Опухоли головного мозга в профпатологии
Клинически опухоли головного мозга проявляются общими и местными, или очаговыми, симптомами. Очаговые симптомы принято делить на гнездные, симптомы по соседству и отдаленные очаговые симптомы. Гнездные симптомы возникают главным образом в результате прямого воздействия опухоли на ткани, в которых она развивается, или в непосредственном ее окружении. Гнездные симптомы являются первично очаговыми.
Симптомы по соседству возникают в результате нарушений функций отделов мозга или нервов, располагающихся вблизи участка, непосредственно пораженного опухолью. Например, симптомы поражения продолговатого мозга и варолиева моста выявляются при опухолях мозжечка, нарушения моторной речи - при опухолях полюса левой лобной доли, парезы глазодвигательного или отводящего нерва - при опухолях височной доли. Развитие симптомов по соседству обусловлено главным образом давлением растущей опухоли, местным отеком или нарушением кровообращения.
Отдаленные очаговые симптомы возникают в результате влияния опухоли на отдаленные от первичного очага участки мозга. Нарушение их функции происходит вследствие отека и набухания мозга, его смещения, прижатия к костям, вдавливания в естественные отверстия черепа или в результате повышения внутричерепного давления. Например, двигательный джексоновский припадок, зрительные и слуховые галлюцинации возникают при опухолях задней черепной ямки, бульбарные расстройства - при опухолях лобной доли, оптико-хиазмальный синдром и изменение турецкого седла - на почве внутричерепной гипертензии.
Симптомы по соседству и отдаленные являются в отличие от гнездных вторично очаговыми. Помимо сказанного, в их развитии большую роль играют нейродинамические, рефлекторные воздействия опухоли.
Общие симптомы опухолей головного мозга в основном связаны с повышением внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления зависит от избыточного накопления спинномозговой жидкости в мозговых желудочках и от увеличения плотного содержимого полости черепа. Немаловажную роль в патогенезе внутричерепной гипертензии играют венозный застой, а также отек и набухание мозга.
Среди общих симптомов опухоли головного мозга самым частым является головная боль. Головная боль имеет большое диагностическое значение, так как является наиболее частым, ранним, а иногда и единственным симптомом опухоли. Общая головная боль у больных с опухолью головного мозга имеет характер глубокой, распирающей, разрывающей голову. В отличие от этого у больных неврастенией головная боль бывает сжимающая, колющая, стреляющая. Другим важным симптомом опухоли головного мозга является рвота. Она возникает при повышении внутричерепного давления, вследствие раздражения ядер блуждающего нерва при растяжении полости IV желудочка. Для рвоты при опухолях головного мозга характерны легкость и неожиданность наступления. «Мозговая» рвота чаще бывает по утрам, возникает при перемене положения тела, на высоте приступа головной боли. Чаще всего рвота появляется уже при наличии у больного головной боли или одновременно с ней, изредка в качестве первого симптома.
Головокружение наблюдается примерно у 50% больных с опухолью мозга. В типичных случаях головокружение является системным, т. е. сопровождается ощущением вращения окружающих предметов или тела больного, потерей равновесия, тошнотой, иногда рвотой.
В клинике опухолей головного мозга весьма существенное место занимают расстройства зрения. Они могут являться следствием повышения внутричерепного давления и непосредственного воздействия опухоли на зрительные пути. К офтальмологическим симптомам относятся изменения со стороны глазного дна и поля зрения, часто сопровождающиеся снижением остроты зрения. Для опухолей головного мозга характерно развитие застойных сосков с переходом в зависимости от давности процесса во вторичную атрофию. Субъективным симптомом застойного соска являются кратковременное падение остроты зрения, периодические затуманивания его продолжительностью от 20-30 секунд до 20-30 минут, возникают чаще после сна, при физическом напряжении. При исследований глазного дна выявляется серовато-красноватый цвет соска, он выпячен вперед, границы его стушеваны, артерии узкие, вены расширены. Иногда наблюдается кровоизлияние в сетчатку вокруг соска. При переходе застойных сосков зрительных нервов во вторичную атрофию они становятся грязно-серого цвета, размеры их увеличиваются. При локализации опухоли по соседству с зрительным нервом и повышенном внутричерепном давлении наблюдается синдром Фостер-Кеннеди: первичная атрофия зрительного нерва на стороне расположения опухоли и застойный сосок на противоположной стороне. Застойные соски обычно развиваются при наличии других симптомов повышения внутричерепного давления (головная боль, рвота, головокружение), чаще и раньше - при субтенториальных опухолях.
Изменения поля зрения при атрофии зрительных нервов обычно имеют вид концентрического сужения. При локализации опухоли в области зрительных путей чаще наблюдаются выпадения поля зрения типа гемианопсии.
Острота зрения снижается (вплоть до полной слепоты) при развитии атрофии зрительных нервов. Раннее понижение остроты зрения наблюдается иногда и при застойных сосках (опухоли передней черепной ямки). Эпилептические припадки развиваются обычно при локализации опухолей в височной, лобной и теменной долях мозга. Джексоновские судорожные припадки могут возникать при любой локализации процесса, но чаще при опухолях центральных извилин. Они чаще являются очаговым симптомом, указывающим на расположение опухоли. При субтенториальных опухолях иногда наблюдаются стволовые судорожные припадки с тоническими судорогами и тяжелыми вегетативными нарушениями.
Психические расстройства встречаются у. 60-70% больных опухолями мозга. Они могут возникать на различных стадиях заболевания. В основе их лежит нейродинамическое влияние патологического очага, находившегося в мозгу, а также гидроцефалия. Может наблюдаться общее нарушение сознания (оглушенность, кома) или страдают отдельные стороны психической деятельности: память, мышление, ориентировка. Часто бывают изменение характера, галлюцинации, бред. Могут наблюдаться маниакальный, шизофреноподобный синдромы.
Диагноз. Для диагностики и прогноза большое значение имеет течение опухолей головного мозга. Характерной особенностью опухолей головного мозга является неуклонно прогрессирующее течение заболевания с постепенным присоединением отдельных симптомов. Вначале заболевание чаще проявляется одним симптомом, как правило, постепенно нарастающим.
Диагностические трудности могут возникать при наблюдении за больным в любой стадии заболевания, однако они наиболее велики при наличии очаговой симптоматики без симптомов повышения внутричерепного давления или, наоборот, при повышении внутричерепного давления без очаговых симптомов. Врач-эксперт нередко встречает больных, у которых подозревают опухоль головного мозга, именно на этой стадии заболевания, т. е. тогда, когда диагностика чаще всего представляет затруднение, и больные иногда направляются на ВТЭК без окончательно установленного диагноза.
Необходимо также учитывать, что при опухоли мозга может быть не только медленное нарастание, но и подострое или инсультообразное появление симптомов, что должно наводить на мысль об опухоли мозга, особенно при отсутствии гипертонии или выраженного атеросклероза.
Требования к диагнозу у больных с опухолями, особенно при наличии как очаговых симптомов, так и гипертензионного синдрома, должны быть высокими. Необходимо не только установить сам факт наличия опухоли, но и ее локализацию (топический диагноз), а также характер (гистологический диагноз). Это обусловливается необходимостью выбора метода лечения (оперативного или консервативного) и, следовательно, будет иметь значение для последующей оценки трудоспособности больных.
Диагностика опухолей головного мозга должна быть комплексной. Наряду с тщательным, целенаправленным обследованием состояния нервной системы должны применяться все доступные специальные методы: офтальмоскопическое исследование, рентгенологическое исследование костей черепа, пневмоэнцефалография, вентрикулография, ангиография, ликворологические исследования, электроэнцефалография, применение изотопов йода, фосфора, золота, флуоресцентный метод и др. Применение современных дополнительных методов исследования позволяет значительно улучшить не только общую диагностику опухолей, но и распознавание их локализации и характера. При подозрении на опухоль мозга необходимо тщательно общесоматически обследовать больного для исключения метастатического процесса. Поэтому при диагностировании злокачественной опухоли головного или спинного мозга обязательно тщательное обследование внутренних органов: легких, почек, печени, матки, желудка, а также простаты и грудной железы. Следует обращать особое внимание на анамнез и жалобы больных, так как часто именно из них можно почерпнуть указание, которое направит мысль врача по правильному пути.
Рентгенография черепа является широко доступным методом, часто помогающим уточнить диагноз опухоли на основании выявления изменений в костях черепа, отложения солей извести в веществе опухоли, изменения в положении обызвествленной шишковидной железы. Изменение костей черепа при опухолях мозга обусловлено повышением внутричерепного давления, местным воздействием опухоли или совместным действием обоих этих факторов. Местные костные изменения представляют собой ограниченные истончения и узуры костей, эндостозы, расширение внутреннего слухового прохода при опухолях, непосредственно прилегающих к костям черепа. Эти изменения имеют значение для топической диагностики. Общие изменения костей черепа являются следствием повышения внутричерепного давления и бывают резче у молодых людей. К ним относятся: истончение плоских костей черепа, усиление пальцевых вдавлений, расширение диплоических каналов, расхождение швов, увеличение размера турецкого седла. Существенное значение для диагностики и выявления природы, опухоли имеет обнаружение на рентгенограммах черепа отложения солей извести. Соли чаще всего откладываются в медленно растущих опухолях - краниофарингеомах, арахноидэндотелиомах. Указанные изменения, с одной стороны, свидетельствуют о наличии опухоли, а с другой - помогают установить топический диагноз. Смещение обызвествленной шишковидной железы имеет значение для топики опухоли, располагающейся в прилежащих к ней отделах мозга. При обнаружении обызвествления внутри черепа необходимо всегда учитывать, что соли извести могут откладываться и в образования неопухолевого характера (в старые воспалительные очаги, стенки артерии, в серповидный отросток).
В экспертной практике при подозрении на опухоль головного мозга больному должно быть рекомендовано энцефалографическое исследование в условиях нейрохирургического стационара.
Ангиография при опухоли головного мозга является ценным специальным диагностическим методом, применяемым в условиях нейрохирургического стационара. Рентгенологическое воспроизведение сосудов мозга, заполненных контрастным веществом при введении его в сонную артерию применяется с целью установления характера процесса в головном мозгу, топического, а иногда и гистологического диагноза опухоли мозга. Этот метод особенно ценен при диагностике сосудистых опухолей или арахноидэндотелиом. Ликворологическое исследование у больного с опухолью мозга должно быть комплексным. Оно складывается из определения давления ликвора и его состава.
В настоящее время при диагностике опухоли головного мозга успешно применяется электроэнцефалография. Для опухолей головного мозга характерно изменение электрической активности в виде появления медленных волн частотой 2-5 в секунду (в зове расположения опухоли, чаще на границе здоровой и патологически измененной ткани мозга). Однако при уточнении топического диагноза надо учитывать, что медленная активность может наблюдаться не только в месте расположения опухоли, но и на отдалении, часто даже в противоположном полушарии.
Симптомы по соседству возникают в результате нарушений функций отделов мозга или нервов, располагающихся вблизи участка, непосредственно пораженного опухолью. Например, симптомы поражения продолговатого мозга и варолиева моста выявляются при опухолях мозжечка, нарушения моторной речи - при опухолях полюса левой лобной доли, парезы глазодвигательного или отводящего нерва - при опухолях височной доли. Развитие симптомов по соседству обусловлено главным образом давлением растущей опухоли, местным отеком или нарушением кровообращения.
Отдаленные очаговые симптомы возникают в результате влияния опухоли на отдаленные от первичного очага участки мозга. Нарушение их функции происходит вследствие отека и набухания мозга, его смещения, прижатия к костям, вдавливания в естественные отверстия черепа или в результате повышения внутричерепного давления. Например, двигательный джексоновский припадок, зрительные и слуховые галлюцинации возникают при опухолях задней черепной ямки, бульбарные расстройства - при опухолях лобной доли, оптико-хиазмальный синдром и изменение турецкого седла - на почве внутричерепной гипертензии.
Симптомы по соседству и отдаленные являются в отличие от гнездных вторично очаговыми. Помимо сказанного, в их развитии большую роль играют нейродинамические, рефлекторные воздействия опухоли.
Общие симптомы опухолей головного мозга в основном связаны с повышением внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления зависит от избыточного накопления спинномозговой жидкости в мозговых желудочках и от увеличения плотного содержимого полости черепа. Немаловажную роль в патогенезе внутричерепной гипертензии играют венозный застой, а также отек и набухание мозга.
Среди общих симптомов опухоли головного мозга самым частым является головная боль. Головная боль имеет большое диагностическое значение, так как является наиболее частым, ранним, а иногда и единственным симптомом опухоли. Общая головная боль у больных с опухолью головного мозга имеет характер глубокой, распирающей, разрывающей голову. В отличие от этого у больных неврастенией головная боль бывает сжимающая, колющая, стреляющая. Другим важным симптомом опухоли головного мозга является рвота. Она возникает при повышении внутричерепного давления, вследствие раздражения ядер блуждающего нерва при растяжении полости IV желудочка. Для рвоты при опухолях головного мозга характерны легкость и неожиданность наступления. «Мозговая» рвота чаще бывает по утрам, возникает при перемене положения тела, на высоте приступа головной боли. Чаще всего рвота появляется уже при наличии у больного головной боли или одновременно с ней, изредка в качестве первого симптома.
Головокружение наблюдается примерно у 50% больных с опухолью мозга. В типичных случаях головокружение является системным, т. е. сопровождается ощущением вращения окружающих предметов или тела больного, потерей равновесия, тошнотой, иногда рвотой.
В клинике опухолей головного мозга весьма существенное место занимают расстройства зрения. Они могут являться следствием повышения внутричерепного давления и непосредственного воздействия опухоли на зрительные пути. К офтальмологическим симптомам относятся изменения со стороны глазного дна и поля зрения, часто сопровождающиеся снижением остроты зрения. Для опухолей головного мозга характерно развитие застойных сосков с переходом в зависимости от давности процесса во вторичную атрофию. Субъективным симптомом застойного соска являются кратковременное падение остроты зрения, периодические затуманивания его продолжительностью от 20-30 секунд до 20-30 минут, возникают чаще после сна, при физическом напряжении. При исследований глазного дна выявляется серовато-красноватый цвет соска, он выпячен вперед, границы его стушеваны, артерии узкие, вены расширены. Иногда наблюдается кровоизлияние в сетчатку вокруг соска. При переходе застойных сосков зрительных нервов во вторичную атрофию они становятся грязно-серого цвета, размеры их увеличиваются. При локализации опухоли по соседству с зрительным нервом и повышенном внутричерепном давлении наблюдается синдром Фостер-Кеннеди: первичная атрофия зрительного нерва на стороне расположения опухоли и застойный сосок на противоположной стороне. Застойные соски обычно развиваются при наличии других симптомов повышения внутричерепного давления (головная боль, рвота, головокружение), чаще и раньше - при субтенториальных опухолях.
Изменения поля зрения при атрофии зрительных нервов обычно имеют вид концентрического сужения. При локализации опухоли в области зрительных путей чаще наблюдаются выпадения поля зрения типа гемианопсии.
Острота зрения снижается (вплоть до полной слепоты) при развитии атрофии зрительных нервов. Раннее понижение остроты зрения наблюдается иногда и при застойных сосках (опухоли передней черепной ямки). Эпилептические припадки развиваются обычно при локализации опухолей в височной, лобной и теменной долях мозга. Джексоновские судорожные припадки могут возникать при любой локализации процесса, но чаще при опухолях центральных извилин. Они чаще являются очаговым симптомом, указывающим на расположение опухоли. При субтенториальных опухолях иногда наблюдаются стволовые судорожные припадки с тоническими судорогами и тяжелыми вегетативными нарушениями.
Психические расстройства встречаются у. 60-70% больных опухолями мозга. Они могут возникать на различных стадиях заболевания. В основе их лежит нейродинамическое влияние патологического очага, находившегося в мозгу, а также гидроцефалия. Может наблюдаться общее нарушение сознания (оглушенность, кома) или страдают отдельные стороны психической деятельности: память, мышление, ориентировка. Часто бывают изменение характера, галлюцинации, бред. Могут наблюдаться маниакальный, шизофреноподобный синдромы.
Диагноз. Для диагностики и прогноза большое значение имеет течение опухолей головного мозга. Характерной особенностью опухолей головного мозга является неуклонно прогрессирующее течение заболевания с постепенным присоединением отдельных симптомов. Вначале заболевание чаще проявляется одним симптомом, как правило, постепенно нарастающим.
Диагностические трудности могут возникать при наблюдении за больным в любой стадии заболевания, однако они наиболее велики при наличии очаговой симптоматики без симптомов повышения внутричерепного давления или, наоборот, при повышении внутричерепного давления без очаговых симптомов. Врач-эксперт нередко встречает больных, у которых подозревают опухоль головного мозга, именно на этой стадии заболевания, т. е. тогда, когда диагностика чаще всего представляет затруднение, и больные иногда направляются на ВТЭК без окончательно установленного диагноза.
Необходимо также учитывать, что при опухоли мозга может быть не только медленное нарастание, но и подострое или инсультообразное появление симптомов, что должно наводить на мысль об опухоли мозга, особенно при отсутствии гипертонии или выраженного атеросклероза.
Требования к диагнозу у больных с опухолями, особенно при наличии как очаговых симптомов, так и гипертензионного синдрома, должны быть высокими. Необходимо не только установить сам факт наличия опухоли, но и ее локализацию (топический диагноз), а также характер (гистологический диагноз). Это обусловливается необходимостью выбора метода лечения (оперативного или консервативного) и, следовательно, будет иметь значение для последующей оценки трудоспособности больных.
Диагностика опухолей головного мозга должна быть комплексной. Наряду с тщательным, целенаправленным обследованием состояния нервной системы должны применяться все доступные специальные методы: офтальмоскопическое исследование, рентгенологическое исследование костей черепа, пневмоэнцефалография, вентрикулография, ангиография, ликворологические исследования, электроэнцефалография, применение изотопов йода, фосфора, золота, флуоресцентный метод и др. Применение современных дополнительных методов исследования позволяет значительно улучшить не только общую диагностику опухолей, но и распознавание их локализации и характера. При подозрении на опухоль мозга необходимо тщательно общесоматически обследовать больного для исключения метастатического процесса. Поэтому при диагностировании злокачественной опухоли головного или спинного мозга обязательно тщательное обследование внутренних органов: легких, почек, печени, матки, желудка, а также простаты и грудной железы. Следует обращать особое внимание на анамнез и жалобы больных, так как часто именно из них можно почерпнуть указание, которое направит мысль врача по правильному пути.
Рентгенография черепа является широко доступным методом, часто помогающим уточнить диагноз опухоли на основании выявления изменений в костях черепа, отложения солей извести в веществе опухоли, изменения в положении обызвествленной шишковидной железы. Изменение костей черепа при опухолях мозга обусловлено повышением внутричерепного давления, местным воздействием опухоли или совместным действием обоих этих факторов. Местные костные изменения представляют собой ограниченные истончения и узуры костей, эндостозы, расширение внутреннего слухового прохода при опухолях, непосредственно прилегающих к костям черепа. Эти изменения имеют значение для топической диагностики. Общие изменения костей черепа являются следствием повышения внутричерепного давления и бывают резче у молодых людей. К ним относятся: истончение плоских костей черепа, усиление пальцевых вдавлений, расширение диплоических каналов, расхождение швов, увеличение размера турецкого седла. Существенное значение для диагностики и выявления природы, опухоли имеет обнаружение на рентгенограммах черепа отложения солей извести. Соли чаще всего откладываются в медленно растущих опухолях - краниофарингеомах, арахноидэндотелиомах. Указанные изменения, с одной стороны, свидетельствуют о наличии опухоли, а с другой - помогают установить топический диагноз. Смещение обызвествленной шишковидной железы имеет значение для топики опухоли, располагающейся в прилежащих к ней отделах мозга. При обнаружении обызвествления внутри черепа необходимо всегда учитывать, что соли извести могут откладываться и в образования неопухолевого характера (в старые воспалительные очаги, стенки артерии, в серповидный отросток).
В экспертной практике при подозрении на опухоль головного мозга больному должно быть рекомендовано энцефалографическое исследование в условиях нейрохирургического стационара.
Ангиография при опухоли головного мозга является ценным специальным диагностическим методом, применяемым в условиях нейрохирургического стационара. Рентгенологическое воспроизведение сосудов мозга, заполненных контрастным веществом при введении его в сонную артерию применяется с целью установления характера процесса в головном мозгу, топического, а иногда и гистологического диагноза опухоли мозга. Этот метод особенно ценен при диагностике сосудистых опухолей или арахноидэндотелиом. Ликворологическое исследование у больного с опухолью мозга должно быть комплексным. Оно складывается из определения давления ликвора и его состава.
В настоящее время при диагностике опухоли головного мозга успешно применяется электроэнцефалография. Для опухолей головного мозга характерно изменение электрической активности в виде появления медленных волн частотой 2-5 в секунду (в зове расположения опухоли, чаще на границе здоровой и патологически измененной ткани мозга). Однако при уточнении топического диагноза надо учитывать, что медленная активность может наблюдаться не только в месте расположения опухоли, но и на отдалении, часто даже в противоположном полушарии.