Анафилактический шок, записки практикующего врача

На этом этапе обследования больного с предполагаемым аллергозом, а у нашей больной можно заподозрить системный аллергоз (как уже говорилось - атопию, атонический вариант аллергоза), прежде всего необходимо получить данные, которые подтвердили бы, что заболевание действительно аллергического патогенеза.

Поскольку у нашей больной предполагается системный аллергоз, предстоит выяснить, каждая ли локализация патологического процесса аллергического характера. С этой целью клиника использует данные о морфологии аллергозов.

Морфологические изменения при аллергических реакциях немедленного типа характеризуются прежде всего альтерацией стенок сосудов и проявляются плазменным пропитыванием, мукоидным набуханием и фибриноидным превращением, вплоть до фибриноидного некроза. Эти изменения зависят от воздействия не столько комплексов антиген - антитело, сколько патохимических продуктов аллергической альтерации, прежде всего гистамина и брадикинина. Следовательно, если возникает инфильтрация клеточными элементами, то лишь теми, которые участвуют в нейтрализации гистамина и брадикинина, а это главным образом эозинофилы. Следовательно, целесообразно цитологическое исследование различных биосред: слез, слюны, мокроты, желчи, слизи, кала и проч. с целью обнаружения эозинофилов.

У нашей больной обнаружены единичные эозинофилы и гистиоциты в слезной жидкости (в норме их нет), в слизи из носа эозинофилы составляют 16%, в мокроте - 3% (это может быть связано с попаданием в трахею слизи из носа). В слизи толстой кишки, добытой через ректороманоскоп, - большое количество эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена. Слизь желтого цвета, а слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки гиперемирована, покрыта слизью, местами под слизью - эрозии.

В данном случае не было никакой надобности в гистологическом исследовании волдыря. Но при длительном рецидиве такое исследование имеет дифференциально-диагностическое значение. Как правило, обнаруживается периваскулярный клеточный (эозинофильно-гистиоцитарный и лимфоцитарный) инфильтрат в сосочковом слое дермы, отек этого слоя, иногда акантоз.

Цитодиагностика имеет не очень большое значение при таких аллергических заболеваниях, как бронхиальная астма, но нужно помнить, что нарушение проходимости бронхов с удушьем может быть обусловлено и неаллергическим процессом. Так же как крапивница, регионарный отек может быть не аллергического, а вазомоторного патогенеза. С другой стороны, на основании цитодиагностики биосред (кала, желудочного сока, желчи, панкреатического сока, мочи) можно установить аллергическую природу многих неаллергических заболеваний (колит, гастрит, холецистит, панкреатит, цистит и т. д.).

Отягощенный аллергологический анамнез у нашей больной, наличие наследственной предрасположенности, Характер клинических проявлений, типичный для аллергического заболевания, морфологическая картина крови с эозинофильно-базофильной ассоциацией, протеинограмма с увеличением глобулинов, фибриногена, гистаминемия, наличие эозинофилов в биосредах - все это еще раз свидетельствует об аллергическом происхождении процесса.

Различают этиологические формы аллергозов и патогенетические формы и стадии. Если установлено, что заболевание аллергическое, возникает задача первостепенной важности - установить этиологическую форму его, патогенетическую форму, т. е. является ли оно атоническим или принадлежит к аллергии замедленного типа (инфекции, инвазии), а также патогенетическую эволютивную стадию (моноаллергия, т. е. этиологический фактор сенсибилизации и заболевания один и тот же, или полиаллергия).

Данные, с помощью которых возможно было бы отразить в диагнозе этиологическую, патохимическую форму и стадию аллергоза, можно получить лишь с помощью аллергологической диагностики. Прежде всего - это кожные пробы, которые проводятся с помощью аллергенов.
Термин "аллерген" имеет два значения. Во-первых, имеется в виду препарат, изготовленный из вещества, которое может для отдельных людей обладать антигенными свойствами, препарат, с помощью которого проводят специфическую аллергологическую диагностику и специфическую иммунотерапию. Во-вторых, аллерген относится к веществам антигенной или гаптенной природы, способных вызывать аллергическое заболевание. Практически аллергеном может оказаться любое вещество, как из окружения человека (экзоаллергены), так и образующееся внутри организма в результате метаболизма веществ, поступающих извне, и мутации клеток (эндоаллергены). Разумеется, не все аллергены одинаково патогенны и агрессивны.

У нас в клинике различают 4 группы аллергенов:

I. По месту образования: 1) экзоаллергены; 2) эндоаллергены (аутоаллергены).

II. По пути поступления: 1) респираторные; 2) пищевые; 3) контактные; 4) инъекционные.

III. По происхождению: 1) неинфекционные (бытовые - домашняя и библиотечная пыль и др.; эпидермальные - шерсть, волосы, перхоть животных; химические, в том числе лекарственные; пыльцевые; пищевые); 2) инфекционные и инвазионные (бактерии, вирусы, грибы, гельминты, простейшие).

IV. По агрессивности: 1) сильный (может вызвать специфическое аллергическое заболевание у человека, никогда ранее не болевшего аллергическими заболеваниями и не имеющего признаков сенсибилизации к другим аллергенам); 2) средний (может вызвать специфическое аллергическое заболевание у человека, сенсибилизированного другими аллергенами); 3) слабый (может лишь стимулировать появление или обострение аллергического заболевания, не обусловленного данным аллергеном).

Приведенная классификация складывалась не сразу и в ней были использованы данные классификаций известного немецкого аллерголога Кеммерера в 1936 г., а также А. Д. Адо и А. А. Польнера в 1963 г. При этом из классификации Кеммерера, в основе которой лежит путь введения аллергена, были исключены инфекционные и лекарственные аллергены, как входящие в III группу (по происхождению). В последней группе оказалось целесообразным объединить все виды аллергенов химического происхождения.

Те аллергены, которые применяют для выявления сенсибилизации немедленного типа (атопические аллергены), используются сначала в скарификационных кожных пробах и читаются через 20 мин после постановки, для выявления сенсибилизации замедленного типа (целлюлярные аллергены) используются сразу для внутрикожных проб и читаются через 24 и 48 ч после постановки.

Следует оговориться, что аллергены, применяемые для выявления атопии, могут не подтвердить ее наличия, но могут выявить гиперчувствительность замедленного типа и наоборот. Разделение аллергенов на атопические и целлюлярные условно, но в практической аллергологии удобно, поскольку нацеливает на способ применения.

Нашей больной около года назад в аллергологическом кабинете были поставлены скарификационные пробы с эпидермальными, пыльцевыми и бытовыми аллергенами. С шерстью кролика проба была резко положительна (+ + + + ), с перхотью лошади слабо положительна ( + ) и с пыльцевыми и пылевыми аллергенами отрицательна. При постановке внутрикожных проб с бактериальными аллергенами положительной (+ +) оказалась лишь проба с кишечной палочкой. Эти данные свидетельствуют о том, что у больной дивалентная сенсибилизация, но в основе ее - сенсибилизация шерстью кролика. Слабоположительная реакция на перхоть лошади трактовалась как связанная общностью антигенных свойств различных эпидермальных аллергенов. Положительная реакция на аллерген из кишечной палочки - свидетельство присоединения бактериальной сенсибилизации. Это важно, поскольку может, трансформировать течение атопии.

Всегда ли этиология общей сенсибилизации соответствует этиологии заболевания? Опыт нашей клиники свидетельствует о том, что далеко не всегда. При атопиях такое соответствие является частым, при клеточной аллергии - наоборот. Для решения вопроса об этиологии заболевания необходимо использовать аллергены с положительными кожными пробами на них для локальных провокационных проб, позволяющих выявить местную сенсибилизацию (если клинических проявлений заболевания еще нет - доклиническую стадию аллергического процесса) и этиологию заболевания, если оно уже проявилось.

Нашей больной в фазе ремиссии на ранее пораженные участки кожи были поставлены аппликационные компрессные пробы с каждым из аллергенов (шерсть кролика, перхоть лошади и кишечная палочка). Положительной оказалась только проба с шерстью кролика. Назальная провокационная проба с шерстью кролика также положительна. Это позволяет считать, что, по крайней мере, кожные и со стороны верхних дыхательных путей проявления системного аллергоза обусловлены шерстью кролика.

При бактериологическом исследовании желчи нашей больной выделена культура кишечной палочки. Совпадение положительной внутрикожной пробы с аллергеном из кишечной палочки и ее выделение из желчи в известной мере может служить подтверждением предположения, что в основе присоединившейся сенсибилизации кишечной палочкой находится очаг инфекции, обусловленной этим же микроорганизмом в желчных путях, а возможно, и в кишках.

Поскольку в настоящее время заболевание еще в фазе обострения и прямые кожные тесты проводить нецелесообразно, так как они могут еще больше обострить процесс, проведена реакция пассивного переноса ее сыворотки здоровому лицу по Праустницу - Кюстнеру, оказавшаяся резко положительной с аллергеном из шерсти кролика и отрицательной с другими эпидермальными и пылевыми аллергенами. Принцип этой реакции состоит в том, что сыворотку исследуемого больного вводят внутрикожно здоровому реципиенту и по истечении времени, необходимого для фиксации аллергических (атонических) антител (реагинов) в клетках кожи (20-30 мин), в тот же участок кожи вводится испытываемый аллерген (можно по Кеннеди вводить вначале аллерген, а потом сыворотку).

Таким образом, у нашей больной системный аллергоз, проявляющийся атонией. Хроническая крапивница, отек Квинке, ринит, обусловленные шерстью кролика,- в патогенетической стадии моноаллергии на фоне хронического холецистоангиохолита, колита, этиология которых не установлена, но, учитывая наличие бактериальной сенсибилизации, можно допустить, что последние - инфекционно-аллергические, обусловленные кишечной палочкой. У нас еще нет доказательств того, что в основе поражения желчных путей и кишок также находится эпидермальная аллергия к шерсти кролика. Если бы такие доказательства были получены, то в данной локализации процесс оказался бы в патогенетической стадии полиаллергии.

Полагаю, что в дальнейшем это станет возможным для всех локализаций, сейчас же остается лишь допустить, что атопия у нашей больной системная с вовлечением в процесс кожи, верхних дыхательных путей, кишок и что в настоящее время начался процесс присоединения бактериальной сенсибилизации. Ничего удивительного в этом нет - течение заболевания многолетнее.

Страница 9 - 9 из 10
Начало | Пред. | 6 7 8 9 10 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский