Острый аппендицит, симптомы и лечение


Этиология. Воспаление червеобразного отростка вызывается инфекцией, попадающей в отросток из кишечника (энтеральная инфекция) и, реже, по кровяному току (гематогенная инфекция). Наиболее частым возбудителем, наряду с разными патогенными формами бактерий, является кишечная палочка. При флегмонозной и гангренозной форме возбудителями могут быть стрептококки и анаэробы.

Предрасполагающими моментами к воспалению червеобразного отростка являются: длина отростка, узкий просвет, вялая перистальтика, сужение, перегибы, каловые камни, набухание слизистой оболочки и другие факторы, нарушающие его питание. При наличии этих причин содержимое отростка застаивается в нем, разлагается, и бактерии вследствие этого размножаются. Каловые камни приводят к закупорке отростка, причем за каловым камнем образуется замкнутое пространство, и в нем-то и вспыхивает инфекция; Кроме того, каловые камни могут вызывать дефекты в слизистой оболочке (пролежни и язвы), через которые проникает инфекция. Инородные тела имеют относительное или, вернее, малое значение в происхождении аппендицита. По некоторым авторам, в возникновении воспаления отростка могут играть роль кишечные паразиты (аскариды, оксиуры). Наиболее часто в отростке находят оксиур.

По данным некоторых авторов, оксиуры повреждают слизистую оболочку отростка и способствуют проникновению инфекции. Другие авторы полагают, что оксиуры проникают в стенку через дефект, образовавшийся на почве воспалительного процесса. В здоровой стенке оксиур не находили. Глисты, находясь в отростке, своими движениями способствуют раздражению и болезненности его, вызывая так называемую appendicopathia oxyurica. Аппендицит наблюдается у людей всех возрастов. У детей от 3 лет аппендицит встречается редко, как и у людей старше 60 лет.

Острые кишечные заболевания благоприятствуют развитию воспалительного процесса в отростке.

Патологическая анатомия. Первичный очаг острого аппендицита, являющийся воротами инфекции, образуется в слизистой, чаще в дистальной части отростка. На месте поражения имеются скопления лейкоцитов и инфильтрат. В дальнейшем развитии процесса на слизистой образуется язва. Из этой стадии развивается флегмона отростка - флегмонозно-язвенный аппендицит. При этом процесс чрезвычайно быстро (через 12 часов) переходит на глубокие слои отростка (подслизистый, мышечные и под серозную оболочку), причем возможна перфорация отростка (перфоративный аппендицит).

Если сосуды тромбируются, кровоснабжение нарушается, то отросток омертвевает и развивается гангренозный аппендицит. На основании патологоанатомических изменений различают две формы аппендицита: appendicitis simplex при отсутствии реакции брюшины или при легком ее раздражении и appendicitis destructive с ясно выраженными перитонеальными осложнениями. Эту форму аппендицита можно разделить на флегмонозную, гнойную или язвенную, гангренозную, перфоративную. Реакция брюшины проявляется вначале в виде серозного выпота, который потом мутнеет и превращается в гнойный. Вследствие выпадения фибрина серозная оболочка склеивается с петлями кишок и сальником. Образуются спайки, которые отгораживают очаг от брюшной полости. В этот период в животе можно прощупать инфильтрат (2-3-й день болезни). В инфильтрате может образоваться гнойник, который иногда вскрывается в брюшную полость и вызывает перитонит. В других случаях инфильтрат постепенно рассасывается.

При аппендиците могут быть осложнения и со стороны других органов. При проникновении инфекции в печень образуются множественные гнойники. Как метастаз инфекции по лимфатическим путям иногда наблюдаются поддиафрагмальные нарывы или гнойные плевриты. У женщин воспалительный процесс может перейти на яичник, трубы и матку. Из поздних осложнений наблюдаются сращения в брюшной полости, которые могут вызвать явления непроходимости кишок.

Симптомы острого аппендицита. Приступ острого аппендицита обычно начинается внезапно. Наблюдаются случаи, где начало заболевания сопровождается общим недомоганием, потерей аппетита и расстройством пищеварения. Приступ острого аппендицита начинается с болей в правой подвздошной впадине, в подложечной области или в области пупка. В последних случаях боли из подложечной области или из области пупка переходят в правую подвздошную область. Одновременно или вслед за болями появляется тошнота, рвота. Температура поднимается до 37,5-38,5°, реже выше (иногда с ознобом). Пульс учащается. Стул задерживается (запор).

В начале приступа больной может ощущать боли по всему животу, часто в подложечной области и области пупка. Они носят коликообразный характер, а затем становятся постоянными. Локализация болей изменяется в зависимости от положения отростка. Сильные продолжительные (10- 20 минут) боли в животе, сопровождаемые коллапсом, указывают, что речь идет о тяжелом аппендиците с перфорацией. Но известны также случаи, когда больные с тяжелыми поражениями отростка (с гангреной и перфорацией) сами приходили на прием к врачу. Не всегда клиническая картина в первые часы соответствует патологоанатомической сущности процесса.

При исследовании больного боли при пальпации являются одним из ранних признаков аппендицита. Они обнаруживаются в правой подвздошной впадине, чаще всего в точке Мак Бурнея.

Эта точка соответствует проекции на брюшную стенку места отхождения отростка от слепой кишки. Точка Мак Бурнея находится на середине линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком.

Однако эта точка и ряд других при постановке диагноза аппендицита имеют относительное значение. Боли, как было указано выше, могут локализоваться и в других местах в зависимости от расположения отростка и слепой кишки. В большинстве случаев все же боли ощущаются справа в подвздошной впадине, но не соответствуют строго указанным точкам, а занимают несколько большую область. При положении отростка в тазу наиболее сильную боль больные будут ощущать при исследовании через прямую кишку или влагалище. В случаях подозрения на воспалительное состояние брюшины ценным признаком является симптом Щеткина-Блюмберга, который состоит в том, что после легкого надавливания на брюшную стенку при быстром отнимании руки больной ощущает резкую болезненность. По нашим наблюдениям, в начальной стадии острого аппендицита и при рецидивирующем хроническом аппендиците распознаванию помогает симптом Ровзинга, при котором больной ощущает болезненность справа в подвздошной впадине при надавливании рукой, положенной в левой подвздошной области. При поворачивании больного на левый бок появляются или усиливаются боли в правой подвздошной впадине в силу натяжения брыжейки при смещении слепой кишки. Этот симптом описан Ситковским и носит его имя.

Чрезвычайно ценным симптомом при остром аппендиците является защитное напряжение мышц брюшной стенки, которое развивается в результате защитного рефлекса в силу раздражения брюшины. При тяжелых процессах напряжение мышц выражено наиболее резко. Характерно напряжение мышц в правой подвздошной впадине, но иногда оно распространяется на всю правую половину живота; в некоторых же случаях может быть напряжена и вся нижняя часть живота. Степень напряжения бывает различной. В начальных стадиях обнаружение этого напряжения представляет известные трудности. Необходимо очень деликатно, легко надавливать на брюшную стенку, чтобы уловить этот наиболее ценный симптом при остром аппендиците. Прежде чем определять болезненность ощупыванием брюшных стенок, следует осмотреть живот и убедиться в дыхательных движениях стенки живота. При остром приступе аппендицита можно отметить отставание при дыхательных движениях правой половины брюшной стенки от левой; в некоторых случаях она совсем не принимает участия в дыхательных движениях. При перитоните напряжены мышцы всего живота. Стул обычно задержан, но наблюдаются иногда и поносы. Живот несколько вздут в правой подвздошной области (местный метеоризм) или вздут весь вследствие пареза кишечника. При развитии воспалительного процесса при его отграничении может образоваться на 2-3-й день инфильтрат, который и прощупывается через брюшную стенку в виде плотной ограниченной опухоли, болезненной при давлении на нее. При перкуссии над инфильтратом получается притупление перкуторного звука.

Тошнота и рвота бывают даже при легких припадках аппендицита. Обычно они появляются одновременно с болями. Рвота может быть однократная и многократная. Частота и непрерывность ее указывают на тяжесть процесса. Рвота, появившаяся вновь у больного после более или менее длительного промежутка (иногда через несколько дней), свидетельствует об усилении и распространении процесса, а чаще о перфорации или перитоните.

Температура при аппендиците, как мы отметили выше, обычно повышена от 37,5 до 38,5°, реже до 39°. Необходимо отметить, что невысокая температура не говорит еще о легком припадке аппендицита. Известны случаи, когда при температуре 37,5° и даже ниже была перфорация отростка. В некоторых случаях припадок может протекать и при нормальной температуре. При чрезмерном повышении температуры можно заподозрить не аппендицит, а какое-либо другое заболевание (пневмония, тиф). Пульс в случаях средней тяжести соответствует температуре (пульс 80-100 ударов в минуту, правильный, хорошего наполнения). Расхождение пульса с температурой - нехороший признак, указывающий и на острый аппендицит, и на тяжесть инфекции. При распространении процесса, особенно при перитоните, лицо больного изменяется, становится осунувшимся, бледным, с красными пятнами на щеках, глаза впадают, концы пальцев цианотичны.

Аппетит у больных обычно отсутствует или резко понижен. В моче в тяжелых случаях находят белок и индикан. Высокий лейкоцитоз указывает на гнойный процесс в отростке и брюшине.

Дифференциальный диагноз. Типичный припадок острого аппендицита для диагноза трудностей не представляет. Все же в начальной стадии необходимо принимать во внимание некоторые заболевания, от которых приходится дифференцировать аппендицит. Из острых заболеваний живота следует отметить острый гастроэнтерит, печеночные и особенно почечные колики, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, инвагинацию (илеоцекальную), разрыв трубы при внематочной беременности, заболевания женских половых органов (яичников и труб), крупозное воспаление легких (особенно у детей), пиелит (у детей, главным образом у девочек), диафрагмальный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, брюшной тиф. При тщательном исследовании больного и хорошо собранном анамнезе можно исключить указанные выше заболевания, имеющие некоторые общие симптомы с аппендицитом.

При гастроэнтерите (колите) отсутствует строгая локализация болей. Урчание и вздутие живота говорят против аппендицита. При холецистите боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в лопатку и правое плечо. Желтуха говорит больше против, аппендицита, но в крайне тяжелых случаях (интоксикации) она может сопутствовать ему.

Почечные колики начинаются с коликообразных болей, в дальнейшем спускающихся по мочеточнику и отдающих в бедро, яичко и головку члена, а у женщин - в большие губы. Наблюдаются позывы к мочеиспусканию, гематурия (иногда бывает и при аппендиците). Эти симптомы обычно отличают припадок почечных колик от аппендицита. При положении отростка позади слепой кишки диагноз труден. Наибольшая болезненность в таких случаях ощущается в пояснице. Боли, начинающиеся остро при панкреатите, локализуются в области желудка и пупка и сопровождаются резким напряжением брюшной стенки. Прободение язв сопровождается внезапно резкой болью в области желудка и шоком. Мышцы поджелудочной области при этом напряжены. При инвагинации больше всего приходится иметь в виду возраст, так как острая инвагинация встречается в основном у детей в возрасте до 1-2 лет, когда аппендицит наблюдается редко. Слизистый стул с кровью, явления непроходимости кишечника и нормальная температура говорят скорее за инвагинацию.

Воспаление легких, особенно у детей, сопровождается болями в животе и иногда напряжением мышц. Возраст больного, а также и исследование легких могут выявить причину заболевания. При глубоко расположенных, воспалительных фокусах в первые дни аускультативных данных может не быть, почему возможна ошибка. Высокая температура (39° и выше), головные боли, иногда herpes labialis, расхождение между тяжелым состоянием больного и слабо выраженными симптомами аппендицита говорят скорее за пневмонию.

Важными признаками являются лейкоцитоз для аппендицита и лейкопения с лимфоцитозом для брюшного тифа.

У женщин приступ острого аппендицита приходится дифференцировать от различных заболеваний женской половой сферы и внематочной беременности.

Наибольшие затруднения могут быть при воспалении придатков, при котором могут быть острые боли, рвота, ускорение пульса, повышенная температура и напряжение брюшной стенки. Больную необходимо исследовать per vaginam.

Течение и осложнения. Течение аппендицита зависит от степени поражения отростка. В легких случаях все явления стихают через несколько дней. При исследовании больного через 2-4 дня боли исчезают и остается лишь болезненность при давлении в правой подвздошной впадине, а иногда и напряжение мышц. Температура падает до нормальной, пульс выравнивается. В более тяжелых случаях все явления прогрессируют, температура не падает, пульс учащается, напряжение мышц живота усиливается, что указывает на вовлечение в процесс брюшины. В дальнейшем у таких больных может образоваться инфильтрат с последующими его изменениями. При гангренозном аппендиците быстро нарастают явления перитонита. Перитонит является наиболее грозным осложнением при аппендиците.

Предсказание зависит от своевременной постановки диагноза и оперативного вмешательства. Операция, произведенная до 12-24 часов, дает ничтожный процент смертности (0-1). Смертность повышается с удлинением времени, протекшего от начала заболевания до операции.

Лечение. В настоящее время твердо установлены принципы лечения острого аппендицита. Больного следует оперировать возможно раньше от начала заболевания (лучше в первые 12-48 часов). При гнойном или перфоративном аппендиците больным во время операции вводят в брюшную полость пенициллин со стрептомицином и назначают его внутримышечно.

Больным с инфильтратом при общем хорошем состоянии не следует делать операции: лучше ее отложить и делать не раньше чем через 1%-2 месяца после рассасывания инфильтрата. Такое отношение к больным с инфильтратом объясняется тем, что операция раньше рассасывания инфильтрата может разбудить дремлющую инфекцию и вызвать инфекцию брюшной полости.

Консервативное лечение сводится к покою, применению холода в первый острый момент (при болях), а затем тепла. Питание должно быть назначено легкое (бульон, чай, кофе). Применение наркотиков и слабительного (касторовое масло) противопоказано. Наркотики могут затемнить картину болезни, а слабительное давать опасно из-за возможности прободения отростка.

Уход в послеоперационном периоде. Основным является наблюдение за общим состоянием больных.

Болезненность в ране, покраснение ее краев могут указывать на нагноение, жалобы на болезненность живота, соответствующая высокая температура - на перитонит. Развивающийся метеоризм говорит об ослаблении деятельности кишечника. - Больному следует ввести газоотводную трубку. Рвота в послеоперационном периоде указывает на дальнейшее распространение воспалительного процесса в полости живота. При рвоте помогает промывание желудка по назначению врача.

Следует наблюдать за состоянием языка (обложен, сухой, влажный).

Больные после операции иногда не могут мочиться. В некоторых случаях приходится прибегнуть к катетеризации мочевого пузыря. При задержке стула назначают небольшие (2 стакана) простые или гипертонические клизмы.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: