Течение различных заболеваний на фоне гипотрофии
Признавая большое влияние гипотрофии на развитие ребенка, необходимо расшифровать ее значение в формировании преморбидного состояния организма. Учитывая склонность детей с гипотрофией к заболеваниям, особенно к респираторной патологии, М. С. Маслов рассматривал гипотрофию как предпневмоническое состояние.
Ю. Ф. Домбровская указывает, что еще до определения видимых морфологических изменений в организме при гипотрофии намечается расстройство функций различных органов и систем, которые являются почвой для развития интеркуррентных заболеваний.
Не вызывает сомнения, что гипотрофия предрасполагает к заболеваниям, а последние в свою очередь углубляют дистрофизацию ребенка. С. О. Дулицкий сообщал о значительной частоте детей с гипотрофией среди больных желудочно-кишечными заболеваниями. Из числа детей с токсической диспепсией 72% было больных гипотрофией, у 30% из них наблюдались тяжелые формы заболевания (II и III степень).
По данным Института педиатрии АМН, среди детей, поступивших на лечение по поводу диспепсии, 54,6% страдали гипотрофией. Частота различных заболеваний у детей с гипотрофией даже в период новорожденности свидетельствует о значительной предрасположенности их к интеркуррентным заболеваниям. Согласно данным Л. М. Цвинтарной, у детей с врожденной гипотрофией острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей встречаются в 1,8 раза, пневмонии в 3 раза чаще, чем у здоровых детей. Кроме того, дети с гипотрофией при рождении в 2 раза чаще болеют рахитом. Нельзя обойти в этой связи и оценку паратрофии как нарушения питания, отрицательно влияющего на здоровье. У детей с избыточной массой чаще проявляется экссудативный диатез, развивается анемия, отмечается склонность к респираторной инфекции, которая в 1,7 раза выше, чем у здоровых. С. Г. Лазарев, изучая заболеваемость у 335 детей 1-го года жизни с избыточной массой (на 10- 43%), отметил, что общая заболеваемость у них в 1,6 раза выше, чем у эйтрофиков. Дети с ожирением болели гриппом и ОРЗ в 1,5 раза, пневмонией - в 2,3 раза, диспепсиями - в 2,4 раза, анемиями - в 2,2 раза чаще, чем дети с нормальной массой.
Таким образом, не только гипотрофия, но и паратрофия, которая рассматривается как одна из форм дистрофий (в последнее время частота ее нарастает), несомненно, создает склонность к ряду заболеваний, особенно к респираторной патологии. Кроме того, дистрофизация, сопровождающаяся глубокими нарушениями обмена, определяет клинические особенности заболеваний и не может не влиять отрицательно на течение их, ухудшая прогноз.
Так, по данным Ф. С. Меерзон, в подавляющем большинстве случаев грипп у детей с гипотрофией протекал совершенно асимптомно (заболевание выявлялось только при массовом вирусологическом обследовании) или со слабо выраженными катаральными явлениями (стертая форма). Только в 22% случаев грипп начинался остро: с выраженных катаральных явлений и высокой температуры, которая чередовалась с нормальной и субфебрильной. Автор приводит также результаты наблюдений за детьми с дизентерией, возникающей на фоне гипотрофии. Внешне доброкачественное, более вялое течение дизентерии у этого контингента больных осложнялось другими заболеваниями, которые, протекая также атипично, нередко приводили к гибели ребенка. Следует указать, что имеется зависимость тяжести течения заболевания от степени гипотрофии. Даже легкая форма гипотрофии (I степень) таит в себе опасность срыва адаптационно-трофических механизмов. А. В. Кузнецова, например, приводит убедительные данные о зависимости формы пневмонии и особенностей течения ее от степени гипотрофии. По наблюдениям автора, тяжелое течение пневмонии при гипотрофии I степени отмечено у 54,3% детей, II степени - у 74,1%, III степени (или атрофии) - у 100% больных. С таким же постоянством отмечались и рецидивы пневмонии. При гипотрофии I степени они наблюдались в 11,6%, II степени - в 28,9%, III степени - в 55,6% случаев. Это же подтверждают и наши данные. Из числа детей с тяжелой пневмонией (717) в 32,1% случаев заболевание развилось на фоне гипотрофии, причем в 19,4% - на фоне гипотрофии II и III степени. Пневмонии могут протекать двояко: с малосимптомными проявлениями (особенно при гипотрофии II и III степени) и с отчетливыми клиническими симптомами. Чем тяжелее степень гипотрофии, тем малосимптомнее протекает пневмония. На первый взгляд, состояние ребенка как будто не нарушено, однако при тщательном осмотре можно обнаружить незначительно выраженный цианоз вокруг рта, который почти не заметен на общем серовато-землистом фоне кожи лица. Резко ухудшается аппетит, больной становится апатичным, что имитирует мнимое благополучие. Температура зачастую остается нормальной или даже ниже нормы, хотя у некоторых детей иногда отмечаются эпизодические незначительные подъемы ее. Одышка может быть выражена незначительно. У некоторых детей бывает частый короткий кашель. Физикальные изменения в легких, как правило, скудные. Перкуторный звук почти не изменен. Только при непосредственной осязательной перкуссии удается определить (паравертебрально, в нижних отделах легких) едва уловимое укорочение звука. Лишь при внимательной аускультации изредка на глубине вдоха можно услышать скудные мелкопузырчатые хрипы. Со стороны сердца - приглушенность тонов, замедление пульса. Конечности холодные. Рентгенологически обнаруживается понижение прозрачности легких. В периферической крови изменения не выражены. Ребенок худеет, возможно присоединение рвоты, жидкого стула. В терминальной стадии повышается температура до 40°, появляются судороги и может наступить смерть. При малосимптомном течении пневмонии у детей с гипотрофией большое значение приобретает микросиптоматика: потеря аппетита, нарушение кривой массы, понижение тургора ткани, наличие опрелостей, молочницы. Решающим в исходе заболевания является своевременное выявление пневмонии.
Гипотрофия относится к числу эндогенных факторов, обусловливающих формирование хронической пневмонии, что было подчеркнуто при разработке проекта классификации хронических легочных заболеваний. В литературе имеются указания на особо тяжелое и рецидивирующее течение пневмоний, иногда приобретающих хроническую форму, у детей с расстройствами питания. Автор приводит убедительные данные о зависимости формы пневмонии и особенностей течения ее от степени гипотрофии.
Следует особо остановиться на роли гипотрофии в развитии пневмонии. Разрабатывая на протяжении ряда лет вопросы этиологии и патогенеза пневмоний у детей раннего возраста, М. С. Маслов рассматривал состояние больных гипотрофией, нередко сочетающейся с рахитом, как преморбидное, предпневмоническое. В основе патогенеза пневмоний, кроме ателектаза, он видел сосудодвигательные расстройства или кровенаполнение легких.
В чем сущность преморбидного состояния детей, больных гипотрофией, что делает их склонными к заболеванию именно пневмонией с тяжелым, затяжным и часто рецидивирующим течением? Чем обусловлена тяжесть болезни? Ответы на эти вопросы следует искать прежде всего в особенностях макроорганизма. Не отрицая значения инфекционного агента в возникновении пневмонии у детей с гипотрофией, следует главную роль отвести иммунобиологическим свойствам организма больного, если учесть, что эти дети, бесспорно, менее защищены в иммунологическом аспекте.
Исследование функциональных особенностей организма у этой категории больных показало выраженные нарушения основных жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой системы, терморегуляции), глубокие изменения обменных процессов и снижение реактивности. Рассматривая состояние этих детей как предпневмоническое, надо думать, что суть его заключается не только в общем ослаблении организма, которое может привести к любому заболеванию, но и, прежде всего, в поражении системы дыхания. В возникновении пневмоний у детей с гипотрофией первостепенное значение имеют именно нарушения дыхания и связанных с ним окислительных процессов. В результате наряду со снижением оксигенации артериальной крови и, следовательно, с развитием гипоксемии усиливаются гликолитические процессы как компенсаторная реакция для поддержания энергетического баланса. Вследствие усиления анаэробных процессов накапливается большое количество конечных продуктов гликолиза (молочная кислота), не безразличных для организма. Лактацидемия усиливает обменные нарушения, которые в свою очередь увеличивают морфологические изменения в легких, еще более ухудшая диффузию газов.
Для нейтрализации недоокисленных продуктов аэробного и анаэробного обмена и выравнивания ацидотического сдвига в организме этих больных нужен кислород, в котором испытывается недостаток, в связи с чем развиваются компенсаторное учащение дыхания и относительная тахикардия. Развивающаяся гипервентиляция вызывает напряжение и утомление ребенка, который при заболевании уже не располагает резервами для компенсаторного усиления дыхания. Гипоксия при гипотрофии прямо пропорциональна степени ее, так как большие извращения дыхательного цикла отмечаются на поздних этапах гипотрофии (периодическое дыхание). Периодичность дыхания у детей раннего возраста наблюдается и в норме вследствие возрастной незрелости регулирующих центров, но возникновение менее совершенных (в филогенетической характеристике) форм дыхания даже у здорового ребенка А. Пейпер объясняет гипоксией, голоданием и другими причинами, влияющими на высшие центры. Следовательно, логично думать, что подобные нарушения дыхания у детей, больных гипотрофией, во-первых, сами связаны с указанными причинами, а во-вторых, они, несомненно, определяют готовность к воспалению легких и большие поломки при заболевании пневмонией, что обусловливает и более тяжелое течение последней.
Таким образом, нет сомнения в том, что в склонности к пневмонии с тяжелым течением у детей, больных гипотрофией, главенствующую роль играют нарушения в системе дыхания, к числу которых относятся и выявленные нами.
М. С. Маслов пишет: "Преморбидное состояние - это состояние, стоящее на грани между здоровьем и болезнью. Оно не безразлично для организма, и от нашего вмешательства зависит, затихнет оно или перейдет в патологию. Поэтому знание каждым врачом таких преморбидных состояний имеет большое практическое значение. К сожалению, диагностика таких состояний не всегда возможна и мы должны еще долго и упорно работать над ее совершенствованием. Но, с другой стороны, мы уже и сейчас знаем те Условия, при которых создается предрасположение. Правильная профилактика таких преморбидных состояний и заключается в устранении этих условий из окружения ребенка".
В свете сказанного понятно, что прогноз при гипотрофии зависит от тяжести ее. При I степени прогноз благоприятный. Гипотрофия II степени успешно излечивается, но для этого требуется определенное время. Самый тяжелый прогноз у детей с III степенью гипотрофии, при которой необходимо более длительное лечение (2-3 месяца) и успеха удается достичь только в 75-80% случаев. Обычно при этой степени гипотрофии дети погибают от сопутствующих заболеваний или от самой гипотрофии, если она доходит до необратимой токсико-септической фазы.
Читать далее о Лечении гипотрофии
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Лидия Тимошкина
Ю. Ф. Домбровская указывает, что еще до определения видимых морфологических изменений в организме при гипотрофии намечается расстройство функций различных органов и систем, которые являются почвой для развития интеркуррентных заболеваний.
Не вызывает сомнения, что гипотрофия предрасполагает к заболеваниям, а последние в свою очередь углубляют дистрофизацию ребенка. С. О. Дулицкий сообщал о значительной частоте детей с гипотрофией среди больных желудочно-кишечными заболеваниями. Из числа детей с токсической диспепсией 72% было больных гипотрофией, у 30% из них наблюдались тяжелые формы заболевания (II и III степень).
По данным Института педиатрии АМН, среди детей, поступивших на лечение по поводу диспепсии, 54,6% страдали гипотрофией. Частота различных заболеваний у детей с гипотрофией даже в период новорожденности свидетельствует о значительной предрасположенности их к интеркуррентным заболеваниям. Согласно данным Л. М. Цвинтарной, у детей с врожденной гипотрофией острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей встречаются в 1,8 раза, пневмонии в 3 раза чаще, чем у здоровых детей. Кроме того, дети с гипотрофией при рождении в 2 раза чаще болеют рахитом. Нельзя обойти в этой связи и оценку паратрофии как нарушения питания, отрицательно влияющего на здоровье. У детей с избыточной массой чаще проявляется экссудативный диатез, развивается анемия, отмечается склонность к респираторной инфекции, которая в 1,7 раза выше, чем у здоровых. С. Г. Лазарев, изучая заболеваемость у 335 детей 1-го года жизни с избыточной массой (на 10- 43%), отметил, что общая заболеваемость у них в 1,6 раза выше, чем у эйтрофиков. Дети с ожирением болели гриппом и ОРЗ в 1,5 раза, пневмонией - в 2,3 раза, диспепсиями - в 2,4 раза, анемиями - в 2,2 раза чаще, чем дети с нормальной массой.
Таким образом, не только гипотрофия, но и паратрофия, которая рассматривается как одна из форм дистрофий (в последнее время частота ее нарастает), несомненно, создает склонность к ряду заболеваний, особенно к респираторной патологии. Кроме того, дистрофизация, сопровождающаяся глубокими нарушениями обмена, определяет клинические особенности заболеваний и не может не влиять отрицательно на течение их, ухудшая прогноз.
Так, по данным Ф. С. Меерзон, в подавляющем большинстве случаев грипп у детей с гипотрофией протекал совершенно асимптомно (заболевание выявлялось только при массовом вирусологическом обследовании) или со слабо выраженными катаральными явлениями (стертая форма). Только в 22% случаев грипп начинался остро: с выраженных катаральных явлений и высокой температуры, которая чередовалась с нормальной и субфебрильной. Автор приводит также результаты наблюдений за детьми с дизентерией, возникающей на фоне гипотрофии. Внешне доброкачественное, более вялое течение дизентерии у этого контингента больных осложнялось другими заболеваниями, которые, протекая также атипично, нередко приводили к гибели ребенка. Следует указать, что имеется зависимость тяжести течения заболевания от степени гипотрофии. Даже легкая форма гипотрофии (I степень) таит в себе опасность срыва адаптационно-трофических механизмов. А. В. Кузнецова, например, приводит убедительные данные о зависимости формы пневмонии и особенностей течения ее от степени гипотрофии. По наблюдениям автора, тяжелое течение пневмонии при гипотрофии I степени отмечено у 54,3% детей, II степени - у 74,1%, III степени (или атрофии) - у 100% больных. С таким же постоянством отмечались и рецидивы пневмонии. При гипотрофии I степени они наблюдались в 11,6%, II степени - в 28,9%, III степени - в 55,6% случаев. Это же подтверждают и наши данные. Из числа детей с тяжелой пневмонией (717) в 32,1% случаев заболевание развилось на фоне гипотрофии, причем в 19,4% - на фоне гипотрофии II и III степени. Пневмонии могут протекать двояко: с малосимптомными проявлениями (особенно при гипотрофии II и III степени) и с отчетливыми клиническими симптомами. Чем тяжелее степень гипотрофии, тем малосимптомнее протекает пневмония. На первый взгляд, состояние ребенка как будто не нарушено, однако при тщательном осмотре можно обнаружить незначительно выраженный цианоз вокруг рта, который почти не заметен на общем серовато-землистом фоне кожи лица. Резко ухудшается аппетит, больной становится апатичным, что имитирует мнимое благополучие. Температура зачастую остается нормальной или даже ниже нормы, хотя у некоторых детей иногда отмечаются эпизодические незначительные подъемы ее. Одышка может быть выражена незначительно. У некоторых детей бывает частый короткий кашель. Физикальные изменения в легких, как правило, скудные. Перкуторный звук почти не изменен. Только при непосредственной осязательной перкуссии удается определить (паравертебрально, в нижних отделах легких) едва уловимое укорочение звука. Лишь при внимательной аускультации изредка на глубине вдоха можно услышать скудные мелкопузырчатые хрипы. Со стороны сердца - приглушенность тонов, замедление пульса. Конечности холодные. Рентгенологически обнаруживается понижение прозрачности легких. В периферической крови изменения не выражены. Ребенок худеет, возможно присоединение рвоты, жидкого стула. В терминальной стадии повышается температура до 40°, появляются судороги и может наступить смерть. При малосимптомном течении пневмонии у детей с гипотрофией большое значение приобретает микросиптоматика: потеря аппетита, нарушение кривой массы, понижение тургора ткани, наличие опрелостей, молочницы. Решающим в исходе заболевания является своевременное выявление пневмонии.
Гипотрофия относится к числу эндогенных факторов, обусловливающих формирование хронической пневмонии, что было подчеркнуто при разработке проекта классификации хронических легочных заболеваний. В литературе имеются указания на особо тяжелое и рецидивирующее течение пневмоний, иногда приобретающих хроническую форму, у детей с расстройствами питания. Автор приводит убедительные данные о зависимости формы пневмонии и особенностей течения ее от степени гипотрофии.
Следует особо остановиться на роли гипотрофии в развитии пневмонии. Разрабатывая на протяжении ряда лет вопросы этиологии и патогенеза пневмоний у детей раннего возраста, М. С. Маслов рассматривал состояние больных гипотрофией, нередко сочетающейся с рахитом, как преморбидное, предпневмоническое. В основе патогенеза пневмоний, кроме ателектаза, он видел сосудодвигательные расстройства или кровенаполнение легких.
В чем сущность преморбидного состояния детей, больных гипотрофией, что делает их склонными к заболеванию именно пневмонией с тяжелым, затяжным и часто рецидивирующим течением? Чем обусловлена тяжесть болезни? Ответы на эти вопросы следует искать прежде всего в особенностях макроорганизма. Не отрицая значения инфекционного агента в возникновении пневмонии у детей с гипотрофией, следует главную роль отвести иммунобиологическим свойствам организма больного, если учесть, что эти дети, бесспорно, менее защищены в иммунологическом аспекте.
Исследование функциональных особенностей организма у этой категории больных показало выраженные нарушения основных жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой системы, терморегуляции), глубокие изменения обменных процессов и снижение реактивности. Рассматривая состояние этих детей как предпневмоническое, надо думать, что суть его заключается не только в общем ослаблении организма, которое может привести к любому заболеванию, но и, прежде всего, в поражении системы дыхания. В возникновении пневмоний у детей с гипотрофией первостепенное значение имеют именно нарушения дыхания и связанных с ним окислительных процессов. В результате наряду со снижением оксигенации артериальной крови и, следовательно, с развитием гипоксемии усиливаются гликолитические процессы как компенсаторная реакция для поддержания энергетического баланса. Вследствие усиления анаэробных процессов накапливается большое количество конечных продуктов гликолиза (молочная кислота), не безразличных для организма. Лактацидемия усиливает обменные нарушения, которые в свою очередь увеличивают морфологические изменения в легких, еще более ухудшая диффузию газов.
Для нейтрализации недоокисленных продуктов аэробного и анаэробного обмена и выравнивания ацидотического сдвига в организме этих больных нужен кислород, в котором испытывается недостаток, в связи с чем развиваются компенсаторное учащение дыхания и относительная тахикардия. Развивающаяся гипервентиляция вызывает напряжение и утомление ребенка, который при заболевании уже не располагает резервами для компенсаторного усиления дыхания. Гипоксия при гипотрофии прямо пропорциональна степени ее, так как большие извращения дыхательного цикла отмечаются на поздних этапах гипотрофии (периодическое дыхание). Периодичность дыхания у детей раннего возраста наблюдается и в норме вследствие возрастной незрелости регулирующих центров, но возникновение менее совершенных (в филогенетической характеристике) форм дыхания даже у здорового ребенка А. Пейпер объясняет гипоксией, голоданием и другими причинами, влияющими на высшие центры. Следовательно, логично думать, что подобные нарушения дыхания у детей, больных гипотрофией, во-первых, сами связаны с указанными причинами, а во-вторых, они, несомненно, определяют готовность к воспалению легких и большие поломки при заболевании пневмонией, что обусловливает и более тяжелое течение последней.
Таким образом, нет сомнения в том, что в склонности к пневмонии с тяжелым течением у детей, больных гипотрофией, главенствующую роль играют нарушения в системе дыхания, к числу которых относятся и выявленные нами.
М. С. Маслов пишет: "Преморбидное состояние - это состояние, стоящее на грани между здоровьем и болезнью. Оно не безразлично для организма, и от нашего вмешательства зависит, затихнет оно или перейдет в патологию. Поэтому знание каждым врачом таких преморбидных состояний имеет большое практическое значение. К сожалению, диагностика таких состояний не всегда возможна и мы должны еще долго и упорно работать над ее совершенствованием. Но, с другой стороны, мы уже и сейчас знаем те Условия, при которых создается предрасположение. Правильная профилактика таких преморбидных состояний и заключается в устранении этих условий из окружения ребенка".
В свете сказанного понятно, что прогноз при гипотрофии зависит от тяжести ее. При I степени прогноз благоприятный. Гипотрофия II степени успешно излечивается, но для этого требуется определенное время. Самый тяжелый прогноз у детей с III степенью гипотрофии, при которой необходимо более длительное лечение (2-3 месяца) и успеха удается достичь только в 75-80% случаев. Обычно при этой степени гипотрофии дети погибают от сопутствующих заболеваний или от самой гипотрофии, если она доходит до необратимой токсико-септической фазы.
Читать далее о Лечении гипотрофии
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Лидия Тимошкина