Хронический лейкоз, симптомы и лечение
Острый и хронический лейкоз - частые формы одного и того же заболевания. Этой точки зрения придерживается большинство отечественных гематологов. Однако ряд клинико-гематологических особенностей в течение острого и хронического лейкоза, а также различные методы лечения обусловливают их раздельное изучение.
В зависимости от качественного состава белой крови хронические лейкозы делятся на миелоидные и лимфатические. По количеству лейкоцитов различают лейкемические, сублейкемические и алейкемические формы заболевания.
В детском возрасте хронические лейкозы наблюдаются значительно реже, чем острые, - они составляют около 10% от всех заболеваний. Длительное время их существование в детском возрасте отрицалось. В настоящее время не вызывает сомнения существование хронического лейкоза у детей различного возраста.
Симптомы. Клинику хронического лейкоза также можно разделить на три периода: начальный, период выраженных явлений, терминальный. Хронический лейкоз начинается еще более постепенно, чем острый лейкоз. Нередко его начало трудно установить. У части больных имеются неопределенные жалобы на слабость, повышенную утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области селезенки. Некоторые больные вообще никаких жалоб не предъявляют. Заболевание обнаруживается случайно при исследовании крови во время диспансеризации, отъезда в санаторий, лагерь и т. д.
По мере развития заболевания состояние ухудшается быстрее у детей раннего возраста, чем у старших детей. Однако могут быть исключения. Так, у детей старшего возраста иногда наблюдается злокачественный, бурно развивающийся процесс, а среди маленьких бывают больные с медленным развитием заболевания. Ввиду того что период выраженных явлений продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет, общее состояние больных меняется в зависимости от периода ремиссий и обострений. В период выраженных явлений у большинства детей старшего возраста нормальная температура чередуется с длительными промежутками субфебрилитета. У маленьких детей отмечается субфебрильная и высокая температура.
Основные клинические симптомы острого и хронического лейкоза одинаковы. Они отличаются лишь различной степенью проявления. В качестве особенностей клинических проявлений можно указать лишь на отдельные симптомы при хронических лейкозах. Постепенно у всех больных селезенка достигает огромных размеров и становится очень плотной, несколько меньше увеличивается печень. Увеличение селезенки и печени влечет за собой увеличение размеров живота.
Увеличение лимфатических узлов - один из наиболее характерных симптомов хронического лейкоза в детском возрасте. Они более плотные, чем при остром лейкозе, безболезненные при пальпации, нередко спаянные между собой и с окружающей тканью. Нередко одновременно появляется также опухоль в средостении.
Геморрагический синдром развивается медленнее, чем при остром лейкозе и особенно проявляется в терминальном периоде.
Жалобы на боли в костях и суставах отмечаются уже в начале заболевания у детей; у некоторых из них наблюдаются припухания суставов, связанные, по-видимому, с аллергическим компонентом. У больных с хроническим лейкозом значительно чаще в моче содержится белок и форменные элементы, а у девочек нередко бывает нарушение менструального цикла.
По сравнению с длительно текущим начальным периодом и периодом выраженных явлений терминальный период отличается значительно меньшей продолжительностью. Селезенка в терминальном периоде остается увеличенной и только при лечении миелосаном и эмбихином или рентгеновыми лучами может совершенно сократиться; под влиянием лечения сокращаются также печень и уменьшаются лимфатические узлы. Усиливается геморрагический синдром, проявляющийся носовым кровотечением, кровавой рвотой, гематурией, кровоизлиянием в мозг, и в этом периоде заболевания могут наблюдаться осложнения (сепсис, пневмония, плевриты, перикардиты).
Картина крови у больных с хроническим лейкозом в разгаре заболевания довольно характерна. Наличие в лейкоцитарной формуле всех переходных форм от миелобластов до сегментоядерных элементов с отсутствием лейкемического зияния позволяет отличить хроническую форму лейкоза от острой. По качественному составу белой крови различают миелоидный и лимфатический лейкоз. У детей хронические лимфатические лейкозы не встречаются.
В зависимости от количества лейкоцитов различают такие же формы, как и при остром лейкозе: 1) лейкемическая - число лейкоцитов выше 100 000 (в среднем 200 000-400 000) до 1 000 000 в 1 мм3 и более; 2) сублейкемическая - число лейкоцитов 10000-40 000-50 000 в 1 мм3; 3) алейкемическая - число лейкоцитов ниже 10 000 в 1 мм3 (в среднем - 2000- 3000 в 1 мм3).
Характерные для хронического лейкоза изменения в крови возникают постепенно. В начальном периоде хронического лейкоза число лейкоцитов при лейкемической форме заболевания колеблется от 10 000 до 30 000 и лишь редко превышает эту цифру. У больных с алейкемической формой лейкоза число лейкоцитов или нормально, или снижено (2000-3000). Основным гематологическим признаком, характеризующим хронический лейкоз, является качественный состав белой крови.
В начальном периоде хронического лейкоза у большинства детей отмечается сдвиг влево до палочкоядерных и юных форм, иногда до промиелоцитов. Число палочкоядерных и сегментоядерных элементов может достигать 60-80%. В лейкоцитарной формуле появляются эозинофилы и базофилы (до 3-8%), так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация. Наличие этих форм в периферической крови может служить дифференциально-диагностическим признаком, отличающим хронический лейкоз от лейкемоидных реакций различного происхождения.
В периоде выраженных явлений картина крови значительно меняется. У детей с лейкемической и сублейкемической формой хронического лейкоза число лейкоцитов прогрессивно нарастает и может достигать 800 000 и даже более 1 000 000 в 1 мм3 (в среднем от 50 000 до 250 000 в 1 мм3). При алейкемической форме хронического лейкоза число лейкоцитов до 10 000 в 1 мм3; их минимальное содержание может быть 600- 400 в 1 мм3.
Выделяются редкие формы хронического лейкоза: эозинофильные, базофильные, плазмоцеллюлярные и мегакариоцитарные.
В течение хронического лейкоза наблюдаются так называемые бластные кризы, во время которых в периферической крови больных, подобно острым лейкозам, появляются большие количества (от 40 до 100%) незрелых патологических форм: гемоцитобластов и миелобластов, их макро-, мезо- и микрогенерации.
В начальном периоде хронического лейкоза состав красной крови (гемоглобин и число эритроцитов) у детей старшего возраста длительное время не изменяется. У детей раннего возраста падение гемоглобина и числа эритроцитов происходит быстрее. РОЭ в начальном периоде хронического лейкоза у большинства больных не изменяется и реже слегка ускорена. Число тромбоцитов у детей старшего возраста повышено иногда до 1 000 000 в 1 мм3 (в среднем 300 000-400 000 в 1 мм3).
В периоде выраженных явлений, который может продолжаться несколько лет, картина красной крови часто меняется. При бурном течении заболевания и у детей раннего возраста снижение гемоглобина и числа эритроцитов идет быстрее, чем у детей старшего возраста.
В начальном периоде заболевания в костном мозгу имеется значительный промиелоцитарно-миелоцитарный сдвиг.
В периоде выраженных явлений картина костного мозга является как бы зеркальным отражением периферической крови. Число эритробластов и нормобластов снижено. Во время «бластных кризов» в костном мозгу возрастает число гемоцитобластов, вплоть до полного замещения.
Таким образом, для костного мозга больного хроническим лейкозом характерны: гиперплазия миелоидной ткани, нарушение дифференцировки более молодых миелоидных форм в зрелые гранулоциты, редукция красного ростка.
В терминальном периоде хронического лейкоза картина крови характеризуется нарастающей анемией, значительными изменениями качественного состава белой крови (появление большого числа незрелых патологических форм - миелобластов, гемоцитобластов), выраженной тромбоцитопенией.
Гемоглобин колеблется от 40 до 10 единиц, число эритроцитов - от 2 500 000 до 800 000 в 1 мм3. В периферической крови больных появляются от 40 до 100% незрелых патологических форм: гемоцитобласты, миелобласты (их макро-, мезо- и микрогенерации).
В периферической крови больных весьма редко обнаруживаются эозинофилы и базофилы.
РОЭ у больных хроническим лейкозом в терминальном периоде заболевания, как правило, ускоренная. Следовательно, картина периферической крови в терминальном периоде хронического лейкоза мало чем отличается от таковой при остром лейкозе. При исследовании костномозгового пунктата у больных хроническим лейкозом в терминальном периоде заболевания наряду с наличием довольно большого количества незрелых патологических форм типа миелобластов, гемоцитобластов можно обнаружить переходные клеточные формы (промиелоциты, миелоциты). Число эритробластов и нормобластов в костномозговом пунктате резко падает, чаще они исчезают совсем.
Течение хронического лейкоза у детей имеет волнообразный характер. Промежутки относительного благополучия (спонтанные ремиссии) сменяются обострениями процесса, которые до известного времени проходят даже без лечения.
Продолжительность заболевания, по нашим наблюдениям, от 2 до 8 лет. Наибольшей длительностью течения отличаются алейкемические формы хронического лейкоза (8 лет и более). У детей раннего возраста хронический лейкоз протекает бурно и менее длительно (2-3 года).
Несмотря на весьма характерную клинико-гематологическую симптоматику хронического лейкоза, заболевание редко диагностируется на ранних этапах развития. Часто проходят годы, прежде чем больному ставят правильный диагноз.
При значительном увеличении лимфатических узлов или увеличении селезенки и печени ставят диагноз лимфогранулематоза, лимфосаркомы, симпатогониомы. Тщательное исследование гематологических показателей помогает поставить правильный диагноз. В некоторых случаях у больных ошибочно диагностируют малярию или сепсис, сопровождающиеся лейкемоидной реакцией.
Как мы уже говорили выше, у больных с явлениями со стороны костно-суставной и нервной системы нередко подозревают ревматизм, полиомиелит, бруцеллез.
Труднее диагностируются алейкемические лейкозы. Наличие огромной плотной селезенки, геморрагического синдрома при отсутствии выраженных изменений со стороны качественного состава белой крови и стойкая лейкопения нередко дают основание проводить дифференциальный диагноз с синдромом Банти, тромбофлебитической спленомегалией и различными ретикулоэндотелиозами (типа Гоше и Нимана-Пика).
Лечение хронического лейкоза. Подробная информация о терапии в статье Лечение лейкозов
В зависимости от качественного состава белой крови хронические лейкозы делятся на миелоидные и лимфатические. По количеству лейкоцитов различают лейкемические, сублейкемические и алейкемические формы заболевания.
В детском возрасте хронические лейкозы наблюдаются значительно реже, чем острые, - они составляют около 10% от всех заболеваний. Длительное время их существование в детском возрасте отрицалось. В настоящее время не вызывает сомнения существование хронического лейкоза у детей различного возраста.
Симптомы. Клинику хронического лейкоза также можно разделить на три периода: начальный, период выраженных явлений, терминальный. Хронический лейкоз начинается еще более постепенно, чем острый лейкоз. Нередко его начало трудно установить. У части больных имеются неопределенные жалобы на слабость, повышенную утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области селезенки. Некоторые больные вообще никаких жалоб не предъявляют. Заболевание обнаруживается случайно при исследовании крови во время диспансеризации, отъезда в санаторий, лагерь и т. д.
По мере развития заболевания состояние ухудшается быстрее у детей раннего возраста, чем у старших детей. Однако могут быть исключения. Так, у детей старшего возраста иногда наблюдается злокачественный, бурно развивающийся процесс, а среди маленьких бывают больные с медленным развитием заболевания. Ввиду того что период выраженных явлений продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет, общее состояние больных меняется в зависимости от периода ремиссий и обострений. В период выраженных явлений у большинства детей старшего возраста нормальная температура чередуется с длительными промежутками субфебрилитета. У маленьких детей отмечается субфебрильная и высокая температура.
Основные клинические симптомы острого и хронического лейкоза одинаковы. Они отличаются лишь различной степенью проявления. В качестве особенностей клинических проявлений можно указать лишь на отдельные симптомы при хронических лейкозах. Постепенно у всех больных селезенка достигает огромных размеров и становится очень плотной, несколько меньше увеличивается печень. Увеличение селезенки и печени влечет за собой увеличение размеров живота.
Увеличение лимфатических узлов - один из наиболее характерных симптомов хронического лейкоза в детском возрасте. Они более плотные, чем при остром лейкозе, безболезненные при пальпации, нередко спаянные между собой и с окружающей тканью. Нередко одновременно появляется также опухоль в средостении.
Геморрагический синдром развивается медленнее, чем при остром лейкозе и особенно проявляется в терминальном периоде.
Жалобы на боли в костях и суставах отмечаются уже в начале заболевания у детей; у некоторых из них наблюдаются припухания суставов, связанные, по-видимому, с аллергическим компонентом. У больных с хроническим лейкозом значительно чаще в моче содержится белок и форменные элементы, а у девочек нередко бывает нарушение менструального цикла.
По сравнению с длительно текущим начальным периодом и периодом выраженных явлений терминальный период отличается значительно меньшей продолжительностью. Селезенка в терминальном периоде остается увеличенной и только при лечении миелосаном и эмбихином или рентгеновыми лучами может совершенно сократиться; под влиянием лечения сокращаются также печень и уменьшаются лимфатические узлы. Усиливается геморрагический синдром, проявляющийся носовым кровотечением, кровавой рвотой, гематурией, кровоизлиянием в мозг, и в этом периоде заболевания могут наблюдаться осложнения (сепсис, пневмония, плевриты, перикардиты).
Картина крови у больных с хроническим лейкозом в разгаре заболевания довольно характерна. Наличие в лейкоцитарной формуле всех переходных форм от миелобластов до сегментоядерных элементов с отсутствием лейкемического зияния позволяет отличить хроническую форму лейкоза от острой. По качественному составу белой крови различают миелоидный и лимфатический лейкоз. У детей хронические лимфатические лейкозы не встречаются.
В зависимости от количества лейкоцитов различают такие же формы, как и при остром лейкозе: 1) лейкемическая - число лейкоцитов выше 100 000 (в среднем 200 000-400 000) до 1 000 000 в 1 мм3 и более; 2) сублейкемическая - число лейкоцитов 10000-40 000-50 000 в 1 мм3; 3) алейкемическая - число лейкоцитов ниже 10 000 в 1 мм3 (в среднем - 2000- 3000 в 1 мм3).
Характерные для хронического лейкоза изменения в крови возникают постепенно. В начальном периоде хронического лейкоза число лейкоцитов при лейкемической форме заболевания колеблется от 10 000 до 30 000 и лишь редко превышает эту цифру. У больных с алейкемической формой лейкоза число лейкоцитов или нормально, или снижено (2000-3000). Основным гематологическим признаком, характеризующим хронический лейкоз, является качественный состав белой крови.
В начальном периоде хронического лейкоза у большинства детей отмечается сдвиг влево до палочкоядерных и юных форм, иногда до промиелоцитов. Число палочкоядерных и сегментоядерных элементов может достигать 60-80%. В лейкоцитарной формуле появляются эозинофилы и базофилы (до 3-8%), так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация. Наличие этих форм в периферической крови может служить дифференциально-диагностическим признаком, отличающим хронический лейкоз от лейкемоидных реакций различного происхождения.
В периоде выраженных явлений картина крови значительно меняется. У детей с лейкемической и сублейкемической формой хронического лейкоза число лейкоцитов прогрессивно нарастает и может достигать 800 000 и даже более 1 000 000 в 1 мм3 (в среднем от 50 000 до 250 000 в 1 мм3). При алейкемической форме хронического лейкоза число лейкоцитов до 10 000 в 1 мм3; их минимальное содержание может быть 600- 400 в 1 мм3.
Выделяются редкие формы хронического лейкоза: эозинофильные, базофильные, плазмоцеллюлярные и мегакариоцитарные.
В течение хронического лейкоза наблюдаются так называемые бластные кризы, во время которых в периферической крови больных, подобно острым лейкозам, появляются большие количества (от 40 до 100%) незрелых патологических форм: гемоцитобластов и миелобластов, их макро-, мезо- и микрогенерации.
В начальном периоде хронического лейкоза состав красной крови (гемоглобин и число эритроцитов) у детей старшего возраста длительное время не изменяется. У детей раннего возраста падение гемоглобина и числа эритроцитов происходит быстрее. РОЭ в начальном периоде хронического лейкоза у большинства больных не изменяется и реже слегка ускорена. Число тромбоцитов у детей старшего возраста повышено иногда до 1 000 000 в 1 мм3 (в среднем 300 000-400 000 в 1 мм3).
В периоде выраженных явлений, который может продолжаться несколько лет, картина красной крови часто меняется. При бурном течении заболевания и у детей раннего возраста снижение гемоглобина и числа эритроцитов идет быстрее, чем у детей старшего возраста.
В начальном периоде заболевания в костном мозгу имеется значительный промиелоцитарно-миелоцитарный сдвиг.
В периоде выраженных явлений картина костного мозга является как бы зеркальным отражением периферической крови. Число эритробластов и нормобластов снижено. Во время «бластных кризов» в костном мозгу возрастает число гемоцитобластов, вплоть до полного замещения.
Таким образом, для костного мозга больного хроническим лейкозом характерны: гиперплазия миелоидной ткани, нарушение дифференцировки более молодых миелоидных форм в зрелые гранулоциты, редукция красного ростка.
В терминальном периоде хронического лейкоза картина крови характеризуется нарастающей анемией, значительными изменениями качественного состава белой крови (появление большого числа незрелых патологических форм - миелобластов, гемоцитобластов), выраженной тромбоцитопенией.
Гемоглобин колеблется от 40 до 10 единиц, число эритроцитов - от 2 500 000 до 800 000 в 1 мм3. В периферической крови больных появляются от 40 до 100% незрелых патологических форм: гемоцитобласты, миелобласты (их макро-, мезо- и микрогенерации).
В периферической крови больных весьма редко обнаруживаются эозинофилы и базофилы.
РОЭ у больных хроническим лейкозом в терминальном периоде заболевания, как правило, ускоренная. Следовательно, картина периферической крови в терминальном периоде хронического лейкоза мало чем отличается от таковой при остром лейкозе. При исследовании костномозгового пунктата у больных хроническим лейкозом в терминальном периоде заболевания наряду с наличием довольно большого количества незрелых патологических форм типа миелобластов, гемоцитобластов можно обнаружить переходные клеточные формы (промиелоциты, миелоциты). Число эритробластов и нормобластов в костномозговом пунктате резко падает, чаще они исчезают совсем.
Течение хронического лейкоза у детей имеет волнообразный характер. Промежутки относительного благополучия (спонтанные ремиссии) сменяются обострениями процесса, которые до известного времени проходят даже без лечения.
Продолжительность заболевания, по нашим наблюдениям, от 2 до 8 лет. Наибольшей длительностью течения отличаются алейкемические формы хронического лейкоза (8 лет и более). У детей раннего возраста хронический лейкоз протекает бурно и менее длительно (2-3 года).
Несмотря на весьма характерную клинико-гематологическую симптоматику хронического лейкоза, заболевание редко диагностируется на ранних этапах развития. Часто проходят годы, прежде чем больному ставят правильный диагноз.
При значительном увеличении лимфатических узлов или увеличении селезенки и печени ставят диагноз лимфогранулематоза, лимфосаркомы, симпатогониомы. Тщательное исследование гематологических показателей помогает поставить правильный диагноз. В некоторых случаях у больных ошибочно диагностируют малярию или сепсис, сопровождающиеся лейкемоидной реакцией.
Как мы уже говорили выше, у больных с явлениями со стороны костно-суставной и нервной системы нередко подозревают ревматизм, полиомиелит, бруцеллез.
Труднее диагностируются алейкемические лейкозы. Наличие огромной плотной селезенки, геморрагического синдрома при отсутствии выраженных изменений со стороны качественного состава белой крови и стойкая лейкопения нередко дают основание проводить дифференциальный диагноз с синдромом Банти, тромбофлебитической спленомегалией и различными ретикулоэндотелиозами (типа Гоше и Нимана-Пика).
Лечение хронического лейкоза. Подробная информация о терапии в статье Лечение лейкозов