Туберкулез у детей, формы туберкулеза и способы лечения


За последние десятилетия одним из великих достижений в области медицины является значительное снижение частоты этого страшного массового заболевания. Эти результаты связаны прежде всего с двумя большими открытиями: введением прививок БЦЖ и появлением эффективных антитуберкулезных препаратов.

Этиология. Большая часть туберкулезных заболеваний вызывается человеческим типом и меньшая часть - бычьим типом туберкулезных палочек. Соответственно этому в распространении болезни главная роль принадлежит больному человеку и реже - больным животным. Дети грудного и более старших возрастов заражаются от окружающих лиц, часто страдающих нераспознанными формами туберкулеза.

Наиболее частый путь заражения - капельная инфекция, иногда вдыхание пыли. Заражение бычьим типом туберкулезных палочек происходит при употреблении сырого молока. Входными воротами инфекции являются большей частью легкие, при заражении палочками бычьего типа - миндалины и пищеварительный тракт. Редко происходит заражение через кожу, описаны и отдельные случаи заражения через плаценту от матери, страдающей тяжелой формой туберкулеза.

Способствующие факторы. Значительную роль играет возраст: в грудном и пубертатном возрасте наблюдается склонность к более тяжелому течению туберкулеза. Очень важно общее состояние организма. Ослабленный, плохо упитанный организм имеет меньшую сопротивляемость; во время войны туберкулез был губительным заболеванием в концентрационных лагерях. Тяжело болеют истощенные грудные дети. Особая анергизирующая роль отводится некоторым инфекционным заболеваниям: кори, коклюшу, оспе. Нищета, плохие гигиенические условия, скученность людей - все это способствует заболеванию туберкулезом. Прививки против туберкулеза при массивной инфекции не обеспечивают защиты.

Патогенез. Первичное проникновение возбудителя в легкие или в пищеварительный тракт - при сравнительно небольшом повреждении этих органов - вызывает значительные изменения в окружающих лимфатических узлах. Одновременно с этим возникают и такие процессы, которые изменяют общую и местную реактивность организма по отношению к новым инфекциям или к инфекциям, исходящим из первоначальных очагов. В более ранние периоды выявляется большая склонность к генерализации инфекции, позже поражаются отдельные органы: легкие, костная система, почки, где развиваются локализованные тяжелые изменения. На основании аллергических проявлений течение туберкулезного процесса можно разделить на определенные периоды. Различают первичный, вторичный и третичный туберкулез; вторичный отличается распространением, генерализацией инфекции, а третичный характеризуется локализованными органными изменениями.

Такое подразделение носит прежде всего дидактический, упрощенный характер, ибо уже при первичной форме может сформироваться тяжелый, локализованный процесс в легких с распадом, а при третичной форме может наблюдаться генерализация.

Первичный туберкулез. Под первичным туберкулезом понимают такую форму заболевания, при которой организм впервые встречается с микобактериями туберкулеза. Изменения образуются в том органе, куда внедрились и где осели бактерии, а также в регионарных лимфатических узлах. Проявления заболевания, в зависимости от места внедрения инфекции, различны. Ниже рассматривается первичный туберкулез легких, туберкулез шейных лимфоузлов, живота и кожи. Целесообразно в этой главе обсудить патологоанатомические изменения и клинические симптомы.

Первичный туберкулез легких. Бактерии, проникшие в альвеолы, вызывают воспалительную реакцию. Образуется мелкий, казеозный очаг, который окружен лимфоцитами и разрастающейся соединительной тканью. Из этого первичного очага Гона бактерии по лимфатическим путям попадают в окружающие лимфатические железы, которые сильно набухают и казеозно изменяются. С развитием аллергии вокруг очага развивается неспецифическое перифокальное воспаление, хорошо видимое макроскопически. Первичный очаг вместе с прилегающими к нему лимфатическими железами называется первичным комплексом. Эти изменения в последующие недели, месяцы уменьшаются, зарубцовываются, обызвествляются, излечиваются.

В других случаях отмечаются тяжелые последствия изменений лимфатических узлов:

1. огромный конгломерат лимфатических узлов снаружи сжимает и суживает бронх; если сжатие полное, то в связанном с этим бронхом участке доли легкого или сегмента, наступает резорбционный ателектаз;
 
2. при неполной обструкции в соответствующий участок легкого при вдохе попадает больше воздуха, чем при выдохе, тогда развивается обструктившя эмфизема; 3. казеозно измененный лимфоузел разъедает стенку бронха, казеозные массы проникают в бронх и инфицируют связанный с этим бронхом участок легкого, в котором развивается тяжелый туберкулезный процесс.

Первые клинические симптомы появляются через 4-8 недель инкубационного периода. У больного субфебрильная температура, иногда, особенно в первые дни, она может быть и высокой и держится обычно 2-3 недели. Ребенок не имеет аппетита, безучастен, бледен, вял, анемичен. Туберкулиновая реакция становится положительной, реакция оседания эритроцитов умеренно ускорена. В некоторых случаях, через несколько дней после появления высокой температуры, причина которой остается неясной, появляется узловатая эритема. Это красноватые, затем синюшные, несколько болезненные, выступающие над поверхностью кожи, состоящие из уплотнений и узелков инфильтраты, которые отмечаются на стороне напряжения конечностей, особенно сверху над большеберцовой костью. Это отражает аллергическую перестройку тканей, туберкулезных бактерий в этих узелках не обнаруживается. Иногда заболевание может сопровождаться другими аллергическими реакциями.

Физикальные признаки, указывающие на заболевание легких, выражены неотчетливо. Кашель, колющая боль в боку, одышка наблюдаются редко. Грубые изменения при перкуссии обнаруживаются также редко; хрипы не прослушиваются даже при сильном перифокальном воспалении. Дыхание иногда ослаблено, влажные хрипы бывают редко. При увеличенных перибронхиальных лимфатических узлах вследствие давления на стенку бронха отмечается «металлический» кашель, иногда экспираторный стридор. Ввиду того, что признаки, указывающие на заболевание легких, весьма скудны, установление диагноза начинается с оценки общих симптомов; возможной отправной точкой для диагноза может быть замеченная узловатая эритема. Ребенка с высокой температурой, бледного, не имеющего аппетита, всегда нужно тщательно обследовать, ибо речь может идти о свежем заражении туберкулезом. В противоположность скудным физикальным признакам очень характерны рентгенологические изменения. Первичный очаг сам обычно очень маленький и едва различим, но зато в большинстве случаев хорошо видны большие лимфатические железы корней легких. Чаще всего отмечается биполярная тень или картина гирь. В легких вблизи плевры имеется гомогенная тень первичного очага с размытыми краями (соответственно перифокальному воспалению) и большая, со стертыми краями тень лимфатических желез в области корня легких, которая расширяет корни легкого и иногда может наблюдаться с двух сторон.

Диагноз в этой стадии основывается на общих симптомах, сильно положительной туберкулиновой реакции и на рентгенологической картине. Часто, но не в каждом случае, поставить диагноз помогает заражение животных мокротой, полученной с тампона из горла, или жидкостью, извлеченной из желудка, на предмет обнаружения микобактерий туберкулеза. В благоприятных случаях общие симптомы через несколько недель проходят, но рентгенологические изменения остаются еще долгие месяцы, а затем, обызвествляясь, навсегда исчезают.
 
В неблагоприятных случаях казеозные, сильно измененные лимфатические узлы ухудшают течение болезни. Ателектазы сопровождаются одышкой, из-за увеличенных лимфоузлов может появляться сильный кашель. Средостение сдвигается в больную сторону, безвоздушная часть дает гомогенную тень, тогда как здоровая часть эмфизематозно изменена. При рентгеноскопии отмечается симптом Хольцкнехта, при вдохе средостение сдвигается в больную сторону. В ателектазированном легком начинается ранний распространенный туберкулезный процесс; часто образуются бронхоэктазы. В случае ателектазов иногда возникает клапанный механизм, на всем протяжении доли легкого появляется обструктивная эмфизема. Значительно осложняется картина при прорыве в бронх. Большое количество казеозных масс вызывает симптомокомплекс, аналогичный симптомам аспирации инородных предметов: мучительный кашель, сопровождающийся одышкой, цианозом. Иногда может наступить смерть от удушья. После прорыва в бронх может последовать бронхогенное распространение инфекции.
При этих осложнениях хорошую диагностическую и часто терапевтическую услугу оказывает бронхоскопия. При этом можно видеть сужение бронха из-за выступающих лимфоузлов и определить угрожающую возможность прорыва, можно даже удалить эти проникшие казеозные массы под контролем глаза.

Первичный экстраторакальный туберкулез. Структура первичного комплекса, общие патологические изменения и клинические признаки в сущности одни и те же при любой форме.

При первичном шейном туберкулезе, который, как правило, вызывается бычьим типом микобактерий, первичный очаг локализуется в миндалинах, реже - в альвеолярной слизистой кариозных зубов. Почти всегда имеется микроскопического размера, иногда различимая глазом мелкая язва. Наиболее тяжелый процесс протекает в шейных лимфатических узлах. Вначале отмечается один или группа распухших безболезненных узлов, с развитием аллергической реакции ткани вокруг узлов становятся отечными. В лимфатических узлах происходят уже известные анатомические изменения: узлы становятся казеозными, их содержимое прорывается. Эти казеозные узлы сливаются между собой, срастаются с кожей, которая над некоторыми узлами становится синюшно-багровой; при прорыве узлов образуется свищ. В нелеченных случаях течение болезни длительное, могут изъязвляться новые узлы, и их заживление с образованием рубцов длится месяцами.

Первичный туберкулез брюшной полости. Большей частью вызывается микобактериями бычьего типа, в настоящее время этот путь заражения встречается редко. В тонком кишечнике образуется микроскопический очаг, язва; лимфатические мезентериальные железы, прилежащие к первичному комплексу, могут иногда прощупываться в виде больших, опухолевидных образований. Общая симптоматология этой формы аналогична остальным формам первичного туберкулеза; иногда отмечаются боли в животе. Процесс может излечиваться, иногда развиваются последующие тяжелые заболевания брюшной полости, о которых речь пойдет ниже.

Первичный туберкулез кожи может развиваться вследствие травмы кожи, например обрезания крайней плоти. Характерно образование язвы и воспаление регионарных лимфатических узлов.

Вторичный и третичный туберкулез. Это такие туберкулезные процессы, которые возникают в результате диссеминации инфекции из первичного очага. Незначительное распространение микобактерий бывает довольно часто, но только массивная диссеминация может вызвать заболевание. Новые очаги уже не сопровождаются реакцией прилегающих лимфатических узлов, как это бывает при первичном туберкулезе. При диссеминации возникает ранний, острый гиперергический вторичный и локализованный в отдельных органах поздний хронический, третичный туберкулез.

Вторичный милиарный туберкулез. У детей грудного и раннего детского возраста чаще всего эта форма присоединяется к первичному туберкулезу; она может возникнуть в результате интеркуррентных болезней, ослабляющих сопротивляемость организма, и как исключение может быть последним этапом прогрессирующего туберкулеза. Туберкулезные бактерии, попадающие в кровяное русло и разносящиеся с кровью, вызывают образование большого количества мелких бугорков в легких, печени, селезенке, в мозговых оболочках, в сосудистой оболочке мозга.

Симптомы. Симптомы могут сочетаться с картиной первичного периода туберкулеза или появляться после этого периода. Начало в большинстве случаев постепенное. Ведущими симптомами являются потеря аппетита, подавленное состояние, вялость, потеря веса, температура. Общее состояние быстро ухудшается, температура упорно держится, давая подъемы, ребенок производит впечатление тяжело больного и постепенно становится кахектичным. Симптомы, свидетельствующие о заболевании, несмотря на значительные анатомические изменения, длительное время не обращают на себя внимания, что затрудняет диагностику. Сравнительно поздно можно заметить незначительный цианоз и одышку, но физикальные отклонения со стороны легких едва выражены. Длительная температура и ухудшающееся общее состояние могут наводить на мысль о возможности брюшного тифа, ибо при этом часто наблюдается умеренное набухание селезенки. Туберкулиновые пробы часто отрицательны, реакция оседания эритроцитов несколько ускорена; при нормальном количестве лейкоцитов имеется лимфопения, эозинофилы отсутствуют.

Однако имеются характерные изменения, благодаря которым можно поставить ранний диагноз: характерная рентгенологическая картина, бугорки в хориоидальной оболочке и папулонекротические туберкулиды. Необходима рентгенография, ибо рентгеноскопия в ранней стадии не дает результата. На снимке поля обеих долей легких диффузны, затемнены и сплошь усеяны бугорками размером с чечевицу и пшеничные зернышки.

Подобная картина встречается при злокачественном ретикулозе, силикозе и при гемосидерозе; обнаружение первичного комплекса в большинстве случаев подкрепляет диагноз. Большую помощь в ранний период оказывает исследование глаза: обнаружение бугорков в сосудистой оболочке свидетельствует о милиарном туберкулезе.

При милиарном туберкулезе в любой момент могут появиться папулонекротические кожные туберкулиды.

Прогноз. При нелеченном милиарном туберкулезе развивается кахексия, дыхательная недостаточность или туберкулезный менингит, приводящие больного к смерти.

Туберкулезный менингит большей частью развивается через несколько месяцев после первичного заражения, нередко являясь частью милиарного туберкулеза. Заболевание детально обсуждается в разделе о бактериальных менингитах.

Туберкулезный плеврит большей частью развивается через полгода после первичного заражения и, как правило, на стороне первичного очага, что свидетельствует о дальнейшем распространении через лимфатические пути. Начинается внезапно, температурой, болями в боку, кашлем и учащенным дыханием. Вскоре появляется эксудат: перкуторно и при рентгенологическом исследовании находят признаки эксудативного плеврита. Эксудат желтоватого цвета, содержит лимфоциты и при заражении морской свинки этим эксудатом подтверждается его туберкулезное происхождение. Изменения обратимы, после одного-двух откачиваний эксудата он обычно уже не накапливается, больной через 3 недели уже не предъявляет жалоб и через 6 месяцев считается выздоровевшим.

Локализованные легочные туберкулезные процессы. В ранний период туберкулеза редко, но иногда встречается т. н. первичный кавернозный фтиз, сопровождающийся казеозной деструкцией ткани. Речь идет о патологическом процессе, который распространяется из первичного очага контактным путем или же путем бронхиального рассеивания. Острая туберкулезная пневмония протекает тяжело и интенсивно, с плохим исходом. Приступообразный кашель, высокая температура, одышка, токсемия являются ведущими симптомами этой болезни. На рентгенограмме обнаруживается лобарная или лобулярная тень и часто видны каверны. В мокроте, в слизи гортани, в промывных водах желудка обнаруживаются туберкулезные бактерии.

Туберкулезный перитонит и туберкулез брюшины. Туберкулезный перитонит может присоединяться к первичному абдоминальному заражению. Бактерии, распространяющиеся через лимфатические протоки желез, вызывают образование туберкулезных узелков на брюшине. В результате аллергического воспалительного процесса в брюшной полости образуется эксудат, процесс протекает с высокой температурой и остро. При улучшении общего состояния через несколько недель снижается и количество эксудата; прогноз благоприятный.

Более тяжелое течение наблюдается при туберкулезе брюшины. Образуются огромные, казеозно перерожденные пакеты мезентериальных лимфоузлов, кишечник склеивается фибринозным эксудатом. При таком продуктивном процессе образуется совсем незначительное количество жидкости. Ухудшается всасывание жиров, что создает картину мальабсорбции с поносами, кахексией (туберкулезный мезоаденит). В животе прощупываются опухолевидные массы, иногда возникает непроходимость. Больного лихорадит, он безразличен к окружающему, быстро развивается дистрофия. Ценную услугу при диагнозе оказывает рентгенологическое исследование.

Изменения кожи. В противоположность узловатой эритеме, имеющей аллергическое происхождение, при этой форме можно обнаружить в коже туберкулезные бактерии. Папулонекротические туберкулиды отмечаются большей частью при милиарном туберкулезе. На лице, груди, конечностях появляются группами узелки величиной с чечевицу, хорошо видимые через увеличительное стекло, вдавленные, с центральным некрозом, покрытым коркой. Через несколько недель с момента появления узелки исчезают, образуя струп.
 
При золотухе также наблюдается появление расположенных группами, шелушащихся, желтовато-красных узелков размером с булавочную головку, которые большей частью расположены на туловище. Скрофулезные поражения локализуются подкожно в виде узелков размером с боб, лесной орех, кожа над ними - сине-лиловатого цвета; узелки некротизируются, прорываются и длительно (в течение нескольких недель) мокнут. Обычно появляются на лице, шее, конечностях.

Скрофулез. Туберкулезное заражение у детей с выраженным эксудативным диатезом вызывает особое состояние, которое характеризуется эксудативными явлениями и туберкулезной аллергией. У таких детей часто наблюдается лимфатический конъюнктивит: глаза красные, веки покрыты коркой. Дети стараются избегать света (светобоязнь). Почти постоянно наблюдаются выделения из носа с образованием корок, часто развивается экзема, золотушный лишай и скрофулодерма. Миндалины большие, шейные лимфоузлы увеличены; дети постоянно страдают бронхитами. Часто наблюдавшийся раньше скрофулез теперь встречается редко.

Третичный туберкулез, туберкулезная чахотка. Болезнь взрослых и детей пубертатного возраста. Предрасположенность наблюдается у ослабленных людей, при плохом питании. Развивается в результате экзогенной реинфекции, либо в результате снижения иммунитета обостряется уже имевшееся заболевание. В противоположность первичному заражению легких, окружающие лимфоузлы не поражаются, и отсутствует склонность к милиаризации, характерная для вторичной формы. Продуктивные фиброзно-казеозные изменения с наклонностью к распаду локализуются главным образом в верхних долях легкого, нередко надключично и могут распространяться вниз; часто образуются каверны.
 
Начало болезни большей частью постепенное; ведущие симптомы: слабость, субфебрильная температура, покашливание, потливость ночью. Реакция оседания эритроцитов постепенно ускоряется, в мокроте обнаруживаются туберкулезные бациллы; туберкулиновые пробы положительны. При возникновении крупных очагов укороченный перкуторный звук, иногда прослушиваются хрипы и в случае каверны - амфорическое дыхание. Точный диагноз установить можно только на основании рентгенографии, иногда томографии.

Течение болезни хроническое, прогрессирующее. Болезнь в прошлом обычно заканчивалась смертью через 1-2 года. В настоящее время прогноз значительно улучшился.

Туберкулезные поражения костей и суставов. Поражение костной системы и суставов возникает при гематогенном распространении инфекции и начинается во вторичной стадии, в стадии диссеминации. Речь здесь идет о локализованном органном хроническом заболевании третичного типа. Частота поражений следующая: подвздошные кости, коленные суставы, предплечья и голени, фаланги и позвонки. Некоторые проявления болезни описываются здесь очень коротко; более подробное описание относится к хирургии и ортопедии.

Туберкулезный коксит. В большинстве случаев это болезнь детей дошкольного возраста; она начинается через 3-4 года после первичного заражения. В головке бедренной кости, затем в вертлужной впадине, в подвздошных костях разыгрываются деструктивные процессы, которые вызывают тяжелые изменения. При нагрузке, ходьбе суставы очень болезненны; больной старается переместить точку опоры на здоровую ногу, хромает, больная нога отводится. Пассивные движения также вызывают боль, подвздошная область двигается вместе с бедренной костью. Позже головка бедренной кости сдавливается, и возникает подвывих, вследствие чего нога укорачивается. На рентгенограмме в пораженных костях видно разряжение ткани. В нелеченных случаях заболевание, затягиваясь на годы, вызывает тяжелую деформацию и ограничение функции движения.

Туберкулезный гонит. В эпифизах бедренной и большеберцовой костей, в коленном суставе развивается продуктивный, часто сопровождающийся эксудатом процесс; коленный сустав сильно опухает. Больной при ходьбе щадит ногу, держит ее полусогнутой. Рентгенологические изменения появляются поздно, большей частью незначительные. Прогноз сравнительно благоприятен, заболевание может спонтанно излечиваться, но нередко, протекая хронически, Приводит к анкилозу.

Туберкулез пальцевых фаланг. В диафизах фаланг и в пястных и плюсневых костях, а также в надкостнице вследствие туберкулезных изменений отмечаются явления, которые приводят к веретенообразному утолщению пальцев. Вследствие изменений в костях и надкостнице кожа становится бледно синеватой, позже изъязвляется в тех местах, где имеется поражение костей.
 
Рентгенологически изменения обнаруживаются значительно позже. Заболевание носит сравнительно доброкачественный характер и хорошо поддается специфическому лечению.

Туберкулезный спондилит. В теле позвонков развивается казеозный, грануляционный процесс, который частично «расплавляет» их. Сплющенные, спрессованные позвонки своим острием выступают вперед, формируя горб. У позвоночника или по ходу поясничной мышцы образуется холодный натечник. Рано наступает ограничение движений из-за болей. Больной, лежащий на животе, при поднятии ног ощущает боли в позвоночнике. Скоро прощупывается и становится заметным горб. На рентгенограмме хорошо видно распространение деструктивного процесса и иногда холодный абсцесс. Заболевание носит хронический характер и длится годами.

Диагноз. Туберкулез обладает широким спектром признаков, вызывая поражение многих органов, поэтому при дифференциальной диагностике, особенно при вовлечении легких, почек, костной системы, суставов возникают большие трудности. Здесь обсуждаются специальные вопросы, связанные с поражением некоторых органов, а также некоторые общие вопросы диагностики.

Без рентгенологического исследования туберкулезный процесс диагностируется только в исключительных случаях. Однако и само рентгенообследование также может стать источником ошибок. Рентгенологическую картину необходимо сопоставлять с анамнезом, с общими симптомами, с изменениями в органах, туберкулиновыми пробами и исследованием мокроты. Существенную помощь в поисках возможного туберкулезного заболевания оказывает выявление больных, находящихся в окружении ребенка.

Общие признаки, хотя и не очень характерны, большей частью скрыты, усиливающаяся потеря аппетита, вялость, субфебрилитет, умеренно ускоренная реакция оседания эритроцитов, - все это должно обратить на себя внимание педиатра.

Большое значение имеют туберкулиновые пробы, которые, однако, должны оцениваться критически. Реакция Пирке - признанная заслуга венского профессора. В кожу больного, страдающего туберкулезом, вводится туберкулин, при этом развивается кожная реакция, тогда как у незараженного туберкулезом эта туберкулиновая проба отрицательна. На практике используют кожные, накожные и главным образом внутрикожные пробы.

Кожная проба (классическая проба Пирке). На коже внутренней стороны предплечья, обработанной бензином и эфиром, на расстоянии 5-6 см друг от друга закапывают две капли старого туберкулина. Между этими каплями для контроля производят скарификацию кожи, и затем производится скарификация в местах нанесения капель. Через 48-72 часа читается результат пробы. При положительной реакции образуется красная папула диаметром 5 мм и более.

Накожная проба (проба Моро) ставится с туберкулиновой мазью. Под обеими ключицами кожа обрабатывается эфиром, затем втирается мазь с одной стороны, и обе стороны закрываются лейкопластырем. Через 24 часа лейкопластырь смывается бензином; проба читается через 48 и 72 часа. При положительных результатах на месте нанесения мази появляются красноватые папулы размером с булавочную головку.

С целью массового обследования применяется пластырная проба с очищенным туберкулином, который имеется в продаже в форме «mite» и «forte». Пластырь через 48 часов удаляется, место нанесения промывается бензином, результат читается через 24-48 часов. В случае положительной реакции на коже образуются по крайней мере пять папул размером с булавочную головку. У более старших детей эта проба не слишком достоверна.

Внутрикожная проба (проба Манту). В туберкулиновый шприц набирается раствор туберкулина в разведениях 1 : 10 000, 1 : 1 000 или 1 : 100. 0,1 мл раствора вводится внутрикожно в область предплечья. Во избежание сильной реакции, если имеется подозрение на туберкулез, целесообразно пробу начинать с наиболее слабого разведения (1 : 10 000), и только при отрицательных результатах реакции через несколько дней рекомендуется ставить пробу с более концентрированным раствором. Реакция читается через 48 и 72 часа. В положительных случаях образуется инфильтрат размером в 10 мм или больше. При оценке этой пробы необходимо учесть, что аналогичную реакцию могут вызвать загрязнения или составные части раствора (ложная реакция). Для исключения ставится контрольная проба, кроме того, ложная реакция скорее появляется и скорее исчезает.

Положительная проба лишь показывает, что ребенок когда-либо в прошлом перенес туберкулезную инфекцию или был привит вакциной БЦЖ.

Следовательно, положительная реакция Манту еще не означает, что процесс действительно имеет туберкулезную этиологию. Ввиду того, что число лиц, перенесших латентное субклиническое заражение и достигших взрослого возраста, нарастает, то положительная проба у детей младшего, особенно грудного возраста доказывает инфицирование. Общее применение вакцинации БЦЖ создало неопределенность при оценке туберкулиновых проб, так как после прививки положительные туберкулиновые пробы держатся еще некоторое время. Однако имеется разница: аллергия, вызванная БЦЖ, дает более слабую реакцию, которая держится более короткое время и уже в пределах 48 часов претерпевает обратное развитие, тогда как при туберкулезном заражении реакция более распространенная и держится в течение нескольких дней.

Отрицательные пробы вообще означают, что активного туберкулеза нет. Однако есть исключения, которые имеют большое клиническое значение. Отрицательные реакции или замедленно протекающие реакции обнаруживаются и при активных туберкулезных процессах при следующих обстоятельствах: 1. в случае туберкулеза в инкубационный период; 2. в случаях милиарного туберкулеза или туберкулезного менингита, особенно при прогрессирующих формах; 3. после перенесения кори и коклюша; 4. в случаях тяжелого течения, атрофии, кахексии.
 
Лечение туберкулеза. В прежние времена, когда применялось только общее климатическое, иногда хирургическое лечение, наблюдалась большая смертность среди детей, особенно среди детей грудного возраста. С применением эффективных препаратов стрептомицина, фтивазида и ПАСК наступил резкий перелом. Туберкулез в любой форме теперь большей частью излечивается, особенно при раннем диагнозе. Перспектива более неблагоприятна в детском возрасте в редком случае заражения бактериями, которые стали резистентными к этим лекарствам.

Постельный режим соблюдается до тех пор, пока имеется повышенная температура и отклонения в реакции оседания эритроцитов. Назначается разнообразная, богатая витаминами диета. Санаторное лечение создает хорошую основу для лекарственного лечения.

Ежедневная доза стрептомицина 20-40 мг/кг, суточную дозу в 0,5 г даже у более старших детей не следует превышать. Длительное применение или повышенные дозы грозят опасностью повреждения слухового нерва. Обычно стрептомицин назначают только при тяжелых формах, комбинируя с изониазидом или ПАСК, не более 3 месяцев. ПАСК в большинстве случаев назначают при туберкулезной чахотке одновременно со стрептомицином, что препятствует развитию резистентных штаммов. Доза ПАСК - 200-300 мг/кг веса.

Изоницид (фтивазид) очень эффективный препарат, с низкой токсичностью, в более легких случаях обычно назначают 10-20 мг/кг, не более. Максимальная доза даже у более старших детей не превышает 0,5 г.

При первичном комплексе достаточно применение изониазида в течение 6 месяцев. При прорывах в бронх для удаления казеозных масс обоснована бронхоскопия (Kassay, Gorgenyi и др.).

Лечение милиарного туберкулеза изониазидом в дозах 15-20 мг/кг должно проводиться по крайней мере в течение года; в первые 3 месяца его нужно комбинировать со стрептомицином.

Лечение туберкулезного менингита проводится аналогичным образом и должно продолжаться еще в течение 6 месяцев с момента нормализации ликвора.

При туберкулезной лимфоме после предварительного лечения изоницидом и стрептомицином при необходимости назначается хирургическое лечение; после оперативного вмешательства обосновано лечение изоницидом в течение 5 месяцев.

Туберкулезный плеврит требует лечения изоницидом в течение не менее 6 месяцев.

Более длительного лечения требует туберкулезный перитонит и туберкулез брюшины. Показано комбинированное лечение с включением стрептомицина.

Лечение туберкулеза легких требует применения изониазида, ПАСК в течение года, иногда и больше. Необходимо в течение нескольких месяцев назначать и стрептомицин. Раньше применялась лобэктомия, а также наложение пневмоторакса, теперь к этому виду терапии прибегают реже.

Туберкулезные поражения костной системы требуют длительной комбинированной терапии и ортопедического лечения.

Профилактика. В профилактике туберкулеза огромные результаты были достигнуты с введением прививок БЦЖ: вакцину разработали в парижском институте Пастера Calmette и Guerin. Вакцина изготовлена из бычьего, аттенуированного штамма. Вводится внутрикожно в предплечье новорожденного. Приблизительно через 2 месяца на месте прививки появляется папула размером с горох, которая иногда мокнет. Набухают, иногда даже абсцедируют подмышечные лимфатические железы. Практически это единственное осложнение прививки, которое хорошо излечивается. У недоношенных, больных новорожденных срок прививки откладывается. После прививки незамедлительно образуется туберкулезная аллергия, туберкулиновая реакция становится положительной. В результате прививки исчезает опасность диссеминации туберкулезного процесса у новорожденных и детей раннего возраста.

Однако профилактические прививки не сделали излишним и другие профилактические меры, ибо при массивном заражении вакцинация не защищает от заболевания. Следовательно, и в дальнейшем необходимо тщательно выявлять и изолировать лиц, больных туберкулезом. Важной задачей является контроль за состоянием крупного рогатого скота, забой туберкулезных коров и воздержание от употребления сырого молока. Детей, больных туберкулезом, необходимо тщательно оберегать от интеркуррентных болезней, особенно от кори и коклюша.

Прогноз. При нелеченном туберкулезе в его ранних стадиях смертность высокая, и тем выше, чем в более раннем возрасте инфицирован ребенок. С плохим исходом протекают формы, связанные с диссеминацией, милиаризацией, и туберкулезный менингит. Об эффективности современных методов профилактики и лечения свидетельствует тот факт, что до применения изониазида и стрептомицина ранняя смертность детей (до года) от туберкулеза составляла 30%.

В настоящее время благодаря ранней диагностике и раннему лечению смертность сведена почти до нуля. Значительные успехи и в большинстве случаев благоприятный прогноз достигнут также при раннем и интенсивном лечении вторичного и третичного туберкулеза.

Рекомендуем ознакомиться со статьями: Туберкулез у детей, Лечение туберкулеза и Туберкулез легкого

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель

Еще по теме:


Гость, 02.07.2011 18:09:32
Раннее выявление туберкулеза у детей, находящихся в яслях и домах ребенка, особенно важно для принятия своевременных мер к изоляции и лечению заболевшего ребенка.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: