Аутизм при прогредиентных формах шизофрении


Аутизм при прогредиентных формах шизофрении По данным переписи степень выраженности признака «аутистическое мышление», оценивавшегося группой квалифицированных врачей, распределялась следующим образом: отсутствует - 26 %, сомнителен- 13 %, несомненно наличествует - 42 % и резко выражен-19%. Эти данные соответствуют указаниям на возможность длительного отсутствия аутистических проявлений при некоторых типах течения процесса.

Время первых проявлений аутизма, его соотношение с другими симптомами и место в структуре заболевания были неодинаковы у разных больных. Несколько примеров реальных историй в психиатрии и психотерапии.

Кирилл Е., 9 лет. Единственный ребенок в материально обеспеченной интеллигентной семье. Прямых анамнестических указаний на отягощенную наследственность нет, однако отец представляется весьма своеобразной личностью. Он – инженер, занимает довольно высокую должность. Несколько манерен, не удерживается в содержательном и эмоциональном русле беседы о больном сыне, легко соскальзывая на резонерствующие обсуждения общих тем в легковесно-приподнятом тоне: «Замечая за собой многие странности, думал - а почему бы ему не иметь странностей? Я считаю, что каждый человек должен иметь вывихи, у одного это - странно, у другого - нет. Человек без вывихов - это не человек...» и далее - пространный монолог о человеке вообще. В школьном возрасте был малообщителен, увлекался географическими картами. Несколько лет назад, «восполняя пробелы», начал учить наизусть стихи- «Выучил почти всего Пушкина, массу стихов, даже не упомнить, что выучил, пришлось завести записную книжку: посмотришь на название и вспомнишь». С довольно строгой периодичностью «подновляет в памяти» «Евгения Онегина». Затем так же неожиданно пришло увлечение музыкой. Много лет во время езды в транспорте отсчитывает окна по пять. Приподнято заявил: «У меня в  Ленинграде  родственников - человек 60, на них мне наплевать..., нет, не обидели, а так - наплевать и все». Возвращенный к беседе о сыне, вновь и вновь соскальзывает на другие темы, словоохотлив - его почти невозможно перебить - и несколько приподнят, производит впечатление регрессивной синтонности. колебаний настроения в течение жизни не отмечает.

Мальчик от 1-й желанной беременности у молодых родителей, протекавшей без осложнений. Роды срочные, физиологические. Тяжелых заболеваний не переносил. Психомоторное развитие без задержек и отклонений. Был ласков, общителен, играл и поддерживал контакты со сверстниками.

Между 5 и 7 годами начал «играть пальцами», до крови расковыривал околоногтевые валики - обычно при просмотре телепередач, чтении, волнении. Примерно с 6 лет начал проявлять интерес к астрономии и географии, немало поощрявшийся отцом, который покупал ему книги, карты, атласы. На 7-м году усложнил ритуал игры с пальцами - «рассматривал» их, не реагируя в такие моменты на обращение. В 7 лет пошел в школу, где так же вел себя на уроках. К 8 годам стал более груб и расторможен, особенно с бабушкой и дедушкой. Нередко «бесится» - возбужден, забирается на пианино и прыгает с него, кувыркается, «в такие моменты его не остановить». Часто подолгу стоит, глядя в пространство и не реагируя на окружающее. Иногда после этого говорит, что ему грустно. Рассказал матери, что у него «миллионы дум», которые «думает» даже тогда, когда сам этого сов-сем не хочет. Иногда просыпается из-за них ночью и не может больше ус-путь. По-видимому, такие состояния бывают и в школе: «По тетрадям иногда такое впечатление,- говорит мать,- что он засыпал. Как на лекции, когда спишь и пишешь, а потом не разобрать, что рука выводила». Получает за это двойки, но реагирует на них все меньше. Содержанием «дум» не делится. Ночами стали все чаще повторяться «страшные мультфильмы», зовет мать, но ей не удается отметить при этом внешних проявлений страха. Все больше выделяется среди сверстников, становится плаксив. За 2 месяца до обращения к врачу начал жаловаться на головную боль. Обследовался у педиатра, невропатолога, произведены краниография и исследование глазного дна - нарушений не выявлено.

При первом же осмотре обратил на себя внимание характерным обликом галлюцинирующего больного. В ответ на вопросы тускло рассказал, что около 1,5 лет слышит слева и сверху голос, звучащий внутри головы. Последние месяцы одновременно с этим или независимо видит в 30-40 см перед глазами «картины», на которых «как-то сразу все видно». От продолжения беседы отказался, сославшись на то, что ему мешает «голос» (о содержании не рассказывает), а врача он видит сквозь «картинку». Контакт непродуктивен, мимика и голос монотонны, тусклы. Амбивалентен.

Соматоневрологически - без отклонений.

ЭЭГ: при моно- и биполярном отведении регистрируется ритмика высокой амплитуды. В теменных отделах - неустойчивый по частоте и амплитуде альфа-ритм.

При открывании глаз и фотостимуляции подавление альфа-ритма сменяется появлением медленных волн.

Психологическое обследование: при исследовании интеллекта уровни развития общего, вербального и невербального показателей соответствуют средней возрастной норме; большой разброс в уровнях развития отдельных функций. По опроснику Айзенка - предельно высокий уровень откровенности, амбивалентность по интро- и экстраверсии и нейротизму. По методике Розенцвейга - среди реакций на фрустрацию преобладает обсуждение, принятие нанесенного ущерба. Самооценка - занижение по характеристикам «способный», «скромный» (!), «смелый», «аккуратный», «волевой» и завышение по характеристике «добрый». Незаконченные предложения: «Будущее кажется мне... веселым. Знаю, что глупо, но боюсь... сказать правду. Большинство моих товарищей не знают, что я боюсь... их». Рисуночные пробы выполняет черным цветом, рисунки схематичны, отмечается смещение или отсутствие перспективы, диспропорции, схематично изображено голое дерево с пустыми ветками, в лицевой пробе выявляются схематизм, акцентуация глаз, на бланке Вартегга - схематичное персеверирование, геометризация.

Был госпитализирован. При наблюдении в стационаре через 2 недели - отгорожен, практически не вступает в контакт, часами простаивает в одной и той же позе, на свиданиях с матерью - тускл, безразличен, невыразителен.

Заболевание, таким образом, дебютирует в 5-6 лет на фоне наследственной отягощенности и семейного контакта с социально компенсированным, но, по-видимому, больным отцом и соответствует представлениям о семейной шизофрении. Личностный преморбид не выявляет патологических черт. Короткий псевдоневротический этап быстро перекрывается развитием психотической симптоматики. Первые проявления аутизма возникают практически одновременно с развертыванием процесса и достигают столь выраженной степени, что тяжелая психотическая симптоматика вплоть до обращения к врачу остается неизвестной даже внимательной и заботливой матери. При клинико-психологическом обследовании ярко выступают проявления процессуальной диссоциации, которая определяет и окрашивает собственно аутистическое поведение. Оно отражает не только уход от реальности во внутренний мир, но и размывание границ между субъективным миром и реальностью. В целом речь идет о структурно сложном нарушении общения, возникающем на основе шизофренической диссоциации.

В других случаях аутистическое поведение развивается уже на фоне позитивной симптоматики и в течение более или менее длительного времени - в зависимости от формы и типа течения - сохраняет отчетливую связь с ней. Как правило, это отмечается при остром начале и (или) рекуррентном течении процесса.

Ира Т., 10 лет. Мать - дворник. Отец - инвалид II группы, страдает травматическим поражением головного мозга, много лет не работает, злоупотребляет алкоголем. Обстановка в доме всегда была конфликтной и тяжелой. Последние 5 лет отец живет с другой женщиной, но часто приходит пьяный, угрожает жене и девочке. Она проживает с матерью в коммунальной квартире, с единственной соседкой они в конфликте.

Девочка от 3-й беременности (две первые прерваны домашними a6opтами), протекавшей с выраженным токсикозом I и II половины, в нервной обстановке. Роды срочные, физиологические. Матери было 34 года, отцу - 37 лет.

Раннее психомоторное развитие своевременно. Тяжелых заболеваний не переносила. С первых месяцев жизни трудно засыпала и чутко спала. Всегда не любила тесную, тугую одежду. В 17 месяцев была помещена в ясли - привыкала трудно, в течение примерно месяца были проявления дезадаптации в форме астеновегетативного синдрома. В общем же - достаточно общительна, синтонна.

