Экзантема у детей, причины экзантемы

С дифференциацией кожных высыпаний педиатр сталкивается ежедневно, поэтому в этой статье приведены лишь решающие дифференциально-диагностические признаки без подробного описания морфологии. Для дифференциальной диагностики всегда необходимы данные анамнеза (заболевания среди окружающих с учетом инкубационного периода, ранее перенесенные заболевания, принимаемые лекарственные препараты, склонность к аллергии), осмотр (морфология и характер расположения сыпи) и, наконец, картина крови, которая может быть очень показательной при наиболее важных детских заболеваниях, протекающих с экзантемой. Нередко окончательный диагноз удается поставить лишь в течение заболевания.
 

Генерализованная макулопапулезная экзантема

Как правило, следует быстро решать, с каким из перечисленных заболеваний мы имеем дело, так как другие дети могут заразиться от больного. Важнейшие вспомогательные признаки:

Коревая сыпь не бывает без сопутствующей инфекции верхних дыхательных путей (лишь в крайне редких случаях сыпь может появиться раньше, чем признаки инфекции).

У всех детей с корью сыпь, чаще всего в виде пятен Коплика, сочетается с конъюнктивитом.

Коревая сыпь всегда возникает сначала за ушами.

При скарлатине никогда не наблюдается инфекции верхних дыхательных путей. Для скарлатины характерна темно-красная окраска язычка и небных дужек, а также ангина (точечная лакунарная). Нормальное состояние зева отмечается только при раневой скарлатине, но вокруг инфицированной раны имеются яркая гиперемия и сыпь. У ребенка, заболевшего краснухой, даже с типичной кореподобной сыпью, всегда хорошее самочувствие и нет катаральных явлений.

При краснухе почти всегда увеличены шейные лимфатические узлы.

При всех остальных вирусных заболеваниях сыпь является лишь сопутствующим признаком основного заболевания, протекающего с лихорадкой и хотя при этом имеют место характерные для кори выраженные катаральные явления (может быть несколько менее выраженные), наблюдается типичная для вирусных заболеваний картина крови. Итак, типичная корь, скарлатина и краснуха не вызывают диагностических затруднений.

Морфологически атипичная сыпь и нехарактерное течение кори отмечаются у детей, привитых против кори, при скарлатине - после лечения антибиотиками (в особенности ампициллином) и при краснухе, если ребенок склонен к гиперергическим кожным проявлениям. В подобных случаях установить диагноз помогает наблюдение за течением болезни.

Диагноз внезапной экзантемы часто нельзя поставить морфологически, поэтому учитывают возраст ребенка (грудной или ранний), наличие или отсутствие катаральных явлений, картину крови и характер изменений температуры (появление сыпи лишь после критического падения температуры).
 
Инфекционная эритема (острая инфекционная эритема). Может развиться в любом возрасте. Для нее характерны гирляндоподобный вид, преимущественная локализация на разгибательных (тыльных) поверхностях конечностей, эритематозный рисунок на щеках и на носу в виде бабочки при отсутствии продромальных явлений и удовлетворительном общем самочувствии.

Аллергическая сыпь

При ряде аллергических сыпей дифференциальный диагноз ставят с трудом. Морфологически сыпь может оказаться тождественной экзантеме при всех перечисленных инфекционных заболеваниях, протекающих с высыпаниями. Далее картина крови не помогает, так что при лекарственной сыпи и сывороточной болезни правильная диагностика возможна только при точном и подробном анамнезе и исключении других экзантематозных заболеваний.

Токсическая эритема новорожденных. Несмотря на разнообразную морфологическую картину (от макулопапуллезной до крапивной и буллезной), ее диагностируют в связи с ограниченным временем появления (4-6 недель после рождения с максимумом частоты в 1-ю неделю жизни). В дифференциально-диагностическом отношении надо исключить инфекции новорожденных, протекающие с преходящей сыпью (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия). Это не представляет труда, так как для токсической эритемы характерны нормальная картина белой крови (хотя иногда может быть лейкопения с эоизнофилией), отсутствие тромбоцитопении, нормальные размеры селезенки и печени. Даже толчкообразное течение болезни мало влияет на общее состояние ребенка.

Крапивница. У детей она бывает в виде волдырей в сочетании с плоским отеком (отек Квинке) или другими аллергическими проявлениями, например острым отеком гортани, бронхиальной астмой, гиперергическим энтеритом. Сильная реакция может быть в виде буллезных изменений (буллезная аллергия). Особую форму крапивницы представляет собой световая оспа (луговой дерматит; предпочтительный возраст 2-5 лет). Ее диагностируют с учетом анамнеза (контакт с травами и облучение ультрафиолетовыми лучами) и в связи с полосатым рисунком сыпи. Диагностике солнечной крапивницы (крапивная и везикулезная сыпь, особенно на ушах и лице после пребывания на солнце), которая наблюдается у детей с чувствительной кожей, также помогает анамнез. К этой же группе заболеваний относят и почесуху - твердые узелки величиной с булавочную головку, вызывающие сильнейший зуд.

В раннем детстве крапивница часто протекает в виде детской почесухи с сыпью, похожей на обычную почесуху (никогда не поражает голову, слизистые оболочки и ладони). Развивается толчкообразно. Для нее характерны расположенные глубоко в толще кожи пузырьки со светло-красным ореолом и очень сильным зудом.

Пигментная крапивница. При этом заболевании уже у грудного ребенка обнаруживают различной величины очаги бледно-коричневой пигментации на коже, которые, что очень характерно, при трений превращаются в волдыри или, очень редко, в буллы.

Акродиния. Поставить диагноз заболевания ввиду его редкости весьма трудно. Если у грудного или маленького ребенка появляется кореподобная или скарлатиноподобная сыпь и к этому присоединяются симптомы вегетативного раздражения (склонность к профузному поту, розовая окраска кожи на кистях, стопах и носу - розовая болезнь), следует исключить акродинию как следствие хронического отравления ртутью. Для этого надо выяснить, имеются ли другие симптомы отравления (плохое настроение, апатия, негативизм, мышечная гипотония, тахикардия и артериальная гипертензия, стоматит, заметное шелушение кожи на кистях и стопах, светобоязнь).

Экссудативная многоформная эритема. Эту эритему, несмотря на полиморфные высыпания, диагностируют сравнительно легко в связи с преимущественной локализацией на тыльных поверхностях кистей рук и стоп. При тяжелых формах поражены места перехода кожи в слизистую оболочку рта, половых органов и заднего прохода (плюриорифициальный эктодермоз, синдром Стивенса-Донсона). Данные анамнеза о принятых ребенком медикаментах, особенно сульфаниламидного ряда, при вирусных заболеваниях с высокой температурой или при стрепококковой, стафилококковой или микоплазменной инфекции облегчают диагностику.

Синдром Брандта. Характеризуется пятнистой, покрытой чешуйками сыпью, группирующейся сначала в местах перехода кожи в слизистую оболочку и постепенно распространяющейся на другие участки тела, а также рецидивирующим поносом.

Синдром Гланцманна-Риникера. Летучая крапивная кореподобная сыпь с интеркуррентными лихорадочными состояниями, диспепсией, рвотой, резистентной к терапии молочницей.

Экзантема при заболеваниях соединительной ткани. Пятнистые гиперергические высыпания, которые появляются при заболеваниях соединительной ткани, обычно не представляют трудности для дифференциации в связи с выраженностью других симптомов.

Вирусные экзантемы. Сыпь при перечисленных заболеваниях имеет диагностическое значение только во взаимосвязи с общей клинической картиной. В этих случаях сыпь никогда не бывает ведущим или специфическим симптомом, за исключением синдрома Джанотти-Крости, при котором на фоне инфекции с лихорадкой и поражением лимфатических узлов только на лице (на щеках) и конечностях внезапно появляются густо расположенные многочисленные красные папулы.

Везикулезная симметричная генерализованная экзантема

Дифференциальная диагностика ветряной оспы, вариолоида (оспа у привитых лиц) и натуральной оспы может оказаться трудной.

Ветряная оспа. Отсутствие предстадии, легкое толчкообразное течение, неодновременное появление сыпи, маленькие однокамерные пузырьки с очень топкой верхней кожицей, расположенные преимущественно на голове, в том числе на ее волосатой части, на туловище и конечностях, незначительное поражение слизистых оболочек.

Вариолоид. На основании клинической картины вариолоид трудно отличить от ветряной оспы. Ввиду опасности заражения непривитых лиц следует подозревать вариолоид у слабо лихорадящих больных с генерализованной, хотя и не обильной везикулезной сыпью, особенно у взрослых и лиц, приехавших из регионов, где наблюдаются заболевания оспой. Следует помнить, что вариолоидом могут заболеть только лица с положительной реакцией на прививку (рубцы!). У непривитых развивается легкая форма оспы (малая оспа).

Оспа. Отмечается типичный тяжелый продромальный период с высокой температурой, плохим самочувствием, болями в спине и конечностях. При этом обнаруживается кореподобная, скарлатиноподобная или крапивная сыпь. При падении температуры взрывоподобно возникает красная сыпь, которая превращается в одинаковые пузырьки, начиная с волосистой части головы и лица, и поражает все слизистые оболочки. Характерны выраженное поражение слизистых оболочек и значительно более толстая, чем при ветряной оспе, верхняя кожица пузырька, вдавленная в центре (оспенный пупок).

Генерализованная вакцинальная болезнь, следующая за вакцинацией против оспы, не представляет диагностических трудностей.

Детская почесуха. У маленьких детей заболевание не всегда удается отличить от стертой формы ветряной оспы. Характерны восковидные узелки размером от просяного до чечевидного зерна, окруженные узким эритематозным окружением, которые очень часто высыпают в большом количестве толчкообразно, но никогда не поражают волосистую часть головы, лицо и ладони. Часть этих сильно зудящих папул (детская крапивница) не развивается до стадии пузырька. Сами пузырьки не так легко лопаются, как при ветряной оспе, поскольку лежат значительно глубже в эпидермисе. Определенного рисунка распределения сыпь не имеет, по иногда эффлоресценция расположена сегментами, как при опоясывающем лишае.

Простой герпес. Герпетическую ангину и афтозный стоматит, распространяющийся на подбородок и лицо, диагностируют легко. Непораженными остаются глаза, половые органы и задний проход, что свидетельствует против плюриорифициального эктодерматоза. Диагностические затруднения могут вызвать ограниченные рецидивирующие герпетические высыпания на губах, в углах рта и вокруг ноздрей у детей старшего возраста, при которых также может иметь место бактериальная суперинфекция тем же возбудителем, который вызывает афтозный стоматит.

Эпидемический стоматит. В редких случаях инфицирования человека заражение происходит путем прямой инокуляции. На этом месте образуется первичная афта, после чего следует лихорадочный продромальный период и лишь затем бурно высыпают вторичные афты во рту, у ноздрей, на кистях рук, реже на конъюнктиве глаз и гениталиях. Наличие продромы, сильная болезненность, заметное даже на глаз увеличение регионарных лимфатических узлов и сочетание с желудочно-кишечной симптоматикой облегчают постановку диагноза заболевания, которое необходимо дифференцировать с плюриорифициальным эктодерматозом. Диагноз подтверждается присутствием специфических антител.

Пузырчатка новорожденных. Дифференциальная диагностика пузырчатки новорожденных, сифилитической пузырчатки и эксфолиативного дерматита бывает затруднена. При сифилисе поражены преимущественно ладони и подошвы и всегда есть другие симптомы. При пузырчатке новорожденных (пемфигус) пузыри расположены по всему телу, концентрируются в паху и на нижней части живота, но изолированное поражение ладоней и подошв никогда не наблюдается. Эксфолиативный дерматит Риттера сходен с синдромом Лайелла у детей старшего возраста. Существенно наличие положительного феномена Никольского. Кроме того, как и при пузырчатке новорожденных, возбудителем является стафилококк.

Синдром Лайелла. Для этого синдрома, который может развиться в любом возрасте, характерно молниеносное распространение крупнопятнистого дерматита с положительным феноменом Никольского. Затем появляются пузыри, образующие массивные очаги поражения - классическая картина острого токсического комбустиформного эпидермолиза, сходная с таковой обширного ожога кожи кипятком.

Буллезный наследственный эпидермолиз. Заболевание проявляется уже у новорожденных образованием пузырей, причем характерны зависимость от механических повреждений при отрицательном феномене Никольского и образование рубцов после заживления, а также поражение ногтей.

Буллезный порфириновый дерматоз. На фоне хронической порфирии также может появиться буллезный дерматоз. Характерно бурное высыпание полиморфных пузырей при воздействии света или физического раздражения. Пузыри превращаются в язвы, покрываются коркой и затем заживают с образованием слабо пигментированного рубца. В раннем детском возрасте заболевание проявляется очень редко, что затрудняет диагностику. Типично красное окрашивание мочи при ее стоянии.
 
Синдром Блоха-Сульцбергера. Синдром Блоха-Сульцбергера встречают довольно часто даже в грудном возрасте. Характерны папуловезикулезные, иногда мелкопузырчатые высыпания и пигментация на боковых поверхностях туловища, симметрично убывающие в направлении к средней линии. Отмечаются нарушение развития волос и ногтей, гипоплазия зубов и смещение пигмента в глазном дне, что подтверждает диагноз.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Г. Эвербек