Бронхоэктатическая болезнь, симптомы и лечение

При хронических процессах в легких нетуберкулезного происхождения расширения бронхов различной величины, формы и расположения встречаются почти всегда. Проведенные массовые бронхографические исследования больных хроническими бронхитами в 60-80% случаев устанавливают наличие бронхоэктазов. У взрослых они особенно часто обнаруживаются при локализации хронического процесса в левой нижней доле; но наличие бронхоэктазов еще не означает заболевания определенной клинической формы.

Для развития бронхоэктатической болезни нужны определенные условия: во-первых, изменение со стороны всех элементов легочной ткани, в том числе сосудов и нервов, и во-вторых, инфицирование самих бронхоэктазов. С этой точки зрения бронхоэктатическая болезнь является дальнейшей стадией развития хронической интерстициальной пневмонии, пневмосклероза или фиброза легких.

Наличие бронхоэктазов в верхних отделах легких может не давать никакой симптоматики, поскольку опорожнение их происходит непрерывно вследствие оттока мокроты. И. В. Давыдовский определяет хронический процесс, возникающий где-нибудь в легких, как неспецифическую, «нетуберкулезную» чахотку. Некротический процесс без определенной клинической симптоматики периодически может давать обострение с разрушением стенок и возникновением сообщений с окружающей паренхимой легких. Эти процессы имеют тенденцию к бронхогенному распространению на здоровые участки легкого, напоминая по своей картине туберкулезный процесс. Такие бронхоэктазы легко ведут к развитию пневмонии в перифокальной зоне, пневмосклероза и ателектазов, приводящих к новым бронхоэктазам.

Таким образом, по И. В. Давыдовскому, неспецифическая легочная чахотка представляет собой множественные бронхоэктазы, пневмосклерозы и диффузные инфильтраты.

Частота бронхоэктатической болезни у детей. Все авторы указывают на преимущественное поражение бронхоэктатической болезнью лиц молодого возраста, до 20 лет. Так, по данным А. Я. Цигельника, среди большого количества наблюдаемых им больных бронхоэктазами дети до 10 лет составляют 20 %, а подростки и молодые люди от 10 до 20 лет - 42%. В приводимых цифрах Перри и Кинга из 400 больных бронхоэктатической болезнью дети до 10 лет составляли 42%, а лица от 10 до 20 лет - 25%.

Таким образом, бронхоэктатической болезнью поражаются лица молодого возраста, о чем убедительно говорят также сводные данные ряда авторов: из 510 случаев бронхоэктатической болезни 240 приходилось на детей до 10 лет и 260 - на лиц до 20 лет.

По данным секционного материала Московской клинической детской больницы, за 10 лет частота бронхоэктазов составляла 1,5%, причем 28% из них падали на возраст до 1 года, 52% - на возраст от 1 года до 3 лети 20% - на возраст от 3 до 7 лет. Дети от 7 до 13 лет составляли только 4%. По А. Ф. Доброгаевой, бронхоэктазы найдены на вскрытии в 4% случаев. Но следует оговориться, что при жизни бронхоэктазы нередко лишь подозреваются, но не устанавливаются, особенно в раннем детском возрасте. Летальность детей в возрасте от 7 лет и старше вообще чрезвычайно низкая, что и отражается на редкости находок бронхоэктазов. В действительности начальные формы бронхоэктазов встречаются гораздо чаще, возможно, при каждой хронической пневмонии, но они не дают ярких клинических симптомов.

По тем же секционным данным, специфический процесс в легких даже типа первичного комплекса нередко сопровождается развитием бронхоэктазов.

Как хроническая пневмония обычно начинается в раннем детском возрасте, так и развернутая картина бронхоэктатической болезни всегда имеет свои истоки в дошкольном и даже иногда в грудном возрасте.

Начало развития бронхоэктазии после кори и коклюша признают лишь отдельные авторы. Большинство считает, что в анамнезе больных бронхоэктатической болезнью имеются повторные бронхопневмонии или катары дыхательных путей, протекающие с повышением температуры и дающие основание относить их к интерстициальным пневмониям. В статистике Перри и Кинга из 400 случаев бронхоэктатической болезни решающим моментом для ее возникновения была пневмония и только в 5 - коклюш. По данным А. Я. Цигельника, из 130 случаев бронхоэктатической болезни их этиологическим фактором в 41 случае были пневмонии, в 47 - корь, в 48 - грипп, в 19 - коклюш и только в 11 случаях - хронический бронхит (у взрослых, в отличие от детей, основной причиной развития бронхоэктатической болезни бывает либо воспаление легких, либо - профессиональные вредности).

Приведенные данные указывают на все еще не вполне выясненную связь бронхоэктатической болезни с тем или иным предшествующим заболеванием, но можно думать, что значение кори и коклюша в развитии бронхоэктазов по существу зависит от пневмонии, осложняющей эти заболевания; поэтому все же нужно считать, что повторные пневмонии и особенно пневмонии хронические, интерстициальные и иного характера могут быть началом бронхоэктатической болезни (подробнее в статье Врожденные бронхоэктазы).

Учитывая это, можно относить бронхоэктатическую болезнь к постпневмоническим осложнениям в результате дальнейшего прогрессирования панбронхита и пневмосклероза. При затяжном течении пневмонии перибронхиального характера в рубцовый процесс вовлекается и бронхиальная стенка, в результате чего образуется местное поражение бронха, т. е. бронхоэктаз. При затяжном фиброзном пневмосклерозе, являющемся частым спутником хронической пневмонии, нередко образуется подплевральная интерстициальная пневмония с перибронхитом и бронхоэктазами.

В раннем детском возрасте типичная бронхоэктатическая болезнь встречается редко. Даже при вскрытии детей раннего возраста, погибших от хронической пневмонии, находят лишь диффузное начальное расширение бронхов и редко мешотчатые бронхоэктазы. Объясняется это чрезвычайно медленным развитием бронхоэктазов, т. е. должны пройти годы, прежде чем деструкция бронхов даст возможность образоваться настоящим бронхоэктазам. Нужно учитывать, что образующиеся спайки плевры приводят к облитерации альвеол и развитию карнификации с мельчайшими бронхоэктазами.

Еще Корриган описал у взрослых цирроз легких с бронхоэктазами. Начало заболевания он относил к возрасту до 5 лет (так называемый корригановский цирроз).

Визе считает, что цилиндрические бронхоэктазы развиваются в результате слабости бронхиальной стенки, возможно, врожденного характера, тогда как в образовании мешотчатых бронхоэктазов ведущее значение имеет задержка секрета и повышение внутрибронхиального давления при форсированном вдохе. Цилиндрические бронхоэктазы чаще встречаются при диффузном характере бронхоэктатического процесса, особенно в раннем детском возрасте, тогда как мешотчатые формы бронхоэктазов обычно наблюдаются при ограниченном процессе.

Острое возникновение бронхоэктазов обычно связывается со стенозом бронха или закрытием его инородным телом или пленкой фибрина. В этих случаях расширение бронха может считаться компенсаторной реакцией.

Симптомы бронхоэктатической болезни. Клинические симптомы бронхоэктатической болезни описываются как «болезнь легких, характеризующиеся выделением вонючей мокроты, что связано главным образом с наличием бронхоэктазов». При стоянии мокрота разделяется на три слоя: «верхний пенистый, средний жидкий и нижний гнойный, богатый детритом». Такая мокрота обычно выделяется лишь при тяжелой форме бронхоэктатической болезни, когда имеются бронхоэктатические каверны. Эти симптомы обычно развиваются медленно, годами и в детской практике встречаются не так часто.

Значительно чаще встречаются начальные стадии бронхоэктатической болезни, которая является как бы дальнейшим развитием хронической пневмонии. Переход хронической пневмонии в бронхоэктатическую болезнь происходит медленно и, конечно, далеко не во всех случаях хронической пневмонии. Типичным для формирования бронхоэктазов является особый «трескучий», влажный кашель, в дальнейшем оральные хрипы. Мокроты вначале немного, но она отделяется главным образом по утрам, часто в виде «монет», т. е. отдельных густых комков, почти всегда имеет крайне неприятный запах, доходящий (при развивающихся мешотчатых бронхоэктазах) до всем известного гнилостого нестерпимого запаха, делающего пребывание больного в общей палате невыносимым. При тяжелых формах бронхоэктатической болезни мокрота по утрам выделяется «полным ртом» и количество ее увеличивается при положении на здоровом боку или в сильно наклонном положении. Подробнее о симптоматике в статье Симптомы бронхоэктатической болезни

Диагностика. Рентгенологическое исследование больного бронхоэктатической болезнью в руках опытного рентгенолога - главное основание для подтверждения диагноза; но надо оговориться, что трактовка данных рентгеноскопии и рентгенографии зависит от опытности проводящего исследования врача, так как рентгеноскопия легких маленьких детей имеет ряд особенностей. Нормальные легкие не дают выраженных теней на рентгеноэкране, поэтому их появление означает или утолщение бронхов или их расширение с наполнением секретом и потерей воздушности.

У детей старшего возраста многие авторы рекомендуют перед рентгеноскопией назначать на ночь наркотики; это задерживает кашель, уменьшает опорожнение бронхов и ведет таким образом к заполнению их секретом, выявляющимся при рентгеноскопии и рентгенографии.

Наряду с изменением бронхов в легочной паренхиме и в плевре при рентгеноскопии обнаруживаются разнообразные изменения, прежде всего связанные с характером бронхоэктазов. При цилиндрических бронхоэктазах картина недостаточно характерна и выражается при скоплении секрета - полосами теней, а при пустых бронхах - светлыми пространствами, идущими параллельно теневым полоскам. При прямом рентгеновском просвечивании можно видеть круглые кольцеобразные тени, которые при заполнении секретом имеют вид теневых пятен, лежащих вблизи тяжей, характерных для бронхоэктазов. Некоторые считают, что тяжи, дающие на рентгенограмме затемнение, также могут означать заполненные секретом цилиндрические бронхоэктазы, как и круглые темные пятна.

При мешотчатых бронхоэктазах картина более характерна и соответствует картине сотового легкого. Клейншмидт считает, что убедительные рентгеноскопические данные можно получить только или при мешотчатых бронхоэктазах или же в период обострения бронхопневмонии при бронхоэктатической болезни.

Описываются круглые эллиптические тени со светлыми центрами, лежащие в непосредственной близости и разделенные перегородками.

В ткани легких обычно имеются тяжи уплотненной межуточной ткани, характерные для бронхоэктатической болезни. Они чаще расположены радиально около корня легких. Наряду с этим особенно интенсивные изменения нередко обнаруживаются в сердечном углу, что характерно и для туберкулеза. Достаточно четкие снимки позволяют обнаружить наличие так называемых варикозных бронхоэктазов с круглыми расширениями в виде ожерелья; но наиболее точную диагностику дает, конечно, рентгеноскопия с контрастной массой. Этот вид исследования предложен, как известно еще в 1903 г. Вначале он предусматривал применение висмута. Лишь в последнее время после модификации метода стали применять йодолипол. Техника введения йодолипола требует известного навыка. Поэтому этот способ получил довольно широкое распространение при хронических пневмониях у детей старшего возраста, а в раннем детском возрасте он пока применяется сравнительно редко. Контрастная рентгенография имеет особенно большое значение не столько для клинической, сколько для топической диагностики, при возникновении вопроса о хирургическом вмешательстве.

Одним из первых после Визе применил бронхографию Н. А. Панов, который пользовался методом прямой ларингоскопии. Большое количество бронхографий проведено в Филатовской детской больнице в Москве. Бронхографии подвергались дети даже первого года жизни, но главным образом дошкольного и школьного возраста. Была предложена довольно простая методика, усвоенная в настоящее время в ряде больниц. Анестезия слизистой носоглотки, гортани, трахеи и бронхов проводилась детям раннего возраста путем введения в носоглотку через тонкий катетер шприцем 2-3 мл 10% раствора новокаина. Затем под контролем рентгеноскопии вводили в бронх катетер и вливали 2-3 мл 30% раствора йодолипола и делали снимки.

Применением бронхографии удается установить расширения бронхов, не определяемые при обычной рентгенографии.

Наблюдения ряда авторов, применявших посмертную бронхографию при хронических пневмониях, указывают на частоту (свыше 25%) расширения бронхов, хотя прижизненно эти изменения не давали выраженной клиники и не определялись обычными рентгенологическими методами исследования.

Лечение бронхоэктатической болезни. Определенные результаты при терапии достигаются при физиотерапевтическом лечении бронхоэктатической болезни, однако хирургами рекомендуется операционное лечение, особенно при одностороннем ограниченном поражении (сегментарном), не поддающемся консервативному лечению. Статистика зарубежных авторов доказывает прогрессирующее снижение летальности при операции по поводу бронхоэктатической болезни. Так, Швиринг и Ферстинг оперировали 176 детей из 221, находившегося под их наблюдением. Из них умерло 4, у 155 детей достигнуто значительное улучшение, у 5 - ухудшение, а у 10 операция не дала никаких результатов. Стренг приводит анализ патогенеза бронхоэктазии у 209 детей с бронхоэктатической болезнью. Двусторонние бронхоэктазы были установлены в 59 случаях. Оперировано было 160 детей: у 48 проведена пневмоэктомия, у 112 - лобэктомия. В 61 случае лечение было консервативным. Лучше всего проводить операцию в возрасте 10- 14 лет.

Читать далее Дренажная гимнастика при бронхоэктатической болезни


Еще по теме:




Гость, 18.08.2012 09:50:54
у меня под вопросом эта болезнь забит нос не дышит 3 месяца неделю назад стала задыхаться лечение не какое не назначают всё анализы сдаю.а мне с каждым днём всё хуже
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: