Диагностика и дифференциальная диагностика острого герпетического стоматита
Серодиагностика острого герпетического стоматита основана на выявлении нарастания титра специфических антител в крови больных в динамике заболевания при помощи реакции связывания комплемента и нейтрализации вируса. Однако проведение вирусологических и серологических методов исследования в силу специфичности и трудоемкости малодоступна для широкой врачебной практики. Кроме того, полученные с их помощью данные носят ретроспективный характер, ибо результаты исследования становятся известными лишь к концу заболевания или даже позже. Это, конечно, не удовлетворяет врача-клинициста. Поэтому целесообразно использовать цитологические методы исследования с окраской материалов мазков-отпечатков или соскобов по Романовскому-Гимзе. При этом в первые 3-4 дня заболевания в них часто можно обнаружить так называемые гигантские многоядерные клетки или симпласты, являющиеся патогномоничными для вирусных заболеваний слизистой оболочки полости рта и кожи.
Griffin и Э. М. Мельниченко разработали и усовершенствовали способ экспресс диагностики острого герпетического стоматита путем обнаружения в эпителиальных клетках из патологических элементов на слизистой оболочке полости рта антигенов вирусного острого гепатита под люминесцентным микроскопом с помощью специфической гипериммунной сыворотки, окрашенной флюрохромом. Диагноз герпетической инфекции, поставленный по данным иммунофлуоресценции, часто совпадает с результатами вирусологических и серологических исследований.
Эти два метода экспресс диагностики по точности не уступают другим специальным вирусологическим методам.
Имеется несколько сообщений об успешном использовании метода электронной микроскопии (негативное контрастирование) для быстрой диагностики вирусных заболеваний, сопровождающихся высыпаниями на коже и слизистой оболочке.
Дифференцировать острый герпетический стоматит у детей необходимо со сходными по клиническим проявлениям, течению болезни - хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, опоясывающим лишаем, герпангиной, катаральным стоматитом, везикулярным стоматитом с кожными проявлениями, кандидозом полости рта, афтоидом Поспишилла, синдромом Бехчета, большим афтозом Турена и др.
Рецидивирующий герпетический стоматит характеризуется периодическим появлением на слизистой оболочке полости рта герпетических элементов поражения. Чаще они локализуются на слизистой оболочке языка, губ, щек. Элементы поражения бывают сгруппированными или разбросанными, редко - единичными. Нередко выражены общие симптомы. В случаях реинфекции герпеса клиническая картина рецидивирующего стоматита не отличается от таковой острого. Часто очередное обострение стоматита наступает во время или после перенесенного острого лихорадочного заболевания, либо связано с предшествующей травмой слизистой оболочки полости рта, перегреванием, переохлаждением и др. Диагностику заболевания облегчает наличие у некоторых больных герпетических высыпаний на коже приротовой области.
Поражения слизистой оболочки полости рта при простом герпесе чаще встречается у взрослых, чем у детей. Характерным является расположение локализованных участков по ходу сосудисто-нервных пучков элементов поражения в виде мелких пузырьков или участков некроза эпителия на фоне гиперемии на твердом нёбе, на спинке языка справа или слева и т. д. Отмечается резкая местная болезненность в самом начале заболевания и выраженные общие симптомы: сильные головные боли, повышение температуры, тошнота, рвота.
Герпангина вызывается вирусами Коксаки группы А, в связи с этим Т. Ф. Виноградова и соавт. рекомендуют называть этот стоматит энтеровирусным. Характеризуется незначительной гиперемией слизистой оболочки полости рта и появлением мелких пузырьковых высыпаний на мягком нёбе, нёбных дужках, миндалинах. Пузырьки быстро вскрываются, на их месте остаются поверхностные эрозии. При сливании элементов образуются большие и сравнительно медленно эпителизирующиеся очаги поражения. Отличие от острого герпетического стоматита - отсутствие кровоточивости десен и явлений гингивита, кожных высыпаний.
Везикулярный стоматит с кожными проявлениями вызывается вирусом Коксаки А-16, Коксаки В и ЕСНО-6. Чаще встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В полости рта на слабо гиперемированной слизистой оболочке возникают везикулярные высыпания. Пузырьки быстро вскрываются и на их месте остаются эрозивные поверхности, покрытые желтоватым фиброзным налетом. Пузырьковые элементы, как правило, появляются на коже кистей рук и ног. Высыпание на слизистой оболочке полости рта и коже может быть многократным и сопровождаться подъемом температуры. Отмечается резкая болезненность в полости рта. При везикулярном стоматите с кожными проявлениями наблюдаются ярко выраженные симптомы общего токсикоза.
Ящур встречается крайне редко, обычно после употребления молока от больных ящуром животных или контакта с ними. Характеризуется появлением пузырьковых изменений в полости рта и гиперемией слизистого покрова.
При остром катаральном стоматите вся слизистая оболочка полости рта ярко-красная, слегка отечна. На щеках и языке нередко обнаруживаются отпечатки зубов. Десны окружают зубы в виде валика, межзубные сосочки десен увеличены и легко кровоточат. Вследствие яркой окраски и отечности сосочков языка поверхность спинки его кажется неровной. При бурном воспалении могут появиться пузырьки, пустулы, эрозии.
Катаральный стоматит (гингивит, глоссит) нередко возникает вследствие местных химических, механических, термических и инфекционных воздействий - раздражения слизистой оболочки плотными конкрементами (зубными камнями), острыми краями зубов, а также при несоблюдении гигиенических правил ухода за полостью рта и др. Катаральный стоматит иногда вызывается сульфаниламидными препаратами, антибиотиками, а также хинином, салициловым натрием, йодистым калием и др.
Катаральный стоматит сопровождает и многие инфекционные болезни, в частности корь, скарлатину, дифтерию, дизентерию, пневмонии, грипп, а также септические состояния и др.
Отличие от острого герпетического стоматита - отсутствие высыпаний в приротовой области, выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, более длительное течение, указания в анамнезе на связь с другими болезнями и различными факторами.
Кандидоз полости рта (молочница) вызывается грибом молочницы. Чаще поражаются грудные дети. Молочница состоит из мелких, белых, выступающих над поверхностью колоний микробов на внутренней стороне губ, спинке языка, нёба и щеках. Белый налет легко может быть удален, в таких случаях слизистая оболочка кровоточит. Температура часто не повышается. При сочетании острого герпетического стоматита с кандидозом диагностика может быть затруднена тем, что трудно обнаружить и отличить элементы поражения в силу их покрытия белым налетом. При этом значительно усложняется проведение местной терапии.
Афтоид Поспишилла представляет собой одну из наиболее тяжелых форм герпетического стоматита. При этом в отличие от острого герпетического стоматита афты локализуются на слизистой оболочке не только рта, но и половых органов. В настоящее время заболевание встречается редко.
Синдром Бехчета состоит из трех симптомов: рецидивирующая афта на слизистой оболочке полости рта, на половых органах и скопление гноя в передней камере глаза. При этом встречающиеся узелковая эритема, суставные поражения, тромбофлебиты, васкулиты, пиодермия, легочный инфильтрат, миозиты, симптомы со стороны нервной системы указывают, что речь идет не о простых афтах.
Большой афтоз Турена по проявлениям на слизистой оболочке полости рта аналогичен описанным заболеваниям, однако высыпание афт происходит на фоне очень тяжелого общего состояния - множественный тромбоз сетчатки, мозга и его оболочек, кишечника. Характеризуется высокой летальностью.
Следует отметить, что немаловажное значение имеет и определение степени тяжести острого герпетического стоматита у детей, для чего необходимо учитывать не только местные проявления болезни со стороны слизистой оболочки полости рта, но и общие симптомы, степень их выраженности для рациональной организации тактики лечения. Таблица, составленная Т. Ф. Виноградовой и ее сотрудниками, отражает диагностические критерии по степени тяжести течения острого герпетического стоматита у детей и методы лечения.
Из атипичных форм герпетической инфекции выделяют язвенную, генерализованную, упорно протекающую, иногда без тенденции к ремиссии. Генерализованные формы герпеса с поражением слизистой оболочки полости рта и губ протекают тяжело, сопровождаются обширными везикуло-пустулезными, иногда язвенно-некротическими изменениями с повышением температуры тела, тяжелым общим состоянием, тахикардией, судорогами, головными болями, полиаденопатией, поражением печени, гематологическими сдвигами (анемия, лейкопения).
В практической деятельности врача нередко встречаются сочетанные проявления различных клинических форм первичной герпетической инфекции у детей, сочетание с кандидозом слизистой оболочки полости рта, аллергическими поражениями, которые, как правило, протекают тяжело и требуют комплексного подхода при диагностике и проведении рациональной терапии.
В заключение следует отметить, что проведение дифференциальной диагностики острого герпетического стоматита часто представляет нелегкую задачу, особенно при его атипичном течении или в сочетании с другими поражениями слизистой оболочки полости рта. Только всесторонний учет клинических проявлений, анамнестических данных, фоновых заболеваний способствует снижению количества ошибочных диагнозов и проведению правильного лечения, тем самым предупреждается хронизация болезни.
Griffin и Э. М. Мельниченко разработали и усовершенствовали способ экспресс диагностики острого герпетического стоматита путем обнаружения в эпителиальных клетках из патологических элементов на слизистой оболочке полости рта антигенов вирусного острого гепатита под люминесцентным микроскопом с помощью специфической гипериммунной сыворотки, окрашенной флюрохромом. Диагноз герпетической инфекции, поставленный по данным иммунофлуоресценции, часто совпадает с результатами вирусологических и серологических исследований.
Эти два метода экспресс диагностики по точности не уступают другим специальным вирусологическим методам.
Имеется несколько сообщений об успешном использовании метода электронной микроскопии (негативное контрастирование) для быстрой диагностики вирусных заболеваний, сопровождающихся высыпаниями на коже и слизистой оболочке.
Дифференцировать острый герпетический стоматит у детей необходимо со сходными по клиническим проявлениям, течению болезни - хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, опоясывающим лишаем, герпангиной, катаральным стоматитом, везикулярным стоматитом с кожными проявлениями, кандидозом полости рта, афтоидом Поспишилла, синдромом Бехчета, большим афтозом Турена и др.
Рецидивирующий герпетический стоматит характеризуется периодическим появлением на слизистой оболочке полости рта герпетических элементов поражения. Чаще они локализуются на слизистой оболочке языка, губ, щек. Элементы поражения бывают сгруппированными или разбросанными, редко - единичными. Нередко выражены общие симптомы. В случаях реинфекции герпеса клиническая картина рецидивирующего стоматита не отличается от таковой острого. Часто очередное обострение стоматита наступает во время или после перенесенного острого лихорадочного заболевания, либо связано с предшествующей травмой слизистой оболочки полости рта, перегреванием, переохлаждением и др. Диагностику заболевания облегчает наличие у некоторых больных герпетических высыпаний на коже приротовой области.
Поражения слизистой оболочки полости рта при простом герпесе чаще встречается у взрослых, чем у детей. Характерным является расположение локализованных участков по ходу сосудисто-нервных пучков элементов поражения в виде мелких пузырьков или участков некроза эпителия на фоне гиперемии на твердом нёбе, на спинке языка справа или слева и т. д. Отмечается резкая местная болезненность в самом начале заболевания и выраженные общие симптомы: сильные головные боли, повышение температуры, тошнота, рвота.
Герпангина вызывается вирусами Коксаки группы А, в связи с этим Т. Ф. Виноградова и соавт. рекомендуют называть этот стоматит энтеровирусным. Характеризуется незначительной гиперемией слизистой оболочки полости рта и появлением мелких пузырьковых высыпаний на мягком нёбе, нёбных дужках, миндалинах. Пузырьки быстро вскрываются, на их месте остаются поверхностные эрозии. При сливании элементов образуются большие и сравнительно медленно эпителизирующиеся очаги поражения. Отличие от острого герпетического стоматита - отсутствие кровоточивости десен и явлений гингивита, кожных высыпаний.
Везикулярный стоматит с кожными проявлениями вызывается вирусом Коксаки А-16, Коксаки В и ЕСНО-6. Чаще встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В полости рта на слабо гиперемированной слизистой оболочке возникают везикулярные высыпания. Пузырьки быстро вскрываются и на их месте остаются эрозивные поверхности, покрытые желтоватым фиброзным налетом. Пузырьковые элементы, как правило, появляются на коже кистей рук и ног. Высыпание на слизистой оболочке полости рта и коже может быть многократным и сопровождаться подъемом температуры. Отмечается резкая болезненность в полости рта. При везикулярном стоматите с кожными проявлениями наблюдаются ярко выраженные симптомы общего токсикоза.
Ящур встречается крайне редко, обычно после употребления молока от больных ящуром животных или контакта с ними. Характеризуется появлением пузырьковых изменений в полости рта и гиперемией слизистого покрова.
При остром катаральном стоматите вся слизистая оболочка полости рта ярко-красная, слегка отечна. На щеках и языке нередко обнаруживаются отпечатки зубов. Десны окружают зубы в виде валика, межзубные сосочки десен увеличены и легко кровоточат. Вследствие яркой окраски и отечности сосочков языка поверхность спинки его кажется неровной. При бурном воспалении могут появиться пузырьки, пустулы, эрозии.
Катаральный стоматит (гингивит, глоссит) нередко возникает вследствие местных химических, механических, термических и инфекционных воздействий - раздражения слизистой оболочки плотными конкрементами (зубными камнями), острыми краями зубов, а также при несоблюдении гигиенических правил ухода за полостью рта и др. Катаральный стоматит иногда вызывается сульфаниламидными препаратами, антибиотиками, а также хинином, салициловым натрием, йодистым калием и др.
Катаральный стоматит сопровождает и многие инфекционные болезни, в частности корь, скарлатину, дифтерию, дизентерию, пневмонии, грипп, а также септические состояния и др.
Отличие от острого герпетического стоматита - отсутствие высыпаний в приротовой области, выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, более длительное течение, указания в анамнезе на связь с другими болезнями и различными факторами.
Кандидоз полости рта (молочница) вызывается грибом молочницы. Чаще поражаются грудные дети. Молочница состоит из мелких, белых, выступающих над поверхностью колоний микробов на внутренней стороне губ, спинке языка, нёба и щеках. Белый налет легко может быть удален, в таких случаях слизистая оболочка кровоточит. Температура часто не повышается. При сочетании острого герпетического стоматита с кандидозом диагностика может быть затруднена тем, что трудно обнаружить и отличить элементы поражения в силу их покрытия белым налетом. При этом значительно усложняется проведение местной терапии.
Афтоид Поспишилла представляет собой одну из наиболее тяжелых форм герпетического стоматита. При этом в отличие от острого герпетического стоматита афты локализуются на слизистой оболочке не только рта, но и половых органов. В настоящее время заболевание встречается редко.
Синдром Бехчета состоит из трех симптомов: рецидивирующая афта на слизистой оболочке полости рта, на половых органах и скопление гноя в передней камере глаза. При этом встречающиеся узелковая эритема, суставные поражения, тромбофлебиты, васкулиты, пиодермия, легочный инфильтрат, миозиты, симптомы со стороны нервной системы указывают, что речь идет не о простых афтах.
Большой афтоз Турена по проявлениям на слизистой оболочке полости рта аналогичен описанным заболеваниям, однако высыпание афт происходит на фоне очень тяжелого общего состояния - множественный тромбоз сетчатки, мозга и его оболочек, кишечника. Характеризуется высокой летальностью.
Следует отметить, что немаловажное значение имеет и определение степени тяжести острого герпетического стоматита у детей, для чего необходимо учитывать не только местные проявления болезни со стороны слизистой оболочки полости рта, но и общие симптомы, степень их выраженности для рациональной организации тактики лечения. Таблица, составленная Т. Ф. Виноградовой и ее сотрудниками, отражает диагностические критерии по степени тяжести течения острого герпетического стоматита у детей и методы лечения.
Из атипичных форм герпетической инфекции выделяют язвенную, генерализованную, упорно протекающую, иногда без тенденции к ремиссии. Генерализованные формы герпеса с поражением слизистой оболочки полости рта и губ протекают тяжело, сопровождаются обширными везикуло-пустулезными, иногда язвенно-некротическими изменениями с повышением температуры тела, тяжелым общим состоянием, тахикардией, судорогами, головными болями, полиаденопатией, поражением печени, гематологическими сдвигами (анемия, лейкопения).
В практической деятельности врача нередко встречаются сочетанные проявления различных клинических форм первичной герпетической инфекции у детей, сочетание с кандидозом слизистой оболочки полости рта, аллергическими поражениями, которые, как правило, протекают тяжело и требуют комплексного подхода при диагностике и проведении рациональной терапии.
В заключение следует отметить, что проведение дифференциальной диагностики острого герпетического стоматита часто представляет нелегкую задачу, особенно при его атипичном течении или в сочетании с другими поражениями слизистой оболочки полости рта. Только всесторонний учет клинических проявлений, анамнестических данных, фоновых заболеваний способствует снижению количества ошибочных диагнозов и проведению правильного лечения, тем самым предупреждается хронизация болезни.