Психопатологические явления при глистной инвазии
Среди многочисленных форм глистных заболеваний следует рассмотреть лишь те формы, которые сопровождаются поражением мозга и представляют интерес для психиатрии.
а) Трихиноз. Причиной болезни являются трихины, содержащиеся в плохо сваренном либо непрожаренном мясе или колбасных изделиях. Тяжесть заболевания зависит от количества попавших в организм паразитов. Патологоанатомические исследования показали, что болезнь широко распространена в США, однако в большинстве случаев она не сопровождается явными клиническими симптомами. В Германии благодаря повсеместной борьбе с этим заболеванием оно полностью ликвидировано, хотя, правда, в военные и тяжелые послевоенные годы было отмечено несколько случаев трихиноза и даже групповые формы заболевания.
К ранним симптомам болезни, которые, однако, не всегда обнаруживаются в течение первой недели, относятся понос и боль во всем теле. Намного позднее, а именно через 2-4 недели, появляются такие симптомы, которые могут характеризовать, с одной стороны, мышечную инвазию, а с другой - аллергические явления. К ним относятся внезапно наступающие, а иногда очень интенсивные мышечные боли, температура, головные боли, отек лица. Часто наблюдается эозинофилия в крови. Любой из этих клинических симптомов бывает иногда слабо выражен или может даже совсем отсутствовать. К довольно редким явлениям относятся "оскольчатые кровоизлияния" под ногтями, кожный зуд и кожная сыпь.
Тяжелая форма заболевания сопровождается более или менее ярко выраженными нарушениями со стороны сердца и органов кровообращения. Клиническая картина болезни нередко отягощается выраженными неврологическими и психическими симптомами. В некоторых сообщениях об отдельных или массовых случаях заболевания этим явлениям не придается большого значения. Однако имеются указания на постоянную бессонницу, расширение зрачков и явления "менингизма", которые, правда, имитируются часто болями в затылочных мышцах. Среди 337 обследованных (101 летальный исход) во время большой эпидемии 1865 г., лишь у нескольких больных наблюдались делирии, большинство же отличалось крайней апатичностью и безучастностью.
Специалисты считают, что оглушенность и делириозное состояние встречаются редко и только в тяжелых случаях. Другие авторы также отрицают наличие каких бы то ни было значительных психических изменений. Но это относится к легким формам болезни, соответствующим сравнительно незначительной инвазии. Более тяжелые формы заболевания могут сопровождаться состояниями оглушения, спутанности или делириозным беспокойством. Тяжелые церебральные явления могут наблюдаться в тех случаях, когда трихины проникли в мозг и вызвали энцефалит. Именно в этих случаях у больных возникает оглушение, спутанность, делирий или сумеречное состояние.
Неврологически отмечаются симптомы раздражения или выпадения. Могут также появиться эпилептические припадки или параличи. Часты нарушения в рефлекторно-двигательной сфере. Иногда при этом возникает подозрение на полиомиелит или диссеминированный энцефаломиелит. В ликворе больного постоянно (а не только в случаях с менингеальными или церебральными симптомами) обнаруживаются личинки трихин, а признаки воспалительного процесса в ликворе могут отсутствовать.
В редких случаях психопатологические симптомы превалируют над прочими. При этом о возможности трихиноза обычно даже не предполагают. Случай, описанный Похманном, прекрасно иллюстрирует все дифференциально-диагностические трудности.
Молодая женщина 34 лет заболела остро. Больная утверждала, что не может двигаться, мочилась под себя. Состояние психомоторной заторможенности с гипомимией продолжалось около недели. Вечерами она становилась беспокойной. Через неделю психоз внезапно прекратился. Лишь тщательное изучение анамнеза привело к правильной диагностике. В этой же связи нужно упомянуть о наблюдениях Штерна.
У 35-летней женщины возник явный соматогенный психоз с явлениями спутанности, дезориентации, эпизодического беспокойства и обонятельными галлюцинациями. В больнице у больной поднялась температура, вскоре наступило помрачение сознания. Возникло подозрение на брюшной тиф. Через несколько дней больная умерла. Очень интересно, что в этом случае наблюдалось несоответствие между тяжелой клинической картиной и незначительными мозговыми изменениями. Обращает на себя внимание и тот факт, что Штерн нашел личинки трихины не в мозгу, а в диафрагме.
б) Цистицеркоз. Болезнь развивается тогда, когда яйца свиного цепня или финны попадают в верхнюю часть желудочно-кишечного тракта и развивающиеся личинки поражают организм. Через стенки капилляров паразиты проникают затем в подкожную клетчатку, мышцы, мозг, глаза, реже в легкие и печень больного, где превращаются в цистицерк. Реакция ткани на присутствие паразита начинается только тогда, когда цистицерк погибает и начинает обызвествляться.
Психопатологические явления возникают - в отличие от трихиноза - только в том случае, если личинки паразита проникли в мозг. Распространение этого заболевания в некоторых странах, например в Центральной и Южной Америке, очень велико. В Мексике из 100 больных с внутричерепными процессами 25 оказались заражены цистицерком. В Северной Америке и в большинстве европейских стран это заболевание встречается сравнительно редко. Однако в литературе описаны случаи этой болезни в Польше, Германии. Специалисты сообщают, что из 1873 больных нейрохирургического стационара это заболевание имело место у 23 человек, или в 1,22% всех случаев. Элсайсер за 12 лет в клиниках Галле наблюдал 8 случаев.
Морфологически различают несколько форм этого церебрального заболевания, которым в определенной степени соответствуют и особые клинические синдромы. К первой группе относятся случаи с отдельными или многочисленными цистами в больших полушариях, главным образом в коре. К другой группе можно отнести хронические, базальные менингиты, напоминающие туберкулезные или сифилитические. И, наконец, последняя группа включает довольно редкие случаи поражения цистицерком желудочков мозга и менингоэнцефалитическую форму. Очень редко наблюдается цистицеркоз спинного мозга.
Церебральная форма болезни обусловливает появление эпилептических припадков. Хан опубликовал данные, согласно которым судорожные припадки наблюдались в 40% случаях заболевания. Они отмечены у больных как с кортикальными цистами, так и с базальным менингитом. Иногда в этих случаях речь шла о фокальных судорожных приступах или о психомоторных припадках, в других случаях - о генерализованных припадках, при которых необходимо было исключить эпилепсию. За приступами иногда следовали сумеречные состояния. Но даже и при отсутствии припадков обнаруживаются психические расстройства того или иного характера. Иногда они сопровождаются также внезапно развившимися и часто нестойкими церебральными синдромами, характерными для сосудистых процессов. При вентрикулярном цистицеркозе могут возникнуть атипичные приступы, характерные для интермиттирующей внутренней, окклюзионной гидроцефалии. При неожиданно начавшихся интенсивных, головных болях, сопровождающихся часто сильной рвотой, может наступить состояние спутанности или ступора. В некоторых случаях очень, быстро наступает смерть.
В ходе болезни развивается прогрессирующее органическое изменение личности с более или менее тяжелой формой распада интеллекта. Подобное развитие болезнь получила, например, у одного нашего больного с многочисленными цистицерками, локализующимися прежде всего в коре мозга. У него наблюдались частые эпилептиформные припадки, затяжные сумеречные состояния.
Однако значительное изменение личности и состояние деменции могут наступить и без припадков или обратимых психозов с симптомом затемнения сознания. Тогда эти явления заставляют думать о болезни Пика или Альцгеймера или же о прогрессивном параличе.
Нужно сказать, что при базальных цистицеркозных менингитах такие психопатологические симптомы довольно часты. Неврологические расстройства, наступающие немного позднее, тоже довольно разнообразны. Сюда относятся параличи черепно-мозговых нервов, парезы конечностей, афазия, нарушения координации и гиперкинезы. Иногда речь идет о неясных нечетких очаговых симптомах. При базальных менингитах и вентрикулярном цистицеркозе раньше или позже появляется синдром повышения внутричерепного давления с головными болями, застойными сосками и, наконец, с известными из клиники отеков мозга расстройствами сознания.
Однако ни неврологические, ни психопатологические данные не могут быть решающими при установлении диагноза цистицеркоза. Во всех случаях нужно исследовать ликвор (где в пользу цистицеркоза говорит эозинофильный плеоцитоз) и провести рентгенологическое обследование (очаги обызвествления на рентгенограммах черепа, в мышцах). Следует помнить, что появление этиологически неясных соматогенных психозов - протекают ли они с явлениями затемнения сознания и потом быстро проходят или носят хронический характер - может быть обусловлено цистицеркозом. Если в ликворе обнаружен плеоцитоз и в осадке имеются эозинофилы, должно возникнуть подозрение на цистицеркоз.
в) Бильгарциоз. Болезнь принадлежит к числу наиболее распространенных тропических заболеваний и сопровождается тяжелыми осложнениями. Психические и неврологические симптомы наблюдаются редко. Еще в 1890 г. Гамагива описал случай заболевания с судорожными припадками, причиной которого были яйца глистов. Позднее неоднократно в медицинской литературе появлялись сообщения об аналогичных случаях при заболеваниях хронического характера, когда клинические явления свидетельствовали, как правило, об обширном внутричерепном процессе. В большинстве случаев речь шла о явлениях, вызванных перенесенной уже задолго до этого инфекцией с Schistosoma japonicum, реже с Schistosoma haematobium.
Отдельные наблюдения дают право сделать вывод, что непосредственно после заражения организма яйцами глистов могут также возникнуть психические и неврологические нарушения другого типа. Интересный материал был собран в 1934 г. во время группового заболевания бильгарциозом на английском военном корабле. У некоторых больных появились церебральные симптомы с явлениями затемнения сознания различной степени, делириозным беспокойством и затяжными состояниями спутанности. Наступившие параличи заставляли думать об эпидемическом энцефалите.
Вторая мировая война значительно расширила наши познания о клинике этого заболевания. Областью распространения Schistosoma japonicum являются некоторые районы Японии и Китая, острова Формоза, Целебес и Филиппины. В 1944 г. среди расквартированных на Филиппинах американских солдат были обнаружены случаи заболевания шистосоматозом. По данным специалистов, за короткий период с октября 1944 г. по март 1945 г. было зафиксировано 1500 таких случаев. Клинические явления, и прежде всего неврологическая и психиатрическая симптоматология этих случаев, описаны в многочисленных отдельных работах и обзорах. Как утверждает Мост и его сотрудники, в 2,5% случаев обнаруживаются симптомы со стороны нервной системы. После острой стадии заболевания, сопровождающейся температурой, головными болями, отсутствием аппетита, кашлем, мышечными болями и крапивницей, возникают явления, свойственные энцефалиту. Некоторые больные находились в состоянии сонливости, другие были беспокойны, дезориентированы и обнаруживали явления спутанности.
Карролл сообщает о молодом офицере, который почти все время был сонливым и апатичным, но иногда вдруг начинал громко петь или же что-то шептать. В 4 из 15 случаев, с признаками раннего поражения центральной нервной системы наблюдалось резкое беспокойство, иногда маниакальное. Такие психотические расстройства нередко длятся в течение нескольких недель. Одновременно с этим развиваются различные неврологические нарушения, чаще всего параличи конечностей с пирамидными знаками (часто двусторонние). Наблюдаются нарушения чувствительности, координации и расстройства речи, однако в этих случаях эпилептические припадки не отмечались. Неврологические расстройства исчезали через несколько недель или даже месяцев.
У другой группы больных обычные симптомы инфекционного заболевания вначале отсутствовали, но через значительный отрезок времени (несколько месяцев, а иногда и лет), в течение которого у больного не наблюдалось никаких болезненных явлений, неожиданно появлялись церебральные симптомы, указывающие в большинстве случаев на обширный внутричерепной процесс. Сюда относятся судорожные припадки, застойный сосок, центральные параличи, расстройства движений и чувствительности. Психопатологические картины этой поздней стадии заболевания характеризуются, с одной стороны, эпилептиформными синдромами, а с другой - обратимыми и необратимыми синдромами, наблюдающимися при отеках мозга.
Schistosoma mansoni никогда не вызывает церебральных симптомов. При заболеваниях, вызванных Schistosoma haematobium, иногда возможно поражение нервной системы. При этом могут страдать головной мозг и, значительно чаще, спинной мозг. Интересный случай описан Шабби. 35-летний больной находился в состоянии сонливости, заторможенности, но иногда становился агрессивным и возбужденным. Таких же больных с подобными психопатологическими картинами заболевания можно было наблюдать во многих клиниках. Нужно подчеркнуть, что все психические расстройства исчезают в процессе успешного лечения общего заболевания.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Скрев
а) Трихиноз. Причиной болезни являются трихины, содержащиеся в плохо сваренном либо непрожаренном мясе или колбасных изделиях. Тяжесть заболевания зависит от количества попавших в организм паразитов. Патологоанатомические исследования показали, что болезнь широко распространена в США, однако в большинстве случаев она не сопровождается явными клиническими симптомами. В Германии благодаря повсеместной борьбе с этим заболеванием оно полностью ликвидировано, хотя, правда, в военные и тяжелые послевоенные годы было отмечено несколько случаев трихиноза и даже групповые формы заболевания.
К ранним симптомам болезни, которые, однако, не всегда обнаруживаются в течение первой недели, относятся понос и боль во всем теле. Намного позднее, а именно через 2-4 недели, появляются такие симптомы, которые могут характеризовать, с одной стороны, мышечную инвазию, а с другой - аллергические явления. К ним относятся внезапно наступающие, а иногда очень интенсивные мышечные боли, температура, головные боли, отек лица. Часто наблюдается эозинофилия в крови. Любой из этих клинических симптомов бывает иногда слабо выражен или может даже совсем отсутствовать. К довольно редким явлениям относятся "оскольчатые кровоизлияния" под ногтями, кожный зуд и кожная сыпь.
Тяжелая форма заболевания сопровождается более или менее ярко выраженными нарушениями со стороны сердца и органов кровообращения. Клиническая картина болезни нередко отягощается выраженными неврологическими и психическими симптомами. В некоторых сообщениях об отдельных или массовых случаях заболевания этим явлениям не придается большого значения. Однако имеются указания на постоянную бессонницу, расширение зрачков и явления "менингизма", которые, правда, имитируются часто болями в затылочных мышцах. Среди 337 обследованных (101 летальный исход) во время большой эпидемии 1865 г., лишь у нескольких больных наблюдались делирии, большинство же отличалось крайней апатичностью и безучастностью.
Специалисты считают, что оглушенность и делириозное состояние встречаются редко и только в тяжелых случаях. Другие авторы также отрицают наличие каких бы то ни было значительных психических изменений. Но это относится к легким формам болезни, соответствующим сравнительно незначительной инвазии. Более тяжелые формы заболевания могут сопровождаться состояниями оглушения, спутанности или делириозным беспокойством. Тяжелые церебральные явления могут наблюдаться в тех случаях, когда трихины проникли в мозг и вызвали энцефалит. Именно в этих случаях у больных возникает оглушение, спутанность, делирий или сумеречное состояние.
Неврологически отмечаются симптомы раздражения или выпадения. Могут также появиться эпилептические припадки или параличи. Часты нарушения в рефлекторно-двигательной сфере. Иногда при этом возникает подозрение на полиомиелит или диссеминированный энцефаломиелит. В ликворе больного постоянно (а не только в случаях с менингеальными или церебральными симптомами) обнаруживаются личинки трихин, а признаки воспалительного процесса в ликворе могут отсутствовать.
В редких случаях психопатологические симптомы превалируют над прочими. При этом о возможности трихиноза обычно даже не предполагают. Случай, описанный Похманном, прекрасно иллюстрирует все дифференциально-диагностические трудности.
Молодая женщина 34 лет заболела остро. Больная утверждала, что не может двигаться, мочилась под себя. Состояние психомоторной заторможенности с гипомимией продолжалось около недели. Вечерами она становилась беспокойной. Через неделю психоз внезапно прекратился. Лишь тщательное изучение анамнеза привело к правильной диагностике. В этой же связи нужно упомянуть о наблюдениях Штерна.
У 35-летней женщины возник явный соматогенный психоз с явлениями спутанности, дезориентации, эпизодического беспокойства и обонятельными галлюцинациями. В больнице у больной поднялась температура, вскоре наступило помрачение сознания. Возникло подозрение на брюшной тиф. Через несколько дней больная умерла. Очень интересно, что в этом случае наблюдалось несоответствие между тяжелой клинической картиной и незначительными мозговыми изменениями. Обращает на себя внимание и тот факт, что Штерн нашел личинки трихины не в мозгу, а в диафрагме.
