Одышка у детей, причины одышки

Одышка может свидетельствовать о наличии серьезного заболевания у вашего ребенка. В этой статье мы рассмотрим все возможные причины появления одышки у детей.

Одышка из-за препятствия в дыхательных путях

У маленьких детей часто наступает одышка вследствие препятствий в дыхательных путях. Обилие носового секрета затрудняет дыхание во время кормления, а также в промежутках между приемами пищи, потому что некоторые дети не умеют достаточно широко раскрыть рот, когда у них забит нос.

Аллергический насморк. Рецидивирующая закупорка носа, особенно ночью у старших детей, прозрачным секретом с небольшим количеством слизи. Положительный аллергический тест (например, на постельную пыль) подтверждает диагноз.

Верхнечелюстной синусит. Хронически закупоренный нос (иногда только с одной стороны), носовой оттенок голоса, густой гнойный секрет, который виден также на задней стенке глотки. Рентгенологически - типичное затемнение придаточных пазух носа.

Инородные тела. Постоянная односторонняя секреция, иногда зловонно-гнойная или кровянистая. После местного применения препаратов, уменьшающих отек слизистой оболочки, при помощи ушного зеркала, обычно легко обнаруживают инородные тела.

Ангина. При сильном увеличении миндалин выраженный лимфаденит регионарных шейных лимфатических узлов (отчетливо отграниченных, без перигландулярного отека) и вовлечение в процесс других групп лимфатических узлов или селезенки характерны для моноцитарной ангины. Сопутствующий отек небной занавески и язычка, сильная боль при глотании, саливация, невнятная речь, тризм, менингизм указывают на пара- или ретротонзиллярный абсцесс, который сопровождается регионарным лимфаденитом в пределах угла нижней челюсти (лимфатические узлы четко отграничены, без перигландулярного отека).

Осложнения: нисходящий медиастинит, при перфорации абсцесса - аспирационная пневмония.
 
Дифтерия. Стекловидный отек небной занавески, сильно увеличенные миндалины (вначале без типичных наложений фибрина), лимфаденит желез угла нижней челюсти.

Одышка, вызванная инспираторным стридором

Стеноз гортани. Функциональные или анатомические стенозы гортани ведут к инспираторному стридору.

Симптомы: шумный, стонущий или храпящий вдох с высоким звуком, который ослабевает или исчезает во время сна. Усиление шумов при крике в положении на спине, ослабление в положении на животе. Выдох бесшумный.

Пороки развития и нарушение иннервации.

Стридор может быть врожденным или появиться в первые недели после рождения вследствие пороков развития глотки, которые диагностируют ларингоскопически или рентгенологически. Чаще нарушение иннервации мышц гортани в сочетании с дисфункцией небной занавести обнаруживают у детей с мозговыми нарушениями. Однако бывают и случаи изолированного поражения в результате патологических родов. При этом другие мозговые симптомы отсутствуют. Хриплый голос может быть при параличе голосовых связок (ларингоскопия). Если рентгенологическое исследование функций исключает неврологические причины, можно предполагать повышенную подвижность надгортанника или черпаловидного хряща или травматическую дислокацию хряща голосовых связок (родоразрешение с наложением щипцов).

Ларингит. Внезапно появившийся на фоне благополучного анамнеза глоточный стридор у детей, как правило, является следствием острой инфекции верхних дыхательных путей и обычно диагностируется без труда.

Ларингоспазм. Необходимо исключить вызванный гипокальциемией ларингоспазм тетанического характера (в фазе выздоровления после рахита, при декомпенсированной целиакии, хронической почечной недостаточности и при гипопаратиреозе). Этот стридор также является инспираторный, звук его высокий, течение приступообразное или ограничено несколькими вдохами.

Воспаление надгортанника. Острое начало с глоточным стридором, сопровождающимся храпящими звуками, более выраженными на выдохе, чем на вдохе. При ларингоскопии виден воспаленный ярко-красный надгортанник.

Хроническая гиперплазия миндалин. Разрастание аденоидов и хроническая гиперплазия миндалин не только создают препятствие носовому дыханию, но и являются почвой для рецидивирующих инфекций и вызывают постоянный кашель. В редких тяжелых случаях они могут вызвать гипоксию вплоть до приступов судорог, патогенез которых установить нелегко.

Хронический трахеальный стридор. Хронический стридор вследствие стеноза трахеи является инспираторный и, если сужение находится очень глубоко, то и экспираторным. Если же стеноз локализуется ниже бифуркации, стридор чисто экспираторный. Трахеальный стридор, обусловленный "мягкой трахеей" или трахеомаляцией, исчезает по мере укрепления хрящевых колец ко 2-му году жизни. Подозрительным на наличие сосудистой аномалии как причины стеноза является стридор, который уменьшается в положении опистотонуса и при вытянутой шее и усиливается при согнутой шее, особенно в тех случаях, когда стридор сопровождается симптомами дисфагии, т. е. частой рвотой с приступами цианоза при кормлении и при рвоте. Для трахеального стридора характерно отсутствие ослабления во время сна.

Рентгенологически выявляется пупкообразное втяжение трахеи и иногда на той же высоте втяжение пищевода вследствие перекрещивания сосудов перед трахеей. В некоторых случаях ангиографически выявляют аномалию сосудов в виде двух дуг аорты, при этом правая дуга аорты соединяется с нисходящей частью левой дуги, которая и перетягивает трахею и пищевод; или это может быть ответвление правой подключичной артерии в виде a. lusoria, которая на пути к снабжаемому ею участку сужает пищевод.

Опухоли. Как причина хронического трахеального стридора опухоли могут быть диагностированы только рентгенологически. Гиперплазия тимуса у грудных детей не сопровождается хроническим стридором.

Острый трахеальный стридор. Острый трахеальный стридор у детей часто является осложнением инфекции верхних дыхательных путей раннего возраста. Дифференцировать с аспирацией инородного тела иногда трудно. Клиника острого трахеального стридора вследствие аспирации подразделяется на две фазы:

1. Непосредственно после того как ребенок ел орехи или играл с мелкими игрушками, возникают внезапные тяжелые приступы кашля, которые могут многократно повторяться.

2. Постепенно усиливающиеся приступы кашля (если инородное тело не удалено), позже признаки пневмонии, звонкий звук при перкуссии одного легочного поля и значительно ослабленное дыхание в другом.

Диагностика: рентгенологически сегментообразное ателектатическое затемнение или долевой ателектаз, чаще в верхнем поле левого легкого, вздутие отдельных участков легкого вследствие клапанного стеноза бронха, который сопровождается перемещением средостения при вдохе в направлении стеноза или экспираторного обтурационного стеноза. Если при бронхоскопии обнаруживают и извлекают инородное тело, это окончательно подтверждает диагноз.

Одышка, вызванная экспираторным стридором

Трахеальный крупозный кашель на фоне ларинготрахеобронхита у детей, как правило, начинается инспираторными стридором, который, однако, при поражении более глубоких отделов дыхательных путей вскоре переходит в экспираторный. Чем ближе причина затрудненного дыхания к легкому, тем отчетливей экспираторный стридор приобретает спастический характер и тем е большей вероятностью он сопровождается цианозом (вследствие повышенного восстановления гемоглобина) и приводит к респираторному ацидозу. Такая картина характерна для тяжелых приступов бронхиальной астмы. Спастическое дыхание с затяжным выдохом и тихим свистом, а также с мелкопузырчатыми незвонкими хрипами характерно для нисходящих заболеваний дыхательных путей у детей раннего возраста. Аускультативные и перкуторные данные при бронхиолите у грудного ребенка, астматическом спастическом бронхите у ребенка раннего возраста и бронхиальной астме у ребенка старшего возраста идентичны (эмфизема легких, низкое стояние диафрагмы, очень громкий и звонкий перкуторный звук над всеми легочными полями): экспираторный стридор, свистящее дыхание, свист, гудение и мелкопузырчатые незвонкие хрипы. Наконец, симптомы перегрузки правого сердца вплоть до застойной сердечной недостаточности с увеличением печени.

Дифференциальный диагноз следует ставить с учетом возраста ребенка (в возрасте до 5 лет бронхиальная астма бывает редко). Необходимо также учитывать, что бронхиолит и астматический бронхит всегда развиваются на фоне или вслед за вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, тогда как бронхиальная астма при наличии склонности к аллергическим реакциям может провоцироваться и психическими факторами (страх, стресс), физической нагрузкой (спорт, буйные игры).

Легочная одышка

Для дыхательных нарушений, связанных с патологией легких, характерен цианоз, обусловленный недостаточностью насыщения гемоглобина кислородом. Если респираторная недостаточность отмечается с периода новорожденности, нужно исключить порок развития легкого. Следует, однако, отметить, что даже агенезия одного легкого может длительно клинически не проявляться (разве что одышкой во время кормления) и лишь случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Аплазией легкого в отличие от агенезии мы называем такое состояние, когда на пораженной стороне все же есть остаток бронха.

Лобарная эмфизема. Симптомы лобарной эмфиземы (одышка, стридор, постоянный цианоз или приступы цианоза при нагрузке, рефлекторный кашель) появляются уже в период новорожденности. Эта патология - результат недоразвития бронхиальных хрящей или отсутствия эластичных волокон в пораженном легочном сегменте.

Диагностика: на рентгенограмме видно вздутие одной из долей легкого (чаще левой верхней доли) со смещением средостения; в пораженной доле возможны локальные ателектазы на фоне множественных очагов повышенной прозрачности; купол диафрагмы уплощен. Необходим динамический рентгенологический контроль за смещением средостения с тем, чтобы не пропустить показаний к резекции доли. Дифференциальную диагностику проводят с кистами, образовавшимися в результате стафилококковой пневмонии, и врожденными кистами.

Парез диафрагмы. Парез диафрагмы, обусловленный родовой травмой, диагностируют рентгенологически. Он является причиной одышки, обычно бывает односторонним и часто сочетается с ипсилатеральным поражением нервного сплетения.

Заболевания легких. Хроническая легочная одышка у детей старшего возраста часто обусловлена заболеваниями легких, которые сопровождаются значительным сокращением дыхательной поверхности, уменьшением эластичности легких (легочный фиброз, прогрессирующая легочная дистрофия) или вследствие поражения плевры уменьшают дыхательную экскурсию.

Диагностика: рентгенологическое исследование, функциональные легочные пробы.

Пиквикский синдром. У сильно ожиревших детей с этим синдромом имеет место альвеолярная гиповентиляция вследствие высокого стояния диафрагмы, которая приводит к хроническому или приступообразному повышению РСо2 и снижению насыщения крови кислородом. Реактивная полицитемия, одышка, цианоз и приступы сонливости с короткими эпизодами апноэ дополняют клиническую картину.

Все причины острой легочной одышки, как правило, могут быть выявлены путем аускультации, перкуссии или, что надежней, рентгенологически.

Сердечная одышка

Сердечная одышка относится к экспираторному или смешанному инспираторно-экспираторному типу. Дыхание поверхностное, учащенное, одышка усиливается в положении лежа; сидя больной чувствует себя лучше (ортопноэ); недостаток воздуха иногда ощущается приступообразно (тахипноэ пароксизмального типа). По всему легкому выслушиваются влажные хрипы. Постановку диагноза облегчают характерные симптомы: большая, плотная застойная печень (иногда увеличена и селезенка), тахикардия, экстрасистолия, выпадения пульса, отеки, концентрированная моча и протеинурия.

Метаболическая одышка

Ацидоз. При гипервентиляторном типе дыхания ацидоз.

Диагностика: запах ацетона изо рта, ацетон в моче, кислая реакция мочи, метаболический ацидоз по результатам анализа газов крови. Причины ацидоза у детей:

1. Кетонемия при интоксикации, циклически-кетонемической рвоте, диабетической прекоме и коме, голодании, гипогликемии, лихорадке, тиреотоксикозе.

2. Уремия (почечная недостаточность, в особенности тубулярные нарушения, при этом моча прозрачная, щелочная или слабокислая.

3. Отравления (особенно салицилатами).

Алкалоз. Одышка с учащенным поверхностным дыханием подозрительна на метаболический алкалоз.

Диагностика: в крови высокий рН, низкий стандартный гидрокарбонат, Рсо2 снижено, моча щелочная.

Причиной алкалоза и снизанных с ним дыхательных нарушений могут быть:

1. Неукротимая рвота (гипертрофический стеноз привратника).

2. Частые промывания желудка (без введения поваренной соли).

3. Гиперальдостеронизм. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) характеризуется гипертонией, гипернатриемией и гипокалиемией. При вторичном нефрогенном альдостеронизме наряду с гипокалиемией обычно имеет место гипохлоремический почечный ацидоз. Синдром Барттера не сопровождается гипертонией.

4. Синдром недостаточности калия.
 
5. Состояние после форсированного диуреза.

6. Гипервентиляционный синдром (респираторный алкалоз) при лихорадке, сердечной недостаточности, отравлениях.

7. Психогенная гипервентиляция.

Церебральная одышка

Характерный тип дыхания: глубокое, учащенное, неритмичное (дыхание Биота) или периодическое (дыхание Чейна-Стокса). Основное заболевание обычно диагностируют по характерной симптоматике (энцефалит, менингоэнцефалит, мозговые кровоизлияния, объемные процессы). Не следует забывать, что непосредственной причиной периодического дыхания могут быть также тяжелая сердечная недостаточность или передозировка опиатов.

Гиповентиляционная одышка

Вследствие отсутствия характерной симптоматики клинически ее нелегко диагностировать. Она часто бывает у новорожденных, перенесших родовую травму, у детей с синдромом дыхательных нарушений. Ее причиной может быть также слабость дыхательной мускулатуры.

Диагностика: анализ газов крови указывает на респираторный ацидоз.

Редкие причины дыхательных нарушений

Синдром Уилсона-Микити. У новорожденных с массой тела меньше 1500 г примерно на третьей неделе жизни появляются нарастающая одышка, тахипноэ, приступы остановки дыхания, легкий цианоз, прогрессирующее втяжение уступчивых мест грудной клетки, как при синдроме дыхательных расстройств.

Причина: незрелость легких, длительная подача кислорода под давлением во время механической вентиляции легких.

Диагностика: рентгенологически - ретикулярные затемнения и кистоподобные просветления, особенно в фазе выздоровления.

Идиопатический артериосклероз раннего возраста. В первые месяцы жизни заболевание проявляется одышкой, тахипноэ, нарастающим цианозом, приступами кашля, рвотой, отказом от пищи. При клиническом исследовании обнаруживают расширение сердца, признаки инфаркта миокарда на ЭКГ. На основании перечисленных симптомов картина пневмонии становится все более ясной даже без изменения аускультативных и рентгенологических данных. Гистологически находят облитерирующий и кальцифицирующий эндартериит.

Синдром Бланда-Уайта-Гарленда. На 2-3-м месяце жизни вследствие сердечной недостаточности возникают тахипноэ и цианоз при нагрузке, в особенности во время кормления. Границы сердца расширены, сердечная мышца гипертрофирована. Причина - аномалия коронарных артерий (левая коронарная артерия отходит от легочной артерии).

Фиброэластоз эндокарда. В течение первых 6 недель жизни появляются и нарастают одышка, бледность, кардиомегалия (обычно шумы не выслушиваются), застойная печень, небольшие отеки. При хронических формах, начиная со второго полугодия жизни, симптоматика становится более выраженной в связи с утолщением эндокарда, сопровождающимся гипертрофией сердца (последствие внутриутробного заболевания или вирусного миокардита).

Синдром Кофферата. Парез диафрагмы у новорожденных вследствие травматического повреждения шейного сплетения в родах при наложении щипцов или при тракции за плечи (в ягодичном предлежании) сочетается с синдромом Горнера и акушерским параличом.
 
Синдром Кугеля-Столоффа. Одышка, толчкообразное дыхание, цианоз, пароксизмальная тахикардия, нарастающая сердечная недостаточность вследствие кардиомегалии, обусловленной дистрофией миокарда с интерстициальным фиброзом и отложением жира. Фиброз эндокарда отсутствует. На ЭКГ низкий вольтаж и удлинение интервала Р-Q.

Синдром Помпе. При гликогенозе III типа в первом полугодии жизни отмечают нарастающую одышку, кардиомегалию, умеренную гепатомегалию. Другие аномалии обмена веществ, сопровождающиеся ацидозом или центральным нарушением дыхания.

Синдром Ундине. У детей раннего возраста синдром проявляется симптомами прогрессирующей дыхательной недостаточности: цианозом, респираторным ацидозом, и, наконец, нарушением механизма автоматического регулирования дыхания. Причиной является повреждение центральных хеморецепторов или слабый ответ на раздражители, стимулирующие дыхание.

Альвеолярный легочный протеиноз. Прогрессирующая дыхательная недостаточность с тахипноэ, кашлем, иногда с мелкопузырчатыми хрипами, позже цианоз с полиглобулией и деформацией пальцев по типу барабанных палочек.

Диагностика: рентгенологически находят мелкопятнистое неравномерное затемнение легких без реакции корней, обусловленное внутриальвеолярными отложениями белка и последующими нарушениями диффузии вследствие патологии альвеолярных покровных клеток.

Синдром альвеолярного капиллярного блока. Прогрессирующая одышка, гипервентиляция, тахипноэ, цианоз и пальцы в виде барабанных палочек, правосердечная недостаточность с нарушением капиллярного кровотока и газообмена по разным причинам.

Синдром Целена-Галлерстедта. Приступы одышки с рецидивирующими легочными кровотечениями и гипохромной анемией.

Рентгенологически: сетчатый рисунок легких в прикорневой зоне.

Синдром Хаммена-Рича. Нарастающая одышка, рефлекторный кашель с хрипами, тахипноэ, цианоз, полиглобулия, пальцы в виде барабанных палочек вследствие прогрессирующего интерстициального легочного фиброза.

Синдром Жюльена Мари. Легочная одышка с коклюшеподобным кашлем у грудных детей вследствие ретикулоэндотелиоза с преимущественным поражением легких.

Синдром Мак-Лауда. Нарастающая одышка и дыхательная недостаточность при рецидивирующих бронхитах вследствие односторонней частичной закупорки бронхиол (синдром прогрессирующей легочной дистрофии).

Синдром Мунье-Куна. Постоянная одышка с сильным кашлем и рецидивирующей пневмонией при врожденной трахеобронхомегалии.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Г. Эвербек