Бронхиальная астма, симптомы, патогенез и лечение астмы
При хронической бронхиальной астме, но еще не осложненной обтурационной эмфиземой и хронической недостаточностью легких, приходится начинать лечение с больших доз кортикостероидов: 4-6 таблеток преднизолона в день. После достижения эффекта (ликвидация периода приступов, обычно проходит 5-7 дней) доза снижается. Доза снижается на l/4 таблетки каждые 2 дня, пока не будет доведена до двух таблеток в сутки. После этого темп снижения доз замедляют: на l/4 таблетки каждые 5-7 дней. Следует внимательно следить за тенденцией к рецидивированию. При появлении первых признаков рецидивирования нужно немедленно удвоить последнюю дозу. Спустя 5-7 дней, если рецидив не развился, можно вновь сделать попытку снизить дозу. Нередко попытка удается, подчас приходится продлить лечение поддерживающими дозами на более длительное время (желательно через день, в утренние часы). При благополучном состоянии больного дозу снижают до полной отмены препарата.
К сожалению, нередко приходится в течение длительного времени оставлять поддерживающие дозы кортикостероидов. Разделяя мнение И. А. Кассирского о большом значении правильного подбора "адекватных тяжести страдания и потребностям больного" начальных доз кортикостероидов с целью избежать избыточной дозировки и для этого произвести терапевтическую "пристрелку", т. е. начинать лечение с малых доз, постепенно повышая их, я, однако, при лечении бронхиальной астмы не часто мог пользоваться такой методикой, так как лечение обычно начинается в период приступа и быстрота эффекта при этом является решающим фактором. Разумеется, назначение кортикостероидов при длительном течении астмы оправдано лишь в тех случаях, когда они являются "фундаментом эффекта", по выражению И. А. Кассирского, и когда попытка избежать их назначения обходится больному дорогой ценой - развитием прогрессирующей легочной, а в дальнейшем - и легочно-сердечной недостаточности.
Разумеется, это касается тех больных, у которых другие методы специфической, полуспецифической и неспецифической гипосенсибилизации недостаточно эффективны. Одно время считали, что при хроническом течении аллергических процессов, если возникает необходимость длительного применения кортикостероидов, назначается альтернирующее лечение с вклинением, состоящее в назначении кортикотропина в течение 5-6 дней, через каждые 14 дней лечения кортикостероидами. Такая терапия, как полагали, в известной мере предотвращает истощение функции надпочечных желез и может продолжаться год и более. Накопленные за последнее время факты свидетельствуют об ошибочности подобной тактики лечения, так как кортикотропин не только не предупреждает торможения коры надпочечных желез, но сам тормозит кортикотропное опорожнение, т. е. выведение эндогенного кортикотропина. Воздействие экзогенного кортикотропина на ослабленную кору надпочечных желез способствует еще большему истощению ее, вплоть до надпочечникового шока.
В настоящее время существуют данные о длительном лечении бронхиальной астмы кортикостероидами. Возможно, длительное применение их связано с развитием глюкокортикоидной зависимости у таких больных. Это значительно увеличивает возможность побочного действия кортикостероидных препаратов.
Существует мнение, что частота побочных явлений уменьшается при назначении кортикостероидов интермиттирующим путем, т. е. с перерывами в назначении препарата в 1, 2, 3 и 7 дней. Длительность назначения кортикостероидов и длительность перерывов устанавливается индивидуально.
При применении стероидных гормонов необходимо соблюдать все меры предосторожности, особенно не допускать синдрома обрыва, проявляющегося острой недостаточностью надпочечных желез и анафилактическим шоком. Отменять препараты нужно постепенно, в течение не менее двух недель снижения доз, доводя последние до 12,5 мг кортизона или 2,5 мг препаратов гидрокортизона в сутки, продолжая лечение в этих дозах в течение нескольких дней.
В нашей клинике обычно сокращают суточную дозу преднизолона на 1,25 мг (l/4 таблетки). При кратковременном лечении (в случае недлительного течения астмы) доза снижается в течение 1-2 дней. При длительном лечении (более одного месяца) доза гормона снижается более медленно (каждые 4-7 дней, а в дальнейшем - через день). В этих случаях, памятуя о возможности развития стероидного диабета, ввиду ингибиции стероидами инсулина в тканях и повышения активности инсулиназы, следует еженедельно исследовать мочу и кровь на содержание сахара, тем более, если появляются полидипсия и полиурия. Учитывая минералокортикоидный эффект кортикостероидов, целесообразно раз в 2-3 недели определять содержание в крови калия, кальция и хлоридов. Катаболическое (ускорение распада белка) и антианаболическое (торможение синтеза белка) действие кортикостероидов может привести к атрофии белковых компонентов тканей, что клинически проявится в виде кушингоидизма. Накопление аммиака при этом наряду с гиперсекрецией ренина может вызвать развитие гипертензивного синдрома. Поэтому необходим контроль содержания общего белка в моче и крови раз в 2 недели.
Разумеется, при длительном лечении кортикостероидами возникает необходимость в применении средств, которые предотвращали или уменьшали бы развитие этих нежелательных явлений. В таких случаях иногда возникает необходимость применения небольших доз инсулина (8-10 ЕД в сутки), препаратов типа резерпина, калия (3-4 г хлорида, фосфата или ацетата калия в сутки), кальция, а также препаратов, обладающих анаболическим действием, - метандростенолон. С целью торможения угнетения коры надпочечных желез необходимо назначать витамины: 1 мл 6% раствора тиамина бромида ежедневно, 200 мкг цианокобаламина через день, до 1 г аскорбиновой кислоты в сутки.
Некоторые авторы рекомендуют половые гормоны, чтобы уменьшить угнетение образования кортизона при введении его извне. В данном случае это не всегда целесообразно, поскольку сами препараты могут обусловить сенсибилизацию.
Фоном при длительной терапии кортикостероидами является диета, богатая белком, с резким ограничением соли и легкоусвояемых углеводов (сахар, глюкоза). Пища должна состоять в основном из блюд, содержащих белки растительного и животного происхождения.
Кортикостероиды вводятся в виде инъекций и таблеток перорально, эти препараты можно широко применять местно в виде ингаляции аэрозоля их.
При необходимости постоянного применения кортикостероидных препаратов существуют, как уже было сказано, препараты пролонгированного действия. Югославский препарат кеналог-40 или препарат, выпускаемый в Германии - валон-А-40, в 1 мл суспензии его содержится 40 мг триамцинолона. Вводится внутримышечно по 0,5- 1-2 мл (в зависимости от уровня поддерживающей дозы) 1 раз в месяц, 1 мл препарата эквивалентен поддерживающей дозе преднизолона 10 мг (2 таблетки).
При длительном применении кортикостероидов может возникнуть ситуация, при которой отмена или, по крайней мере, уменьшение доз гормонов жизненно необходимы. В этих случаях можно считать оправданным назначение иммунодепрессивных препаратов и антиметаболитов, обладающих цитостатическим эффектом и для иммунокомпетентных клеток. Целесообразность назначения таких препаратов обусловлена, во-первых, тем, что они угнетают лейкопоэз, в том числе лимфопоэз, следовательно, клоны антиген-восприимчивых клеток, во-вторых, они блокируют обмен нуклеиновых кислот и тем самым сдерживают воспалительную инфильтрацию в шоковом органе. Меркаптопурин и азатиоприн назначаются по 50 мг в течение первых трех дней. Если после этого не развивается резкая лейкопения, дозы удваиваются. Лечение продолжается месяц, после чего, если эффект недостаточен, доза может быть увеличена до 150 мг.
Опыт свидетельствует о том, что назначение цитостатических иммунодепрессантов у подавляющего большинства больных позволяет уменьшить дозы гормональных препаратов, а порой даже полностью отменить их. Но необходимо повторить, что назначение иммунодепрессантов оправдано лишь в тех случаях, когда кортикостероиды продолжать нельзя, поскольку данные о влиянии мутагенного эффекта цитостатических средств на хромосомный аппарат заставляют с крайней осторожностью относиться к их назначению.
Уже около 10 лет успешно применяют ингаляцию натрия хромгликата. Установлено, что натрия хромгликат в значительной мере препятствует взаимодействию аллергена с тучной клеткой, предупреждая дегрануляцию ее, одного из реализующих аллергический процесс клеточных элементов. Ингаляции интала приводят к снижению уровня гистамина, серотонина и норадреналина. Интал назначается во внеприступном периоде при отсутствии влажного бронхита, поскольку в этих условиях препарат оседает в трахее и крупных бронхах. Препарат более эффективен при атопической астме, но, несомненно, и при бактериальной, по-видимому, за счет воздействия на атонический компонент. Интал выпускается в виде порошка, назначается в виде ингаляций через специальный турбо-ингалятор пропеллерного типа. Начальная доза - 4 раза в день. Интал эффективен при назначении его на фоне кортикостероидной терапии. Применение интала после ликвидации обострения с помощью кортикостероидов позволяет либо обходиться без них, либо сократить поддерживающую дозу. Интал можно применять для предотвращения рецидивов астмы при специфической и полуспецифической иммунотерапии. При длительном применении препарата возможно постепенное уменьшение доз, до трех ингаляций, до двух, до одной, до одной через день и даже до одной при предастматической ауре.
Этим, однако, не исчерпываются возможности влияния на аллергический процесс. В результате аллергического воспаления и аллергической альтерации выделяются биоактивные амины - "шоковые яды". В задачу комплексной терапии входит нейтрализовать или, по крайней мере, уменьшить их биологическую активность.
Следует иметь в виду, что кортикостероиды более чем все другие средства, применяемые с целью воздействия на аллергический процесс, влияют на аллергическое воспаление и тем самым наряду с блокированием аллергической альтерации как бы блокируют образование "шоковых ядов". Но тем не менее для их нейтрализации одних кортикостероидов недостаточно.
Страница 12 - 12 из 14
Начало | Пред. | 10 11 12 13 14 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ефим Брусиловский