экспериментальные данные о том, что в крови у погибающих от столбняка животных может содержаться антитоксин. В клинической литературе давно известны аналогичные данные. Недавно о них вновь сообщили Patel и сотрудники. Если бы антитоксин регулярно определяли в крови у больных, то нет сомнения в том, что он практически обнаруживался бы во всех случаях, а при летальном исходе и после смерти больных.

Вопрос об оптимальных дозах противостолбнячной сыворотки при лечении столбняка не является решенным.

Исходя из теоретических представлений, дозу в 10 000-20 000 АЕ можно считать достаточной для нейтрализации циркулирующего в крови свободного токсина. На основании этих соображений и опыта ряда клиник многие авторы, особенно в последнее время, стали применять такие дозы, получив при этом результаты в общем не хуже, а в некоторых случаях даже лучше, чем при использовании сравнительно больших доз. Вместе с тем не менее многочисленная группа авторов придерживается установившихся в практике средних или умеренно высоких доз антитоксина. К ним относятся и некоторые из тех исследователей, которые считают возможным применять малые дозы антитоксина, но повышают их в случаях тяжелого столбняка. Большинство авторов до настоящего времени применяли высокие дозы антитоксина. Такая практика до самого последнего времени была характерна и для отечественных клиник. Наконец, существуют немалочисленные приверженцы очень высоких и сверхвысоких доз антитоксина.

Сторонники тех или иных доз антитоксина основываются не только на своем собственном эмпирическом опыте, но и на определенных теоретических предпосылках и практических данных, нередко включающих большое число наблюдений и подкрепленных в ряде случаев статистическим анализом. Согласно данным тех авторов, которые предпочитают применять малые дозы антитоксина, особенно по данным индийских врачей, оперирующих, как правило, значительными цифрами, применение больших доз антитоксина не Только не оказывает положительного эффекта, но сопровождается даже более высокой летальностью. Griesser, Bark, Mayer, проанализировав данные клиники в Тюбингене за 60 лет (188 случаев, из них 134 случая тяжелого столбняка), представили сравнительно четкие статистически обработанные данные в пользу применения умеренно высоких доз антитоксина. Их исследования были затем продолжены и подкреплены в той же клинике Clauberg.

Обоснованием для применения очень высоких и сверхвысоких доз является предположение, что при высокой концентрации в крови антитоксина последний может проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему и связывать находящийся здесь токсин. Эта предпосылка, сама по себе не новая, в последнее время получила экспериментальное подкрепление исследованиями Weisschedel, а затем других авторов, показавших, что при применении сверхвысоких доз антитоксина животных можно спасти от гибели при уже выраженном столбняке. Сам Weisschedel на основании своих данных предложил для клиники дозу не менее 20 000 АЕ на 1 кг веса больного. Клинические данные ряда авторов также свидетельствуют о том, что при применении очень высоких доз антитоксина наблюдается относительно более низкая летальность. Среди подобных работ выделяются результаты А. С. Блажней, которая вводила более 800 000 АЕ в сутки (всего на курс лечения около 8-10 млн. АЕ) и добилась у 15 из 20 больных с тяжелым столбняком выздоровления.

Нет сомнения в том, что при применении высоких и очень высоких доз антитоксина многими авторами получен относительно хороший результат. Однако анализ показывает, что такие количества сыворотки достигаются многократным введением на протяжении нескольких, а иногда и многих дней лечения. Иначе говоря, при широко используемом многократном введении сыворотки больные получают тем больше антитоксина, чем дольше они живут, и выздоровевшие больные получают в общей сложности очень большое количество сыворотки. Это нередко создает впечатление об эффективности больших количеств антитоксина и его дробного введения. Вместе с тем Sanders, который говорит о пользе дробного, но только внутривенного введения сыворотки, применял лишь 10 000 АЕ на инъекцию (всего на курс лечения до 60 000 АЕ) и получил при относительно большом числе случаев хорошие результаты (22,5% летальности). Примерно такие результаты, как у А. С. Блажней, были получены С. Л. Ерезом (выздоровление у 14 из 20 больных), который также применял многократное введение сыворотки в течение нескольких дней, но только по 25 000 АЕ (всего около 150 000 АЕ). Выше было показано, что при многократном введении противостолбнячной сыворотки динамика титра антитоксина в крови больных в течение заболевания принципиально одинакова, независимо от количества введенного антитоксина.

Наряду с положительными данными о пользе применения больших количеств антитоксина существуют не менее многочисленные сообщения о бесполезности и даже вредности применения таких доз антитоксина. Сам Weisschedel не получил сколько-нибудь значительных положительных результатов в клинике при применении предложенной им дозы в 20 000 АЕ/кг; вместе с тем он вынужден был отметить дороговизну и возможную вредность этого метода. В эксперименте же Weisshedei нашел, что при далеко зашедшем столбняке (на стадии появления судорог) даже столь высокие дозы антитоксина неэффективны. Griesser и сотрудники, Clauberg показали, что применение доз свыше 3500 АЕ/кг веса не ведет к снижению летальности. Вместе с тем, по данным Griesser и сотрудников, применение доз в 20 000 АЕ на 1 кг веса обусловливает закономерное (статистически доказанное) увеличение числа случаев поражения почек, по-видимому, в связи с введением большого количества фенола (консерванта). Patel и Mehta, обработав статистически большой клинический материал, пришли к выводу, что дозы антитоксина уже свыше 60 000 АЕ оказывают вредящий эффект.

Наряду с этим данные ряда авторов о том, что при введении малых доз сыворотки наблюдается меньшая летальность, чем при введении больших доз, также требуют известного критического отношения. Несомненно, что при применении больших доз антитоксина имеет место неблагоприятное влияние консерванта, действие больших масс чужеродного белка, скрытые анафилактические процессы и пр., которые отягощают течение заболевания. Вместе с тем нужно иметь в виду имевшее место, особенно до недавнего времени, психологически понятное стремление врача повысить дозу сыворотки при тяжелом столбняке. Во многих случаях, вероятно, высокая летальность и повышенные дозы антитоксина могут быть параллельными, а не взаимообусловленными моментами. Однако, по-видимому, главным, что осложняет выяснение всего вопроса, является неоднородность фактических данных, различие в способах оценки материала, различные условия и методы применения сыворотки и всего лечения в целом.

При оценке эффективности различных доз антитоксина необходимо иметь в виду накопление коллективного опыта и повышение общего уровня лечения столбняка. Весьма интересные и поучительные в этом отношении данные Creech, Glover, Ochsner. Анализируя летальность от столбняка в госпитале Нью-Орлеана, авторы показали, что на протяжении 50 лет летальность снизилась с 66,6 до 24% и, хотя дозировка антитоксина возросла с 1500-5000 АЕ до 80 000-100 000 АЕ, столь заметное снижение летальности не может быть связано с увеличением дозы антитоксина. Об этом говорит и тот факт, что на протяжении последних 14 лет летальность продолжала снижаться, хотя дозировка антитоксина оставалась той же. Принципиально аналогичная ситуация, по-видимому, имеет место и во всех других клиниках и странах мира, в том числе, в частности, и в клиниках Индии.

Анализ материалов указывает на отсутствие четкой зависимости между величиной разовых и общих доз противостолбнячной сыворотки, применявшейся различными авторами, и летальности среди контингента их больных. Дозы меньше 50 000 АЕ применялись небольшим числом врачей; в этих случаях результаты лечения были как будто бы хуже.

Итак, данные различных авторов вплоть до самого последнего времени не позволяют выразить согласованное мнение относительно оптимальных доз антитоксина при лечении столбняка. Однако тот факт, что применение различных доз сыворотки, как показывает анализ мировой лечебной практики, дает в конечном счете одинаковый эффект, то, что малые дозы антитоксина, согласно данным последнего времени, обеспечивают относительно хороший результат и то, что при их применении уменьшается неблагоприятное влияние чужеродного белка на организм, позволяет считать возможным л целесообразным использование небольших доз антитоксина. По-видимому, обоснованной можно считать дозу 20 000 АЕ. Laurence и Webster на основании собственного опыта и анализа литературных данных считают оптимальной дозу антитоксина для взрослых в 50 000 АЕ; ее предлагал в свое время и Spaeth. Что касается применения больших доз антитоксина, то здесь речь может идти прежде всего о необходимости точного установления эффективности и целесообразности использования сверхвысоких доз антитоксина.

Однако повышение эффективности столбнячного антитоксина - это проблема не столько количества, сколько прежде всего качества антитоксина.

Страница 3 - 3 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский

Еще по теме:


Гость, 09.01.2014 14:36:04
А где можно купить такую сыворотку?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: