Иммунопатогенез сывороточной болезни


Основополагающие представления об иммунопатогенезе сывороточной болезни и анафилактического шока изложены в классической монографии Pirquet и Schick. Ведущую роль они отводят сенсибилизации, которая при типичной сывороточной болезни развивается на фоне персистенции антигена. При повторном введении сыворотки в период максимальной сенсибилизации развивается реакция немедленного типа; если предыдущее введение сыворотки было давно - реакция ускоренного типа. К этой гениальной концепции не много добавилось за последние 50 лет. Современные иммунологические методы, несмотря на многочисленные новые детали, подтверждают ее верность.

Классические антигены при сывороточной болезни - это белки гетерологнчных сывороток, применения которых и в настоящее время при ряде болезней избежать нельзя, однако в значительной мере играют роль и другие. Наибольшую практическую ценность имеет пенициллин. Такой же «синдром сывороточной болезни», не связанный с введением сыворотки, возникает и при введении ряда других медикаментов. Решающий фактор - длительная персистенция антигена в организме, что необходимо для продукции антител.

У здоровых лиц после внутривенной инъекции 25 г очищенного БСА вначале наблюдается быстрое падение концентрации препарата вследствие распределения его между внутри- и внесосудистыми белковыми пулами (аналогично результатам экспериментов на животных). У пациентов, не имеющих симптомов сывороточной болезни, уровень антигена снижается более медленно, и его удается обнаружить даже спустя 140 дней. Быстрое уменьшение концентрации антигена отмечают в случаях развития сывороточной болезни. После исчезновения антигена в крови обследуемых определяют преципитирующие антитела в нарастающем титре.

Большое практическое значение имеет тот факт, что сенсибилизация, очевидно, вызывается большей частью определенными белками, не связанными с антитоксическими и прочими эффектами сыворотки. Это обусловливает целесообразность соответствующей частичной очистки сыворотки, в том числе лошадиной.

Антитела. Тщательное исследование образующихся антител показало, что в сложных иммунных процессах участвуют, по-видимому, два их типа: преципитины и реагины.

Преципитины. Их особая значимость доказана в экспериментальной сывороточной болезни. У людей преципитирующие антитела описал Pirquet. Простыми методами преципитации их не всегда удается выявить. Довольно чувствительная реакция гемагглютинации всегда бывает положительной с титром антител от 1:50 000 до 1:1 000 000, однако повышение титра (до 1 :50 000) наблюдают часто у лиц и без признаков сывороточной болезни. Практическое значение имеет тот факт, что каждый пациент, у которого еще до введения сыворотки титр был более чем 1 : 200, почти непременно заболевает сывороточной болезнью. Повышение титра отмечается лишь после появления клинических симптомов болезни, пик - в фазе выздоровления. Достоверный подъем титров сохраняется несколько месяцев и иногда лет. При использовании неочищенной сыворотки соотношения между персистенцией антигена, титром антител и клиническими проявлениями не всегда бывают столь четкими, как, например, в случаях применения высокоочищенных препаратов в эксперименте. Причина заключается в иммунологической гетерогенности. В то время как уровень антител к одному типу антигена уже достиг максимума, антиген другого типа еще циркулирует в высокой концентрации. На это часто обращают внимание при попытках объяснить различия в течении сывороточной болезни в клинике и эксперименте. Между степенью тяжести клинических проявлений и титром антител существует лишь незначительная корреляция. Преципитирующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса G. Они способны к связыванию комплемента и могут вызывать пассивную кожную анафилаксию. Иммуноморфологические данные при этом ограничены, однако в отдельных случаях гломерулонефритических поражений удается обнаружить как гетерологичный белок сыворотки, так и глобулины больного. В этом состоит полное сходство с экспериментальной моделью, но в отличие от нее при сывороточной болезни человека играют роль и реагины.

Реагины. Эти IgE (реже IgG)-антитела обнаруживают в период клинических проявлений. Отрицательная до того внутрикожная проба, а также реакция Прауснитца - Кюстнера становятся положительными (волдырь образуется через 15-20 мин). Реагины могут относительно быстро исчезать, но спустя длительное время появляются, вызывая при новом введении сыворотки анафилактическую реакцию. Сенсибилизация с выработкой реагинов может быть причиной частых сопутствующих уртикарных высыпаний. Параллелизма в изменении титра реагинов и результатов непрямой гемагглютинации нет. Те и другие антитела, особенно в случае применения неочищенных препаратов, могут быть направлены против различных антигенов. Такая сенсибилизация может проявляться в разное время. Это объясняет длительное и интермиттирующее течение болезни.

Прочие антитела. При использовании высоких доз лошадиной сыворотки может произойти образование гетерофильных антител к антигену Форссмана, что затрудняет дифференциальную диагностику с инфекционным мононуклеозом. Она становится возможной с помощью методов специфической абсорбции. Антитела, описанные Hanganutziu-Deicher, способны реагировать с эритроцитами барана; в отличие от антител Форссмана они реагируют с измененными эритроцитами,  в противоположность гетерофильным антителам, встречающимся при мононуклеозе, адсорбируются тканью почки морской свинки, а также агглютинируются эритроцитами кроликов, лошадей и свиней. Ответственным антигеном является ганглиозид. Эти антитела, по всей вероятности, не играют патогенетической роли, как и появляющиеся иногда антитела, обладающие активностью ревматоидного фактора.

Синдром сывороточной болезни, возникающий после введения других антигенов, можно объяснить аналогичным иммунным механизмом. Об особенностях аллергии к лекарственным веществам сообщалось раньше.

Сывороточная реакция ускоренного типа. Под реакцией ускоренного типа понимают ответ организма на повторный контакт с антигеном, сенсибилизация к которому уже существует (вторичный ответ). Эта реакция занимает промежуточное положение между сывороточной болезнью и анафилактической реакцией. Точных данных о продолжительности формирования сенсибилизации из-за значительных индивидуальных колебаний нет. Чем сильнее сенсибилизация, тем короче латентный период. Клинические проявления зависят также от типа сенсибилизации. Так, реакции при атопических поражениях (нарушение кровообращения, поражения легких и кожи) сопровождаются в основном образованием реагинов, а симптомы сывороточной болезни - продукцией IgG.

Анафилактическая реакция. Анафилактическая реакция в иммунологическом смысле характеризуется появлением антител класса IgE.

Выраженность анафилактической реакции зависит от титра соответствующих IgE-антител. Об их особом значении свидетельствует клиническая картина (крапивница, астма). У больных могут обнаруживаться гемагглютинирующие и преципитирующие антитела, однако связь их с анафилактическими процессами, как правило, не подтверждается. Анафилактические реакции без участия IgE-антител наблюдаются при определенной непереносимости сыворотки или плазмы. Они могут, например, указывать на иммунные реакции между антителами класса IgA донора и анти-IgA реципиента.

В некоторых случаях было показано существование пищевой аллергии, находящейся частично во временной и причинной связи с соматической предрасположенностью. Иногда ответственными за развитие аллергических реакций являются добавки к пищевым продуктам (консерванты, красители). От анафилактических реакций следует отличать клинически идентичные, но не опосредованные иммунными механизмами анафилактоидные реакции. Спектр пусковых факторов при этом простирается от более или менее определенных химико-фармакологических эффектов до физиологических механизмов в случае соматической предрасположенности. Нередко больным ставят диагноз идиопатической анафилаксии.

Длительное время непонятным явлением был «первичный сывороточный шок», т. е. анафилактическая реакция при первом введении сыворотки. Теперь установлено, что эти осложнения, например после введения лошадиной сыворотки, возникают у тех больных, которые раньше были сенсибилизированы к элементам эпидермиса лошадей (ринит, астма). Ответственные антигены, по-видимому, не совсем идентичны. Здесь имеют место более или менее выраженные перекрестные реакции. По этой причине аллергические реакции на экстракты эпидермиса бывают значительно сильнее, чем на сыворотку. Эта перекрестная сенсибилизация может быть причиной опасных для жизни реакций на введение сыворотки.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: