Гнойный плеврит, симптомы и лечение
Гнойные плевриты, как и абсцедирующие пневмонии, в последнее время в связи с ранним применением сульфаниламидов и антибиотиков при пневмонии встречаются довольно редко, чаще в раннем детском возрасте. Этиология их по существу та же, что и этиология пневмоний; возможно, что чаще встречается микробный симбиоз пневмококков и стрептококков. Тип пневмококка, его вирулентность, а также чувствительность к антибиотикам и сульфаниламидам не играют существенной роли. За последнее время все чаще встречаются сообщения о роли устойчивых к антибиотикам стафилококков в возникновении гнойных плевритов. Так, Шмидт, анализируя 89 случаев эмпиемы у детей, из которых 38 приходилось на первый год жизни и 13 - на возраст от 1 года до 2 лет, в 33% случаях нашел стафилококки, в 20% - пневмококки, в 12% -стрептококки, причем стафилококки чаще всего встречались у детей первого года жизни. Из 89 больных 6 умерли от септических осложнений.
По данным отечественной и зарубежной литературы за последние годы наблюдается повышение стафилококковых заболеваний, причем прогрессивно возрастает процент устойчивых к антибиотикам штаммов. Последние исследования также указывают на прогрессирующее учащение выделения устойчивых к пенициллину стафилококков и на постепенное нарастание этой флоры в динамике лечения пневмоний антибиотиками.
Патогенез гнойных плевритов в значительной мере связан с его формой. Во всех случаях он является вторичным заболеванием, исходом или осложнением плевропневмонии, как гриппозного характера, так и абсцедирующей (пневмо-стрептококкового происхождения).
Гнойный плеврит может развиваться по синпневмоническому типу, так же как и по метапневмоническому. Предшественником его, как правило, является абсцедирование легких с образованием единичных или множественных гнойников. В дальнейшем инфекция либо переходит на плевру по лимфатическим путям, либо сразу дает выхождение гноя в плевральную полость; при прорыве гноя с попаданием воздуха развивается пиопневмоторакс. В редких случаях туберкулезный серозный плеврит переходит в гнойный в результате прорыва казеозных масс или присоединения тяжелой пневмонии. При септических процессах в других органах (особенно при гнойном аппендиците, перитоните, пиелите) всегда может развиться гнойный плеврит путем метастазирования. Принято различать: а) острый разлитой гнойный плеврит (эмпиема легких), 6) осумкованный гнойный плеврит, развитие которого ограничено наличием в плевре срещений и спаек (плащевидный, междолевой, медиастинальный).
Острый гнойный плеврит при ряде форм может представить известные диагностические затруднения. Течение острого разлитого гнойного плеврита сопровождается высокой температурой, часто интермиттирующего характера, нарастанием одышки и цианоза за счет присоединения сердечнососудистой недостаточности.
Для гнойного экссудата характерен интермиттирующий тип лихорадки, но и при туберкулезных серозных плевритах часто встречается такой же тип. Большее значение имеет повышение лейкоцитоза и особенно сдвиг формулы белой крови влево с нарастанием палочкоядерных форм. Но надо иметь в виду, что при туберкулезных плевритах в раннем детском возрасте могут нередко встречаться такие же изменения крови, особенно в начальном периоде заболевания. С другой стороны и гнойный плеврит может протекать при небольшой лихорадке и почти без изменений крови, что приходится наблюдать у истощенных детей. В таких случаях заболевание чаще остается нераспознанным при жизни, поскольку и клинические признаки и даже данные рентгеноскопии иногда крайне скудны.
Поэтому при наличии определенной группы клинических симптомов, все же рекомендуется прибегнуть к пробной пункции. Результат пункции далеко не всегда выявляет истинный характер плеврита: нередко полученный экссудат имеет только мутноватый вид, но при микроскопии определяются гнойные клетки; повторная пункция часто дает уже чистый гной. Объясняется это осаждением форменных элементов на дно и стенки плевральной полости, что иногда обнаруживается только при вскрытии.
При осмотре больного заметно отставание пораженной части грудной клетки при дыхании, отечность кожи и сглаженность межреберных промежутков, а также утолщение кожной складки на больной стороне; ощупывание в этих местах иногда бывает болезненным. Сердечный толчок смещен в здоровую сторону, разлитой. У маленьких детей заметны расширения вен и пульсация крупных сосудов. Перегиб сосудов при смещении сердца может быть причиной внезапной смерти. Поэтому важно определить не только величину смещения сердца, но, главное, величину смещения средостения и сосудистого пучка. О смещении сосудистого пучка можно судить по нарастающим симптомам прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, что требует неотложного врачебного вмешательства.
При перкуссии острый разлитой плеврит со скоплением гноя, в плевре дает тупой звук, распространяющийся до передней подмышечной линии. Верхняя граница его редко сохраняет обычную вогнутость (линия Соколова - Дамуазо); при наличии спаек тупость может незаметно переходить к укороченному звуку поджатого легкого. Максимальная тупость определяется книзу, поскольку выпот скапливается внизу и сзади, размещаясь в первую очередь у диафрагмы. Справа тупость сливается с тупым: звуком печени; слева пространство Траубе нередко остается свободным, а треугольник Раухфуса определяется довольно четко почти во всех случаях.
При выслушивании дыхательный шум в нижней и боковой части тупости отсутствует; у детей 2-3 лет даже при наличии гнойного экссудата дыхание может быть только ослаблено, но голосовое дрожание почти полностью исчезает. По направлению к верхней границе дыхание принимает несколько бронхиальный оттенок (поджатое легкое), выслушиваются и мелкие влажные хрипы. Появление звонких хрипов, а тем более амфорического дыхания указывает на развитие пиопневмоторакса. На здоровой стороне нередко имеются катаральные изменения. Гнойный плеврит является септическим проявлением общей тяжелой инфекции, с расстройством всех других функций организма. Но особенно страдает сердечно-сосудистая система.
В период развития гнойного плеврита общая интоксикация и дыхательная недостаточность, сопровождающаяся кислородным голоданием, неблагоприятно отражаются на работе сердца: развивается гипоксия миокарда, нарушается возбудимость и сократимость сердечной мышцы. Скопление же экссудата в плевральной полости ведет к еще более тяжелым проявлениям сердечно-сосудистой недостаточности: при правосторонней эмпиеме движения диафрагмы значительно уменьшаются даже при сравнительно небольшом количестве экссудата и происходят сдавление и застой в полых венах. При левостороннем плеврите быстро происходит смещение сердца и сосудов.
Пульс - учащается, частота его не соответствует температуре; в тяжелых случаях имеется аритмия, выпадение пульса. Тоны сердца становятся глухими, сглаживается акцент II тона на легочной артерии, а у маленьких детей появляется эмбриокардия.
Печень увеличивается, селезенка реагирует меньше.
Дыхание принимает характер болезненной, короткой, охающей одышки; но нарушения ритма дыхания не происходит.
При развитии сердечно-сосудистой недостаточности дыхание нередко принимает тип куссмаулевского вследствие нарастающей аноксемии. При гнойном плеврите почти всегда изменяется и функция почек, появляется альбуминурия, при затяжном процессе - амилоидоз.
Быстро развивается состояние дистрофии с проявлением витаминной недостаточности (гиповитаминозы А, комплекса В, С и др.), дающей яркие внешние признаки: сухость и шелушение кожи, появление пигментации и ороговевших чешуек, кровоизлияния на коже, ломкость капилляров и т. д. Наряду с трофическими возникают и функциональные расстройства - нарушаются функции печени, кроветворного аппарата, вегетативной и эндокринной систем.
В раннем детском возрасте гнойные плевриты имеют ряд особенностей, иногда затрудняющих их распознавание. При бурно развивающемся гнойном плеврите нередко имевшийся цианоз сменяется сероватой бледностью (гипоксия), иногда с желтоватым оттенком (гемолиз). Одновременно нарастает и расстройство гемодинамики за счет как смещения сердца и сосудов, так и изменения скорости кровотока вследствие циркуляторной (сердечнососудистой) гипоксемии. Резко падает гемоглобин, одновременно увеличивается количество прямого и непрямого билирубина. Самым опасным в дальнейшем течении заболевания является попадание ребенка в так называемое «септическое кольцо», т. е. присоединение гнойных осложнений со стороны ушей, перикарда, почек и т. д. Поэтому у маленького ребенка даже подозрение на наличие гнойного плеврита требует неотложного врачебного вмешательства - плевральной диагностической и одновременно терапевтической пункции. Надо учитывать, что именно в раннем возрасте плевральная пункция нередко ведет к образованию пневмоторакса, который зависит от резкого изменения внутриплеврального давления в результате эвакуации гноя; поэтому жидкость рекомендуется извлекать очень медленно, не прилагая усилий и лишь до тех пор, пока она идет свободно, как бы выталкивая поршень шприца.
По данным М. А. Скворцова, гнойный плеврит относится к числу заболеваний, которые наиболее часто не диагностируются при жизни. По отчетам больницы имени Раухфуса эмпиема не была распознана в 62% всех секций пневмоний. Причиной этого является ряд указанных особенностей развития гнойных плевритов у детей и их клинической симптоматологии. Гнойный характер экссудата можно предполагать с тем большей вероятностью, чем моложе ребенок и чем больше экссудата скапливается в плевральной полости. Обычно до 3-летнего возраста почти все случаи экссудативного плеврита у детей являются гнойными или серозно-гнойными. Образование empyema necessitatis в настоящее время встречается исключительно редко, причем имеет характер скопления гноя, чаще на передней стенке грудной клетки в виде натечника.
Внезапное появление мокроты с гноем, указывающее на прорыв эмпиемы в полость бронха, встречается редко и только в очень далеко зашедших случаях, при длительном существовании эмпиемы. Но отек клетчатки на больной стороне, иногда определяемый только утолщением кожной складки спины, является особенно ценным признаком для диагноза гнойного плеврита именно в раннем детском возрасте.
У детей с пониженной сопротивляемостью наблюдается более медленное развитие гнойных плевритов (энергические формы) путем постепенного перехода инфекции по лимфатическим путям на плевральные листки. Вероятнее всего, заболеванию предшествуют стадии фибринозного и фибринозно-гнойного плеврита с последующим накоплением экссудата, что подтверждается и секционными данными. Эти формы правильнее относить к постпневмоническим плевритам в отличие от бурно развивающихся синпневмонических гиперергических форм. При левостороннем гнойном плеврите в раннем возрасте, почти как правило, в процесс вовлекается перикард.
Помимо разлитого гнойного плеврита (эмпиемы), следует выделять и другие формы, трудные для диагностики: а) осумкованный плеврит, б) плащевидный плеврит, в) междолевой плеврит, г) медиастинальный плеврит.
а) Осумкованный гнойный плеврит возникает при наличии уже ранее образовавшихся спаек (после повторных пневмоний). Реже гнойный экссудат располагается между двумя листками плевры и там осумковывается. При этой форме нет характерных для разлитого плеврита признаков - смещения сердца, тупости, отсутствия дыхания. Перкуссией и аускультацией также трудно установить наличие осумкованного плеврита незначительной величины; легче поддаются диагностике более крупные осумкования, но определить их точную локализацию бывает трудно. Рентгенограммы, а тем более томограммы уточняют диагноз.
б) Плащевидный плеврит. При этой форме гнойный экссудат обычно располагается по всей висцеральной плевре тонким слоем. Помимо общего септического состояния, он нередко сопровождается резкими болями при дыхании. Диагноз преимущественно рентгенологический.
в) Междолевой гнойный плеврит чаще развивается из интерлобита. Клиническое обследование дает больше оснований для диагноза именно этого заболевания; характерны боли в межреберьях, высокая температура и общее тяжелое состояние. При перкуссии определяется притупление звука от угла лопатки по направлению к передней аксиллярной
линии в форме узкой полосы. Решающее значение имеет рентгенографическое исследование, позволяющее определить резкую полосу затемнения в области большой щели легкого. При достаточном количестве экссудата и при соответствующем положении больного (положение «распятого») можно видеть типичную клиновидную тень с основанием у корня и вершиной на периферии. Форма затемнения меняется в зависимости от расположения экссудата.
г) Медиастинальный гнойный плеврит наиболее труден для точной диагностики. Теоретически различают передний, задний, верхний и нижний медиастиниты, что связано со строением средостения.
Для диагностики имеет значение наряду с высокой лихорадкой, болью в груди и увеличением лейкоцитоза появление тупого звука в виде полосы, расположенной параллельно грудине. Иногда появляются симптомы раздражения и сдавления симпатического нерва - сужение зрачка и глазной щели. Однако решающую роль в диагностике этих плевритов играет рентгеноскопия - нахождение лентообразной тени, тесно связанной со средостением и резко отграниченной со стороны легких. Реже тень располагается в верхних отделах средостения.
Лечение. Подробно о терапии в статье Лечение гнойных плевритов
По данным отечественной и зарубежной литературы за последние годы наблюдается повышение стафилококковых заболеваний, причем прогрессивно возрастает процент устойчивых к антибиотикам штаммов. Последние исследования также указывают на прогрессирующее учащение выделения устойчивых к пенициллину стафилококков и на постепенное нарастание этой флоры в динамике лечения пневмоний антибиотиками.
Патогенез гнойных плевритов в значительной мере связан с его формой. Во всех случаях он является вторичным заболеванием, исходом или осложнением плевропневмонии, как гриппозного характера, так и абсцедирующей (пневмо-стрептококкового происхождения).
Гнойный плеврит может развиваться по синпневмоническому типу, так же как и по метапневмоническому. Предшественником его, как правило, является абсцедирование легких с образованием единичных или множественных гнойников. В дальнейшем инфекция либо переходит на плевру по лимфатическим путям, либо сразу дает выхождение гноя в плевральную полость; при прорыве гноя с попаданием воздуха развивается пиопневмоторакс. В редких случаях туберкулезный серозный плеврит переходит в гнойный в результате прорыва казеозных масс или присоединения тяжелой пневмонии. При септических процессах в других органах (особенно при гнойном аппендиците, перитоните, пиелите) всегда может развиться гнойный плеврит путем метастазирования. Принято различать: а) острый разлитой гнойный плеврит (эмпиема легких), 6) осумкованный гнойный плеврит, развитие которого ограничено наличием в плевре срещений и спаек (плащевидный, междолевой, медиастинальный).
Острый гнойный плеврит при ряде форм может представить известные диагностические затруднения. Течение острого разлитого гнойного плеврита сопровождается высокой температурой, часто интермиттирующего характера, нарастанием одышки и цианоза за счет присоединения сердечнососудистой недостаточности.
Для гнойного экссудата характерен интермиттирующий тип лихорадки, но и при туберкулезных серозных плевритах часто встречается такой же тип. Большее значение имеет повышение лейкоцитоза и особенно сдвиг формулы белой крови влево с нарастанием палочкоядерных форм. Но надо иметь в виду, что при туберкулезных плевритах в раннем детском возрасте могут нередко встречаться такие же изменения крови, особенно в начальном периоде заболевания. С другой стороны и гнойный плеврит может протекать при небольшой лихорадке и почти без изменений крови, что приходится наблюдать у истощенных детей. В таких случаях заболевание чаще остается нераспознанным при жизни, поскольку и клинические признаки и даже данные рентгеноскопии иногда крайне скудны.
Поэтому при наличии определенной группы клинических симптомов, все же рекомендуется прибегнуть к пробной пункции. Результат пункции далеко не всегда выявляет истинный характер плеврита: нередко полученный экссудат имеет только мутноватый вид, но при микроскопии определяются гнойные клетки; повторная пункция часто дает уже чистый гной. Объясняется это осаждением форменных элементов на дно и стенки плевральной полости, что иногда обнаруживается только при вскрытии.
При осмотре больного заметно отставание пораженной части грудной клетки при дыхании, отечность кожи и сглаженность межреберных промежутков, а также утолщение кожной складки на больной стороне; ощупывание в этих местах иногда бывает болезненным. Сердечный толчок смещен в здоровую сторону, разлитой. У маленьких детей заметны расширения вен и пульсация крупных сосудов. Перегиб сосудов при смещении сердца может быть причиной внезапной смерти. Поэтому важно определить не только величину смещения сердца, но, главное, величину смещения средостения и сосудистого пучка. О смещении сосудистого пучка можно судить по нарастающим симптомам прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, что требует неотложного врачебного вмешательства.
При перкуссии острый разлитой плеврит со скоплением гноя, в плевре дает тупой звук, распространяющийся до передней подмышечной линии. Верхняя граница его редко сохраняет обычную вогнутость (линия Соколова - Дамуазо); при наличии спаек тупость может незаметно переходить к укороченному звуку поджатого легкого. Максимальная тупость определяется книзу, поскольку выпот скапливается внизу и сзади, размещаясь в первую очередь у диафрагмы. Справа тупость сливается с тупым: звуком печени; слева пространство Траубе нередко остается свободным, а треугольник Раухфуса определяется довольно четко почти во всех случаях.
При выслушивании дыхательный шум в нижней и боковой части тупости отсутствует; у детей 2-3 лет даже при наличии гнойного экссудата дыхание может быть только ослаблено, но голосовое дрожание почти полностью исчезает. По направлению к верхней границе дыхание принимает несколько бронхиальный оттенок (поджатое легкое), выслушиваются и мелкие влажные хрипы. Появление звонких хрипов, а тем более амфорического дыхания указывает на развитие пиопневмоторакса. На здоровой стороне нередко имеются катаральные изменения. Гнойный плеврит является септическим проявлением общей тяжелой инфекции, с расстройством всех других функций организма. Но особенно страдает сердечно-сосудистая система.
В период развития гнойного плеврита общая интоксикация и дыхательная недостаточность, сопровождающаяся кислородным голоданием, неблагоприятно отражаются на работе сердца: развивается гипоксия миокарда, нарушается возбудимость и сократимость сердечной мышцы. Скопление же экссудата в плевральной полости ведет к еще более тяжелым проявлениям сердечно-сосудистой недостаточности: при правосторонней эмпиеме движения диафрагмы значительно уменьшаются даже при сравнительно небольшом количестве экссудата и происходят сдавление и застой в полых венах. При левостороннем плеврите быстро происходит смещение сердца и сосудов.
Пульс - учащается, частота его не соответствует температуре; в тяжелых случаях имеется аритмия, выпадение пульса. Тоны сердца становятся глухими, сглаживается акцент II тона на легочной артерии, а у маленьких детей появляется эмбриокардия.
Печень увеличивается, селезенка реагирует меньше.
Дыхание принимает характер болезненной, короткой, охающей одышки; но нарушения ритма дыхания не происходит.
При развитии сердечно-сосудистой недостаточности дыхание нередко принимает тип куссмаулевского вследствие нарастающей аноксемии. При гнойном плеврите почти всегда изменяется и функция почек, появляется альбуминурия, при затяжном процессе - амилоидоз.
Быстро развивается состояние дистрофии с проявлением витаминной недостаточности (гиповитаминозы А, комплекса В, С и др.), дающей яркие внешние признаки: сухость и шелушение кожи, появление пигментации и ороговевших чешуек, кровоизлияния на коже, ломкость капилляров и т. д. Наряду с трофическими возникают и функциональные расстройства - нарушаются функции печени, кроветворного аппарата, вегетативной и эндокринной систем.
В раннем детском возрасте гнойные плевриты имеют ряд особенностей, иногда затрудняющих их распознавание. При бурно развивающемся гнойном плеврите нередко имевшийся цианоз сменяется сероватой бледностью (гипоксия), иногда с желтоватым оттенком (гемолиз). Одновременно нарастает и расстройство гемодинамики за счет как смещения сердца и сосудов, так и изменения скорости кровотока вследствие циркуляторной (сердечнососудистой) гипоксемии. Резко падает гемоглобин, одновременно увеличивается количество прямого и непрямого билирубина. Самым опасным в дальнейшем течении заболевания является попадание ребенка в так называемое «септическое кольцо», т. е. присоединение гнойных осложнений со стороны ушей, перикарда, почек и т. д. Поэтому у маленького ребенка даже подозрение на наличие гнойного плеврита требует неотложного врачебного вмешательства - плевральной диагностической и одновременно терапевтической пункции. Надо учитывать, что именно в раннем возрасте плевральная пункция нередко ведет к образованию пневмоторакса, который зависит от резкого изменения внутриплеврального давления в результате эвакуации гноя; поэтому жидкость рекомендуется извлекать очень медленно, не прилагая усилий и лишь до тех пор, пока она идет свободно, как бы выталкивая поршень шприца.
По данным М. А. Скворцова, гнойный плеврит относится к числу заболеваний, которые наиболее часто не диагностируются при жизни. По отчетам больницы имени Раухфуса эмпиема не была распознана в 62% всех секций пневмоний. Причиной этого является ряд указанных особенностей развития гнойных плевритов у детей и их клинической симптоматологии. Гнойный характер экссудата можно предполагать с тем большей вероятностью, чем моложе ребенок и чем больше экссудата скапливается в плевральной полости. Обычно до 3-летнего возраста почти все случаи экссудативного плеврита у детей являются гнойными или серозно-гнойными. Образование empyema necessitatis в настоящее время встречается исключительно редко, причем имеет характер скопления гноя, чаще на передней стенке грудной клетки в виде натечника.
Внезапное появление мокроты с гноем, указывающее на прорыв эмпиемы в полость бронха, встречается редко и только в очень далеко зашедших случаях, при длительном существовании эмпиемы. Но отек клетчатки на больной стороне, иногда определяемый только утолщением кожной складки спины, является особенно ценным признаком для диагноза гнойного плеврита именно в раннем детском возрасте.
У детей с пониженной сопротивляемостью наблюдается более медленное развитие гнойных плевритов (энергические формы) путем постепенного перехода инфекции по лимфатическим путям на плевральные листки. Вероятнее всего, заболеванию предшествуют стадии фибринозного и фибринозно-гнойного плеврита с последующим накоплением экссудата, что подтверждается и секционными данными. Эти формы правильнее относить к постпневмоническим плевритам в отличие от бурно развивающихся синпневмонических гиперергических форм. При левостороннем гнойном плеврите в раннем возрасте, почти как правило, в процесс вовлекается перикард.
Помимо разлитого гнойного плеврита (эмпиемы), следует выделять и другие формы, трудные для диагностики: а) осумкованный плеврит, б) плащевидный плеврит, в) междолевой плеврит, г) медиастинальный плеврит.
а) Осумкованный гнойный плеврит возникает при наличии уже ранее образовавшихся спаек (после повторных пневмоний). Реже гнойный экссудат располагается между двумя листками плевры и там осумковывается. При этой форме нет характерных для разлитого плеврита признаков - смещения сердца, тупости, отсутствия дыхания. Перкуссией и аускультацией также трудно установить наличие осумкованного плеврита незначительной величины; легче поддаются диагностике более крупные осумкования, но определить их точную локализацию бывает трудно. Рентгенограммы, а тем более томограммы уточняют диагноз.
б) Плащевидный плеврит. При этой форме гнойный экссудат обычно располагается по всей висцеральной плевре тонким слоем. Помимо общего септического состояния, он нередко сопровождается резкими болями при дыхании. Диагноз преимущественно рентгенологический.
в) Междолевой гнойный плеврит чаще развивается из интерлобита. Клиническое обследование дает больше оснований для диагноза именно этого заболевания; характерны боли в межреберьях, высокая температура и общее тяжелое состояние. При перкуссии определяется притупление звука от угла лопатки по направлению к передней аксиллярной
линии в форме узкой полосы. Решающее значение имеет рентгенографическое исследование, позволяющее определить резкую полосу затемнения в области большой щели легкого. При достаточном количестве экссудата и при соответствующем положении больного (положение «распятого») можно видеть типичную клиновидную тень с основанием у корня и вершиной на периферии. Форма затемнения меняется в зависимости от расположения экссудата.
г) Медиастинальный гнойный плеврит наиболее труден для точной диагностики. Теоретически различают передний, задний, верхний и нижний медиастиниты, что связано со строением средостения.
Для диагностики имеет значение наряду с высокой лихорадкой, болью в груди и увеличением лейкоцитоза появление тупого звука в виде полосы, расположенной параллельно грудине. Иногда появляются симптомы раздражения и сдавления симпатического нерва - сужение зрачка и глазной щели. Однако решающую роль в диагностике этих плевритов играет рентгеноскопия - нахождение лентообразной тени, тесно связанной со средостением и резко отграниченной со стороны легких. Реже тень располагается в верхних отделах средостения.
Лечение. Подробно о терапии в статье Лечение гнойных плевритов