б) Цистицеркоз. Болезнь развивается тогда, когда яйца свиного цепня или финны попадают в верхнюю часть желудочно-кишечного тракта и развивающиеся личинки поражают организм. Через стенки капилляров паразиты проникают затем в подкожную клетчатку, мышцы, мозг, глаза, реже в легкие и печень больного, где превращаются в цистицерк. Реакция ткани на присутствие паразита начинается только тогда, когда цистицерк погибает и начинает обызвествляться.
Психопатологические явления возникают - в отличие от трихиноза - только в том случае, если личинки паразита проникли в мозг. Распространение этого заболевания в некоторых странах, например в Центральной и Южной Америке, очень велико. В Мексике из 100 больных с внутричерепными процессами 25 оказались заражены цистицерком. В Северной Америке и в большинстве европейских стран это заболевание встречается сравнительно редко. Однако в литературе описаны случаи этой болезни в Польше, Германии. Специалисты сообщают, что из 1873 больных нейрохирургического стационара это заболевание имело место у 23 человек, или в 1,22% всех случаев. Элсайсер за 12 лет в клиниках Галле наблюдал 8 случаев.
Морфологически различают несколько форм этого церебрального заболевания, которым в определенной степени соответствуют и особые клинические синдромы. К первой группе относятся случаи с отдельными или многочисленными цистами в больших полушариях, главным образом в коре. К другой группе можно отнести хронические, базальные менингиты, напоминающие туберкулезные или сифилитические. И, наконец, последняя группа включает довольно редкие случаи поражения цистицерком желудочков мозга и менингоэнцефалитическую форму. Очень редко наблюдается цистицеркоз спинного мозга.
Церебральная форма болезни обусловливает появление эпилептических припадков. Хан опубликовал данные, согласно которым судорожные припадки наблюдались в 40% случаях заболевания. Они отмечены у больных как с кортикальными цистами, так и с базальным менингитом. Иногда в этих случаях речь шла о фокальных судорожных приступах или о психомоторных припадках, в других случаях - о генерализованных припадках, при которых необходимо было исключить эпилепсию. За приступами иногда следовали сумеречные состояния. Но даже и при отсутствии припадков обнаруживаются психические расстройства того или иного характера. Иногда они сопровождаются также внезапно развившимися и часто нестойкими церебральными синдромами, характерными для сосудистых процессов. При вентрикулярном цистицеркозе могут возникнуть атипичные приступы, характерные для интермиттирующей внутренней, окклюзионной гидроцефалии. При неожиданно начавшихся интенсивных, головных болях, сопровождающихся часто сильной рвотой, может наступить состояние спутанности или ступора. В некоторых случаях очень, быстро наступает смерть.
В ходе болезни развивается прогрессирующее органическое изменение личности с более или менее тяжелой формой распада интеллекта. Подобное развитие болезнь получила, например, у одного нашего больного с многочисленными цистицерками, локализующимися прежде всего в коре мозга. У него наблюдались частые эпилептиформные припадки, затяжные сумеречные состояния.
Однако значительное изменение личности и состояние деменции могут наступить и без припадков или обратимых психозов с симптомом затемнения сознания. Тогда эти явления заставляют думать о болезни Пика или Альцгеймера или же о прогрессивном параличе.
Нужно сказать, что при базальных цистицеркозных менингитах такие психопатологические симптомы довольно часты. Неврологические расстройства, наступающие немного позднее, тоже довольно разнообразны. Сюда относятся параличи черепно-мозговых нервов, парезы конечностей, афазия, нарушения координации и гиперкинезы. Иногда речь идет о неясных нечетких очаговых симптомах. При базальных менингитах и вентрикулярном цистицеркозе раньше или позже появляется синдром повышения внутричерепного давления с головными болями, застойными сосками и, наконец, с известными из клиники отеков мозга расстройствами сознания.
Однако ни неврологические, ни психопатологические данные не могут быть решающими при установлении диагноза цистицеркоза. Во всех случаях нужно исследовать ликвор (где в пользу цистицеркоза говорит эозинофильный плеоцитоз) и провести рентгенологическое обследование (очаги обызвествления на рентгенограммах черепа, в мышцах). Следует помнить, что появление этиологически неясных соматогенных психозов - протекают ли они с явлениями затемнения сознания и потом быстро проходят или носят хронический характер - может быть обусловлено цистицеркозом. Если в ликворе обнаружен плеоцитоз и в осадке имеются эозинофилы, должно возникнуть подозрение на цистицеркоз.
в) Бильгарциоз. Болезнь принадлежит к числу наиболее распространенных тропических заболеваний и сопровождается тяжелыми осложнениями. Психические и неврологические симптомы наблюдаются редко. Еще в 1890 г. Гамагива описал случай заболевания с судорожными припадками, причиной которого были яйца глистов. Позднее неоднократно в медицинской литературе появлялись сообщения об аналогичных случаях при заболеваниях хронического характера, когда клинические явления свидетельствовали, как правило, об обширном внутричерепном процессе. В большинстве случаев речь шла о явлениях, вызванных перенесенной уже задолго до этого инфекцией с Schistosoma japonicum, реже с Schistosoma haematobium.
Отдельные наблюдения дают право сделать вывод, что непосредственно после заражения организма яйцами глистов могут также возникнуть психические и неврологические нарушения другого типа. Интересный материал был собран в 1934 г. во время группового заболевания бильгарциозом на английском военном корабле. У некоторых больных появились церебральные симптомы с явлениями затемнения сознания различной степени, делириозным беспокойством и затяжными состояниями спутанности. Наступившие параличи заставляли думать об эпидемическом энцефалите.
Вторая мировая война значительно расширила наши познания о клинике этого заболевания. Областью распространения Schistosoma japonicum являются некоторые районы Японии и Китая, острова Формоза, Целебес и Филиппины. В 1944 г. среди расквартированных на Филиппинах американских солдат были обнаружены случаи заболевания шистосоматозом. По данным специалистов, за короткий период с октября 1944 г. по март 1945 г. было зафиксировано 1500 таких случаев. Клинические явления, и прежде всего неврологическая и психиатрическая симптоматология этих случаев, описаны в многочисленных отдельных работах и обзорах. Как утверждает Мост и его сотрудники, в 2,5% случаев обнаруживаются симптомы со стороны нервной системы. После острой стадии заболевания, сопровождающейся температурой, головными болями, отсутствием аппетита, кашлем, мышечными болями и крапивницей, возникают явления, свойственные энцефалиту. Некоторые больные находились в состоянии сонливости, другие были беспокойны, дезориентированы и обнаруживали явления спутанности.
Карролл сообщает о молодом офицере, который почти все время был сонливым и апатичным, но иногда вдруг начинал громко петь или же что-то шептать. В 4 из 15 случаев, с признаками раннего поражения центральной нервной системы наблюдалось резкое беспокойство, иногда маниакальное. Такие психотические расстройства нередко длятся в течение нескольких недель. Одновременно с этим развиваются различные неврологические нарушения, чаще всего параличи конечностей с пирамидными знаками (часто двусторонние). Наблюдаются нарушения чувствительности, координации и расстройства речи, однако в этих случаях эпилептические припадки не отмечались. Неврологические расстройства исчезали через несколько недель или даже месяцев.
У другой группы больных обычные симптомы инфекционного заболевания вначале отсутствовали, но через значительный отрезок времени (несколько месяцев, а иногда и лет), в течение которого у больного не наблюдалось никаких болезненных явлений, неожиданно появлялись церебральные симптомы, указывающие в большинстве случаев на обширный внутричерепной процесс. Сюда относятся судорожные припадки, застойный сосок, центральные параличи, расстройства движений и чувствительности. Психопатологические картины этой поздней стадии заболевания характеризуются, с одной стороны, эпилептиформными синдромами, а с другой - обратимыми и необратимыми синдромами, наблюдающимися при отеках мозга.
Schistosoma mansoni никогда не вызывает церебральных симптомов. При заболеваниях, вызванных Schistosoma haematobium, иногда возможно поражение нервной системы. При этом могут страдать головной мозг и, значительно чаще, спинной мозг. Интересный случай описан Шабби. 35-летний больной находился в состоянии сонливости, заторможенности, но иногда становился агрессивным и возбужденным. Таких же больных с подобными психопатологическими картинами заболевания можно было наблюдать во многих клиниках. Нужно подчеркнуть, что все психические расстройства исчезают в процессе успешного лечения общего заболевания.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Скрев