Острый ретроцекальный аппендицит, особенности распознавания
Острый аппендицит при ретроцекальном положении отростка протекает с целым рядом особенностей. Диагноз его труден, часто запаздывает. При этой форме бывает наибольшее число осложнений и летальных исходов. Так, по данным А. И. Миронова, из 261 умершего после аппендэктомий в Москве у 142 был ретроцекальный аппендицит.
Своеобразие клиники зависит от изолированности процесса от свободной брюшной полости, быстрого перехода инфекции на забрюшинную клетчатку и расположенные в ней органы. Различают четыре варианта ретроцекального положения отростка: а) свободное, внутрибрюшинное, между слепой кишкой и задней брюшиной; б) интрамуральную форму, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки; в) в сращениях с задней брюшиной; г) полное забрюшинное расположение.
Восходящий кверху отросток обычно перегнут у основания и в связи с этим опорожнение его нарушено. Брыжеечка его коротка или вообще отсутствует. При воспалении она быстро тромбируется, развивается тяжелая деструкция отростка.
Автором проведено 212 операций по поводу острого аппендицита. Ретроцекальное положение мы встретили в 19 случаях (9%). Среди них простой аппендицит был только один, флегмонозных- 15, гангренозных - два, перитонит- 1.
Мужчин было - 7, женщин - 12. Возраст больных: 15-20 лет - 3, 20-40 лет - 14, 40-60 лет - 2.
О трудностях диагностирования свидетельствуют и сроки поступления больных. Даже в условиях г. Киева, где население хорошо осведомлено об аппендиците, из-за атипичности локализации болей больные поздно обращаются за медицинской помощью. Больные поступали в стационар: до 12 часов от начала заболевания - 5, от 12 до 24 часов - 7, от 24 до 48 часов - 4, позднее 48 часов - 3.
Даже в условиях стационара 4 больных оперировали позднее чем через сутки. Одна из больных была отправлена из приемного покоя домой, но спустя двое суток доставлена снова, уже с перитонитом.
При ретроцекальном аппендиците меняется характер болей. В отличие от обычного аппендицита, нет первоначальной локализации их в подложечной области с последующим переходом в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боли сразу становятся локализированными, нередко беспокоят в пояснице, иррадиируют в правое бедро. Среди наших больных боли только в пояснице наблюдались у четырех.
Наряду с рвотой и тошнотой иногда наблюдаются дизурические расстройства (у 4 из 19).
Пальпаторная болезненность из-за более глубокого и высокого положения отростка отсутствует или незначительна. Обычно врач начинает сомневаться в наличии острого аппендицита, если он не находит защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптома Щеткина-Блюмберга. Отсутствие этих симптомов является характерным для ретроцекальной формы. Во всех случаях, подозрительных на аппендицит, больного следует уложить на левый бок и тщательно исследовать заднюю и боковую стенки живота. Необходимо искать болезненность и резистентность в реберно-подвздошном промежутке, петитовом треугольнике и вдоль гребешка подвздошной кости.
Могут отсутствовать и другие признаки раздражения брюшины, например, боль при кашлевом толчке, симптом Воскресенского. Зато напряжение задних мышц приводит к более частому выявлению рефлекторной сгибательной контрактуры правого бедра или болезненности при гиперэкстензии этого бедра; более часто выявляются симптомы Образцова и Пастернацкого.
М. С. Архангельская-Левина обращает внимание на вздутие живота, особенно слепой кишки, ее урчание. Это является следствием воспалительной инфильтрации стенок слепой кишки и обнаруживается у лиц пожилого возраста с тонкой подкожной жировой клетчаткой.
При заднем аппендиците поносы бывают также чаще, чем при обычном аппендиците. Среди наших больных поносы были у двух.
Важно правильно учесть общую реакцию организма при ретроцекальном аппендиците. У семи наших больных была нормальная температура, у других семи - субфебрильная при деструкции отростка. Если операция откладывалась, то высокая температура и озноб появлялись в последующие дни, когда присоединялись септические явления или забрюшинная флегмона. Однако основываться на распространенном мнении, что для аппендицита не характерны ранние ознобы и высокая температура, не следует. У четырех больных мы наблюдали озноб и высокую температуру уже в первые часы и сутки от начала заболевания. При этом, однако, сохранялись очередность в развитии симптомов по Мерфи, то есть сначала появлялась боль в животе или пояснице, затем диспепсические расстройства и только потом - температура. А. Н. Десков приводит следующие данные о частоте ранних ознобов при аппендиците: в обычном положении - 5,3%, ретроцекальном - 30%, забрюшинном - 53 %.
Приводим несколько примеров об отдельных симптомах у наших больных:
Г. В-к, 32 лет, водитель трамвая, поступила в больницу 30 июня, через 16 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту, плохой аппетит. Подобные приступы болей наблюдались и раньше. Температура - 36,8°. Общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы - без особенностей. Пульс - 80 ударов в 1 минуту. Живот - правильной формы, не вздут, активно участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, при глубокой пальпации незначительная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина не вызывается. У больной месячные. Лейкоцитов - 4900, РОЭ-10 мм в час. Диагноз: хронический аппендицит.
4 июля во время плановой операции найдена флегмона ретроцекально расположенного отростка. Диагноз подтвержден гистологически.
Больная П-с, 60 лет, пенсионерка, доставлена в хирургическое отделение 5/III в 20 часов 20 минут, через 12 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Температура - 36,8°. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Пониженного питания. Пульс - 80 ударов в 1 мин. Кровяное давление - 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, перитониальных симптомов нет. При глубокой пальпации легкая болезненность в правой подвздошной области. Справа выражен симптом Пастернацкого. Печень и селезенка не пальпируются. Был стул. Мочеиспускание учащено, но без рези. Лейкоцитов - 8200. Моча - удельный вес 1015. Следы белка, лейкоциты единичные в поле зрения, эритроцитов - нет, соли - аморфные (большое количество).
Диагноз: правосторонняя почечная колика? Острый аппендицит?
Больная оставлена для наблюдения 7/III, температура - 38,9°, громко стонет, временами становится на корточки, покрыта холодным потом. Выраженная резистентность, болезненность боковой стенки живота справа; определяется вздутие и урчание слепой кишки, симптом Щеткина-Блюмберга неопределенный. Срочная операция. Инфильтрат позади слепой кишки, рыхлые спайки разъединены, найден гангренозный отросток. Аппендэктомия. Дренаж. Лечение антибиотиками. 19/III выписана в хорошем состоянии.
При правильном учете особенностей клиники и своевременном урологическом обследовании не пришлось бы двое суток, тратить на выяснение диагноза.
Больной Г-о, 31 года, мастер завода, поступил 3/II в 16 часов 55 мин. Жалобы на озноб, общее недомогание, головную боль, боли в правой подвздошной области. Заболел накануне в 20.00.
Появились боли внизу живота, затем озноб, температура - до 39°. Тошноты и рвоты не было. Утром 3/11 дважды был жидкий стул. В анамнезе пиелит. Во время осмотра в приемном покое у больного озноб, температура повысилась с 37,3° до 38,4° Объективно: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы, суставы и костно-мышечная система - в норме. Пульс - 84 удара в 1 мин. Кровяное давление - 120/60 мм рт. ст. Границы сердца не смещены, тоны ясные. Над легкими ясный, перкуторный звук, везикулярное дыхание. Зев чистый, язык влажный, густо обложен серым налетом. Живот правильной формы, равномерно вздут, участвует в дыхании. Пальпаторно определяются резистентность и болезненность боковой стенки живота справа, симптом Щеткина- Блюмберга не вызывается. Симптом Воскресенского - отрицательный. Печень и селезенка не пальпируются. Справа слабо выражен симптом Пастернацкого. Болезненность при гиперэкстензии правого бедра. Дважды был жидкий стул. Мочеиспускание не нарушено. Лейкоцитоз – 13 500.
Диагноз: острый аппендицит. На срочной операции - гангрена отростка, расположенного ретроцекально, забрюшинно. Послеоперационное течение гладкое. 10/11 выписан из больницы.
Своеобразие клиники зависит от изолированности процесса от свободной брюшной полости, быстрого перехода инфекции на забрюшинную клетчатку и расположенные в ней органы. Различают четыре варианта ретроцекального положения отростка: а) свободное, внутрибрюшинное, между слепой кишкой и задней брюшиной; б) интрамуральную форму, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки; в) в сращениях с задней брюшиной; г) полное забрюшинное расположение.
Восходящий кверху отросток обычно перегнут у основания и в связи с этим опорожнение его нарушено. Брыжеечка его коротка или вообще отсутствует. При воспалении она быстро тромбируется, развивается тяжелая деструкция отростка.
Автором проведено 212 операций по поводу острого аппендицита. Ретроцекальное положение мы встретили в 19 случаях (9%). Среди них простой аппендицит был только один, флегмонозных- 15, гангренозных - два, перитонит- 1.
Мужчин было - 7, женщин - 12. Возраст больных: 15-20 лет - 3, 20-40 лет - 14, 40-60 лет - 2.
О трудностях диагностирования свидетельствуют и сроки поступления больных. Даже в условиях г. Киева, где население хорошо осведомлено об аппендиците, из-за атипичности локализации болей больные поздно обращаются за медицинской помощью. Больные поступали в стационар: до 12 часов от начала заболевания - 5, от 12 до 24 часов - 7, от 24 до 48 часов - 4, позднее 48 часов - 3.
Даже в условиях стационара 4 больных оперировали позднее чем через сутки. Одна из больных была отправлена из приемного покоя домой, но спустя двое суток доставлена снова, уже с перитонитом.
При ретроцекальном аппендиците меняется характер болей. В отличие от обычного аппендицита, нет первоначальной локализации их в подложечной области с последующим переходом в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боли сразу становятся локализированными, нередко беспокоят в пояснице, иррадиируют в правое бедро. Среди наших больных боли только в пояснице наблюдались у четырех.
Наряду с рвотой и тошнотой иногда наблюдаются дизурические расстройства (у 4 из 19).
Пальпаторная болезненность из-за более глубокого и высокого положения отростка отсутствует или незначительна. Обычно врач начинает сомневаться в наличии острого аппендицита, если он не находит защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптома Щеткина-Блюмберга. Отсутствие этих симптомов является характерным для ретроцекальной формы. Во всех случаях, подозрительных на аппендицит, больного следует уложить на левый бок и тщательно исследовать заднюю и боковую стенки живота. Необходимо искать болезненность и резистентность в реберно-подвздошном промежутке, петитовом треугольнике и вдоль гребешка подвздошной кости.
Могут отсутствовать и другие признаки раздражения брюшины, например, боль при кашлевом толчке, симптом Воскресенского. Зато напряжение задних мышц приводит к более частому выявлению рефлекторной сгибательной контрактуры правого бедра или болезненности при гиперэкстензии этого бедра; более часто выявляются симптомы Образцова и Пастернацкого.
М. С. Архангельская-Левина обращает внимание на вздутие живота, особенно слепой кишки, ее урчание. Это является следствием воспалительной инфильтрации стенок слепой кишки и обнаруживается у лиц пожилого возраста с тонкой подкожной жировой клетчаткой.
При заднем аппендиците поносы бывают также чаще, чем при обычном аппендиците. Среди наших больных поносы были у двух.
Важно правильно учесть общую реакцию организма при ретроцекальном аппендиците. У семи наших больных была нормальная температура, у других семи - субфебрильная при деструкции отростка. Если операция откладывалась, то высокая температура и озноб появлялись в последующие дни, когда присоединялись септические явления или забрюшинная флегмона. Однако основываться на распространенном мнении, что для аппендицита не характерны ранние ознобы и высокая температура, не следует. У четырех больных мы наблюдали озноб и высокую температуру уже в первые часы и сутки от начала заболевания. При этом, однако, сохранялись очередность в развитии симптомов по Мерфи, то есть сначала появлялась боль в животе или пояснице, затем диспепсические расстройства и только потом - температура. А. Н. Десков приводит следующие данные о частоте ранних ознобов при аппендиците: в обычном положении - 5,3%, ретроцекальном - 30%, забрюшинном - 53 %.
Приводим несколько примеров об отдельных симптомах у наших больных:
Г. В-к, 32 лет, водитель трамвая, поступила в больницу 30 июня, через 16 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту, плохой аппетит. Подобные приступы болей наблюдались и раньше. Температура - 36,8°. Общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы - без особенностей. Пульс - 80 ударов в 1 минуту. Живот - правильной формы, не вздут, активно участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, при глубокой пальпации незначительная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина не вызывается. У больной месячные. Лейкоцитов - 4900, РОЭ-10 мм в час. Диагноз: хронический аппендицит.
4 июля во время плановой операции найдена флегмона ретроцекально расположенного отростка. Диагноз подтвержден гистологически.
Больная П-с, 60 лет, пенсионерка, доставлена в хирургическое отделение 5/III в 20 часов 20 минут, через 12 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Температура - 36,8°. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Пониженного питания. Пульс - 80 ударов в 1 мин. Кровяное давление - 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. Брюшная стенка мягкая, перитониальных симптомов нет. При глубокой пальпации легкая болезненность в правой подвздошной области. Справа выражен симптом Пастернацкого. Печень и селезенка не пальпируются. Был стул. Мочеиспускание учащено, но без рези. Лейкоцитов - 8200. Моча - удельный вес 1015. Следы белка, лейкоциты единичные в поле зрения, эритроцитов - нет, соли - аморфные (большое количество).
Диагноз: правосторонняя почечная колика? Острый аппендицит?
Больная оставлена для наблюдения 7/III, температура - 38,9°, громко стонет, временами становится на корточки, покрыта холодным потом. Выраженная резистентность, болезненность боковой стенки живота справа; определяется вздутие и урчание слепой кишки, симптом Щеткина-Блюмберга неопределенный. Срочная операция. Инфильтрат позади слепой кишки, рыхлые спайки разъединены, найден гангренозный отросток. Аппендэктомия. Дренаж. Лечение антибиотиками. 19/III выписана в хорошем состоянии.
При правильном учете особенностей клиники и своевременном урологическом обследовании не пришлось бы двое суток, тратить на выяснение диагноза.
Больной Г-о, 31 года, мастер завода, поступил 3/II в 16 часов 55 мин. Жалобы на озноб, общее недомогание, головную боль, боли в правой подвздошной области. Заболел накануне в 20.00.
Появились боли внизу живота, затем озноб, температура - до 39°. Тошноты и рвоты не было. Утром 3/11 дважды был жидкий стул. В анамнезе пиелит. Во время осмотра в приемном покое у больного озноб, температура повысилась с 37,3° до 38,4° Объективно: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы, суставы и костно-мышечная система - в норме. Пульс - 84 удара в 1 мин. Кровяное давление - 120/60 мм рт. ст. Границы сердца не смещены, тоны ясные. Над легкими ясный, перкуторный звук, везикулярное дыхание. Зев чистый, язык влажный, густо обложен серым налетом. Живот правильной формы, равномерно вздут, участвует в дыхании. Пальпаторно определяются резистентность и болезненность боковой стенки живота справа, симптом Щеткина- Блюмберга не вызывается. Симптом Воскресенского - отрицательный. Печень и селезенка не пальпируются. Справа слабо выражен симптом Пастернацкого. Болезненность при гиперэкстензии правого бедра. Дважды был жидкий стул. Мочеиспускание не нарушено. Лейкоцитоз – 13 500.
Диагноз: острый аппендицит. На срочной операции - гангрена отростка, расположенного ретроцекально, забрюшинно. Послеоперационное течение гладкое. 10/11 выписан из больницы.