За месяц до обращения при покупке нового платья заявила: «Мне на смерть купила платьице» и объяснила испуганной матери, что соседка может ее ударить, убить. С этого момента мать отмечает стойкий страх смерти в сменяющихся формах: страх иголки, которая через кожу может проникнуть в сердце; отказ от принесенных отцом фруктов - «вдруг они отравлены» его сожительницей-продавцом; опасения удушья из-за попадания пищи в дыхательное горло; страхи темноты, одиночества. Вскоре страхи генерализовались до опасений быть убитой в трамвае, которым поэтому перестала пользоваться. Стала плаксива. Ранее всегда искавшая защиты у матери, теперь то утрированно зависима от матери, то обвиняет мать в намерениях избавиться от нее, ест только после того, как пищу попробует мать. Боится, что соседка может ее отравить. Начала выключать электроприборы - «чтоб током не убило». Страхами пропитаны сновидения, в которых реализуются все ее дневные опасения. Стала вялой, безынициативной, необщительной.

Объективно: напряжена, фиксирована на опасениях за свое здоровье, за жизнь. Рассказала, что соседка, пытаясь ее убить, «стреляла из какого-то аппарата». Отмечает «какие-то вложенные мысли, чужие - убей его, убей маму», наплывы и провалы мыслей, которые при тщательном анализе не удается квалифицировать как астенообсессивные невротические проявления. Эмоционально тускла. При самооценке резко завышает характеристику «здоровье». При послаблении страховой симптоматики становится более доступной, но, как отмечает мать, «она не такая, как раньше».

Соматоневрологически: избыточная полнота по диэнцефальному типу. Физиологическая асимметрия лица. Патологических знаков и рефлексов не выявлено.

И у этой больной в преморбиде не видим аутистических признаков. Заболевание дебютирует остро на фоне столь массивных и длительных психотравмирующих влияний, которые к тому же «звучат» в клинической картине, что приводит к необходимости дифференцирования с реактивным параноидом. Общепризнанный факт редкости развернутых его картин в этом возрасте не может служить решающим аргументом именно в этом случае. Непосредственного толчка к развитию психоза выявить не удается. Обычно реактивному параноиду предшествует более или менее длительный период напряжения и страхов, формально выявляемый и у девочки. Однако широкая генерализация страхов и место их в общей структуре состояния (не порождаемая страхом бредовая настроенность, а страх в результате бредовой убежденности) не укладываются в представления о реактивном расстройстве. В круг болезненных переживаний вовлекается мать, а отношение к ней становится амбивалентным (диагностическое значение этих проявлений возрастает, если учесть, что девочка переживает этап половой гомогенизации, в котором ориентация на родителя своего пола усилена и часто заострена). Отмечаются рудименты псевдо галлюцинаторных переживаний, структурные нарушения мышления в виде проявлений ментизма и шперрунга. Все это обосновывает диагноз шизофрении, подтвердившийся и дальнейшим наблюдением. Аутистические проявления возникают на фоне психотических переживаний и следуют за ними по интенсивности.

У ряда больных проявления аутизма отмечаются с раннего возраста, так что в одних случаях трудно разграничить доманифестный и манифестный периоды, а в других напрашивается вывод о раннем начале заболевания.

Ольга Б., 14 лет. Мать - инженер, в детстве - тихая и незаметная, в последующем тревожная, замкнутая, неуживчивая. Отец - инженер, суеверен, в повседневной жизни нерешителен, крайне ревнив, вспыльчив, холоден к своей матери, держал на даче у порога топор и носил в кармане обрезок свинцового кабеля «для самозащиты». Отношения в семье всегда были тяжелыми. Отец уже много лет живет один, требует свиданий с дочерью, но «через пару часов она начинает его раздражать». У бабушки и прабабушки по отцу - выраженные черты эмоциональной холодности. Родная сестра отца несколько раз поступала в стационар с картиной бредовых психозов.

Беременность 1-я, протекала с легким токсикозом и в обстановке активного нежелания отца иметь ребенка. Роды срочные, физиологические. На 1-м году была беспокойна, криклива, на руки не стремилась, а если брали - оставалась безразличной, «не было пружинки в ней». Была очень чутка к звукам.

До 3 лет воспитывалась бабушкой, потом посещала детский сад. Психомоторное развитие своевременно. Тяжелых заболеваний не переносила. Менархе с 9 лет, безболезненные, цикл установился сразу.

Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: