Снижение летальности в послеоперационном периоде при остром аппендиците


Нами изучено функциональное состояние печени у 110 больных разными формами острого аппендицита. Исследования производились комплексно в динамике (до операции, на 2-е и 7-е сутки после операции). Исследованию подвергались антитоксическая функция печени с помощью внутривенной пробы на синтез гиппуровой кислоты, белковая функция с помощью реакции Таката - Ара и пигментная функция путем определения билирубина крови и уробилина в моче.

Из числа обследованных нами больных острым аппендицитом проба на синтез гиппуровой кислоты оказалась пониженной до операции у 72 (65,5%) из 110 больных, на 2-е сутки после операции - у 30 и на 7-е сутки - у 4 больных. Реакция Таката- Ара была положительной до операции у 50 (45,4%) больных, на 2-е сутки после операции - у 56 и на 7-е сутки - у 26 больных. Повышенная билирубинемия до операции отмечена у 46 (41,8%) больных, на 2-е сутки после операции - у 58, на 7-е сутки - у 17 больных. Повышенная уробилинемия: до операции - у 64 (58,4%) больных, на 2-е сутки после операции - у 72 и на 7-е сутки - у 26 больных. Как и другие авторы, мы не обнаружили прямой связи между анатомическими изменениями в отростке и функциональными нарушениями печени, однако при тяжелых деструктивных формах аппендицита, протекавших с перитонитом, нарушения функции печени отмечены чаще.

Приведенные данные свидетельствуют о довольно частом вовлечении печени в болезненный процесс при остром аппендиците, особенно осложненном перитонитом.

Этиопатогенез поражений печени при аппендицитах, аппендикулярных перитонитах объясняется интоксикацией, а также переносом микроорганизмов и инфицированных тромбов из очага инфекции через портальную систему и многочисленные лимфатические связи. Нельзя исключить и нейрорефлекторного влияния на печень при аппендиците. Необходимо также учитывать токсическое влияние на печень антибиотиков, нередко широко и длительно применяемых в послеоперационном периоде. По мнению А. Я. Пытеля, антибиотики приводят к более глубоким функциональным нарушениям печени, деятельность которой под влиянием основного заболевания была ослаблена.

Комплекс перечисленных факторов при аппендиците, аппендикулярных перитонитах может вызывать развитие различной тяжести гепатозов, гепатитов и холангитов, пилефлебитов и абсцессов печени, которые отягощают течение заболевания, нередко способствуя летальному исходу. Следует однако отметить, что лечению осложнений со стороны печени при аппендиците уделяется недостаточно внимания. В связи с этим изучено влияние лечения, направленного на улучшение функционального состояния печени, проводимого в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями в послеоперационном периоде острого аппендицита. Исследования проведены у 40 больных острым аппендицитом, преимущественно с тяжелым течением заболевания, сопровождавшимся нарушением функций печени. Мы отмечали более быстрое восстановление антитоксической функции печени и нормализацию пигментного обмена, что благоприятно отражалось на течении заболевания. В этой группе больных уже на вторые сутки после операции антитоксическая функция печени была нормальной у 72,8% больных, а среди больных, которым не проводилось лечение, - у 46,2%.

Нами введено в практику (в комплексе с другими мероприятиями) лечение, направленное на улучшение функциональной деятельности печени у больных с тяжелым течением деструктивных форм и с вовлечением печени в болезненный процесс.

В послеоперационном периоде таким больным назначали ежедневно внутривенно 40% глюкозу по 20 мл 1-2 раза с 5 мл 5% аскорбиновой кислоты с одновременным введением инсулина (6-8 единиц). При наличии выраженного перитонита, когда более отчетливо наблюдались явления печеночной недостаточности, назначалась глюкоза - 5% раствор в виде обильных внутривенных и подкожных вливаний (до 1000-2000 мл в сутки) с одновременным введением подкожно инсулина. Введение таким больным большого количества глюкозы считаем целесообразным, так как достаточная гликогенизация печени повышает ее барьерную функцию и сопротивляемость к токсическим воздействиям. Этой же категории больным увеличивали дозу введения аскорбиновой кислоты (5% раствор внутривенно по 5 мл 3 раза в день), так как она играет значительную роль в функциональной деятельности печени.

По данным многих авторов, аскорбиновая кислота усиливает гликогенизацию печени и является хорошим дезинтоксикационным средством. При заболеваниях же печени наблюдается дефицит витамина С и применение его с лечебной целью улучшает функциональное состояние печени.

Одновременно с достаточным насыщением организма витамином С мы применяли и витамины комплекса В (B1 - 5% по 1 мл, В12 - 200 мкг через день), которые принимают участие в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена и оказывают благоприятное влияние на функцию печени, нервной системы, сердечной мышцы. На благоприятное действие витаминов комплекса В указывают также И. Г. Руфапов и Е. А. Говорович, применявшие их при сепсисе, перитоните и других гнойных заболеваниях, когда отмечается В-авитаминоз. Кроме того, введение при перитонитах больших количеств глюкозы и антибиотиков, обладающих побочным токсическим действием, повышает потребность организма в витаминах С, комплекса В и др.

В тяжелых случаях мы назначали также камполон и применяли глютаминовую кислоту в 1% растворе на 5% глюкозе по 500 мл в виде ежедневных внутривенных вливаний. По существующему в настоящее время мнению, в развитии печеночной комы играет большую роль накопление аммиака. Глютаминовая кислота обладает способностью обезвреживать аммиак, избыточно накапливающийся в крови при печеночной недостаточности (связывая аммиак, она образует глютамин). Благоприятное действие глютаминовой кислоты связывают также с ее активным участием в белковом обмене - синтезе многих аминокислот. Многие авторы рекомендуют глютаминовую кислоту с профилактической целью в послеоперационном периоде у тяжелых больных для предупреждения развития печеночной комы.
 
В тяжелых случаях мы применяли и гормональные препараты (АКТГ - по 20 ед. в день, кортизон - по 100-200 мг внутримышечно, преднизолон - по 30 мг в день). Кортикостероидные гормоны активно влияют на углеводный и белковый обмен, способствуя накоплению гликогена в печени, выделению азота с мочой, а также тормозят развитие тканей воспалительных реакций. На эффективность АКТГ и кортизона в сочетании с нейроплегиками при гнойных перитонитах указывает Ю. М. Милитарев.

В послеоперационном периоде мы широко применяли также плазму для внутривенных вливаний на 200 мл через день, так как при заболевании печени, как указывают Б. И. Шрайзер-Кинель, В. И. Кинель и др., имеет место гипопротеинемия.

При таком лечении, разумеется, в комплексе с другими мероприятиями, в послеоперационном периоде у больных с тяжелым течением аппендицита, сопровождавшемся перитонеальными явлениями: рвотой, парезом кишечника, желтушным окрашиванием склер и кожи, нарушением функций печени, адинамией, - мы отмечали более быстрое улучшение.

У больных с очень тяжелым течением послеоперационного периода с гнойным разлитым перитонитом, когда имела место явная желтуха, болезненность и увеличение печени, явления печеночной недостаточности были более выражены (вплоть до гепатаргии). Настойчиво проводимым комплексным лечением удавалось выводить их из тяжелого состояния.

Для иллюстрации приведем случай тяжелого течения перфоративного аппендицита, протекавшего с разлитым гнойным перитонитом и явлениями острой печеночной недостаточности.

Больной Ю-нов, 56 лет, поступил в клинику 15/IV на третьи сутки от начала заболевания с явлениями перитонита аппендикулярного происхождения. Показатели функциональных проб печени указывали на нарушение ее функций (билирубин крови по Дервизу-2,5 мг, реакция прямая, быстрая; реакция на уробилин-положительная; внутривенная проба Квика - 26%).

Во время операции в брюшной полости обнаружено значительное количество серозно-гнойного экссудата. Червеобразный отросток флегмонозно изменен с перфорацией стенки. Отросток удален. Брюшная полость осушена. В брюшную полость введены антибиотики, марлевый тампон и мягкая резиновая трубка для введения антибиотиков. Из экссудата брюшной полости выделена грамотрицательная палочка, нечувствительная к пенициллину, биомицину, левомицетину, террамицину.

Послеоперационное течение - тяжелое, с явлениями пареза кишечника, рвотой, желтушностью склер и кожи.

С первого же дня послеоперационного периода проводилось комплексное лечение, в том числе направленное на улучшение функциональной деятельности печени: внутривенные вливания глюкозы в 40% растворе по 20 мл - 2 раза в сутки и в 5% растворе - внутривенно и подкожно - до 1000 мл, инсулин - подкожно, аскорбиновая кислота в 5% растворе по 5 мл 2 раза глюкозой внутривенно, камполон - по 2 мл внутримышечно, переливалась плазма по 200 мл через день.

На третьи сутки после операции отмечалось улучшение антитоксической функции (внутривенная проба Квика -77%). Показатели пигментного обмена оставались прежними (билирубин крови по Дервизу -2,5 мг%; реакция на уробилин - резко положительная). К 5-6-му дню после операции состояние больного ухудшилось, нарастают явления пареза кишечника. Рвота стала постоянной, появилась икота, увеличилась желтушная окраска кожи и склер. Лейкоцитоз - 30 000.

21/IV - операция - еюностомия. Явления пареза кишечника уменьшились. При этом стала определяться увеличенная и болезненная печень, край ее выступал на 8 см ниже края реберной дуги. После некоторого улучшения состояние вновь ухудшилось. Резко нарастала желтуха. Сознание - спутанное. Лейкоцитоз - 39 000. Показатели функционального состояния печени (24/IV) указывали на резкое угнетение основных ее функций (внутривенная проба Квика - 7%, билирубин крови по Дервизу - 50 мг%, реакция на уробилин - резко положительная).

Диагноз: острый паренхиматозный гепатит. Гепатаргия. Подозрение на гнойный гепатит с абсцедированием.

При пункции печени гноя не получено. Больному увеличено количество вводимой 5% глюкозы до 2000 мл, инсулина-до 16 ед., аскорбиновой кислоты в 5% растворе - до 15 мл. Назначена глютаминовая кислота в 1% растворе на 5% глюкозе по 500 мл внутривенно ежедневно. Применялись кортизон, средства, поддерживающие сердечно-сосудистую систему, антикоагулянты. Под влиянием лечения больной, перенеся тяжелый послеоперационный период, стал медленно поправляться. Показатели функционального состояния печени начали улучшаться, печень уменьшилась в размерах и стала определяться у края реберной дуги. Желтуха исчезла.

30/VI выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Лечение, направленное на улучшение функциональной деятельности печени, в комплексе с другими мероприятиями мы применяли у 128 из 1479 больных, оперированных по поводу острого аппендицита. К такому лечению прибегали лишь при тяжелом течении послеоперационного периода, когда клинически или с помощью функциональных тестов определялось вовлечение печени в патологический процесс. Случаев летального исхода у нас не было.

В таком лечении, направленном на улучшение функционального состояния печени (в комплексе с другими мероприятиями), мы видим один из путей снижения летальности.


Еще по теме:


Дмитрий, 07.02.2013 20:37:19
Здравствуйте!
Скажите пожалуйста источник этой замечательной статьи. Хочу ее показать лечащему врачу (лечит моего ребенка).
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: