Патогенез язвенной болезни


Общие закономерности патогенеза гастроэнтерологических заболеваний обусловлены особенностями деятельности органов пищеварения, в основе которой лежит интенсивная двигательная и секреторная функции, связанные с высоким уровнем обмена веществ. Регуляция этой многогранной работы осуществляется сложными и тонкими нервными, нейрогуморальными, а также гормональными механизмами, нарушение которых приводит к развитию тяжелых патологических синдромов.

Вопросы патогенеза язвенной болезни изучены более детально и, пожалуй, представлены более убедительно, чем проблемы этиологии.

Прослеживая историю развития учения о патогенезе язвенной болезни, мы видим, как постепенно из мозаики отдельных теорий складывалась гармоничная картина, в которой синтетически объединялись как местные, так и общие механизмы патогенеза.

Среди теорий, выдвигавших на первое место различные местные механизмы, патогенеза следует упомянуть сосудистую теорию Вирхова, механическую теорию Ашофа, пептическую теорию Бернара-Квинке-Лериша, гастритическую Конечного и пр. Каждая из них, как мы увидим ниже, в трансформированном виде входит и в настоящее время в систему факторов патогенеза язвенной болезни.

В различное время в эксперименте было установлено, что разнообразные вмешательства на ЦНС ведут к развитию язв желудка. Большая часть из них, как стало очевидно в настоящее время, являются симптоматическими язвами.

Клинические наблюдения также свидетельствовали, что у больных с различными заболеваниями ЦНС развивались язвенные поражения, локализовавшиеся в желудке и в двенадцатиперстной кишке.

Описано при острых кровоизлияниях в головной мозг развитие свежих геморрагических эрозий и некрозов слизистой желудка; при несмертельных кровотечениях через 2-3 недели развивались язвы, а еще через несколько месяцев - рубцы. Описаны вазомоторно-трофические нарушения в желудке, реже в двенадцатиперстной кишке при множественном мелком очагово-склеротическом процессе, захватывающем область подкорковых узлов.

Важное значение в патогенезе язвенной болезни имеют диэнцефальные нарушения, при которых С. О. Бадылькес описал синдром центрогенных нарушений водного и углеводного обмена и пр. С. О. Бадылькес описал так называемые диэнцефальные язвы с первичным поражением диэнцефальной области инфекционного (нейротропного) происхождения.

На важную роль в патогенезе язвенной болезни поражений гипоталамуса указывали Beattie, Gray с соавт., В. Е. Кушнир и А. Ф. Косенко.

Изучение вопросов патогенеза язвенной болезни на модели "гипоталамической" язвы подтвердили, что стимуляция различных участков гипоталамуса приводит к раздражению парасимпатического или симпатического отделов вегетативной нервной системы.

Не вызывает сомнения, что гипоталамус влияет на функцию гипофиза - возбуждение гипоталамуса стимулирует функцию гипофиза, что опосредует эффект АКТГ на надпочечники (выделение глюкокортикоидов), увеличивает секреторную функцию желудка.

На III Международном конгрессе гастроэнтерологов подчеркивалось значение гипоталамуса в развитии язвенной болезни. Отмечается роль повышенной реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в условиях реакции "напряжения". По данным А. М. Вейна, у больных язвенной болезнью преобладает микроорганическая неврологическая симптоматика, отражающая патологию глубинных структур мозга, главным образом, ствола и гипоталамуса; можно говорить "о функционально-органном характере церебральных расстройств в области глубинных структур мозга и нарушений мозгового гомеостаза".

Интенсивному изучению подверглась роль вегетативной нервной системы в патогенезе язвенной болезни. В связи с этим следует вспомнить указание З. И. Янушкевичуса и В. Кемпинскаса о целесообразности выделения двух функциональных блоков: ангиологического и спланхнологического. Основным регулятором первого является симпатический отдел нервной системы, действующий преимущественно на систему кровообращения. Остальные внутренние органы - дыхания, пищеварения, мочеполовые - образуют спланхнологический блок, основным регулятором которого является блуждающий нерв.

В связи со сказанным нельзя не вспомнить работы Bergmann, высказавшего еще в 1913 г. мнение, что язвенная болезнь желудка и язва двенадцатиперстной кишки возникает у "вегетативно-стигматизированных" лиц.

Гистологические исследования позволили обнаружить при язвенной болезни деструктивные изменения в самих блуждающих нервах, в интрамуральных нервных аппаратах и пр. Однако мнение Bergmann о ведущей роли поражения вегетативной сферы в патогенезе язвенной болезни не может считаться правильным.

Роль блуждающего нерва в патогенезе язвенной болезни подчеркивается и в работах сравнительно недавнего времени.

У больных язвенной болезнью понижен тонус и реактивность симпатической нервной системы, уменьшена экскреция норадреналина и ДОФА с мочой - как показатель снижения резервных возможностей симпатоадреналовой системы.

Как полагают В. Е. Кушнир, И. Г. Склютаускас, в патогенезе язвенной болезни играет роль несбалансированное повышение тонуса парасимпатического нерва при ослаблении функции симпатического ее отдела.

По мнению З. А. Бондарь и Н. К. Смирновой, язвенная болезнь возникает при нарушении нормальных взаимоотношений между центральными (гипоталамическими) и периферическими вегетативными отделами нервной системы. Играет роль конституционно высокая холинергическая и повышенная симпатоадреналовая активность, что, впрочем, расходится с мнением ряда других авторов.

Как указывает Г. И. Бурчинский с соавт., наиболее выраженные изменения гуморальных показателей относятся к тем, которые отражают состояние вегетативного отдела нервной системы и обмен катехоламинов и ацетилхолина - адекватно снижению активности симпатоадреналовой системы и повышению парасимпатической активности. По данным О. С. Радбиля и других, вегетативная нервная система у больных язвенной болезнью нарушена по типу амфотонии.

А. Д. Сперанский и его сотрудники изучали роль нервно-трофической функции нервной системы в патогенезе язвенной болезни, которая рассматривалась как одно из проявлений сложного патологического процесса в нервной системе. Однако А. Д. Сперанскому не удалось вскрыть основные механизмы патогенеза язвенной болезни.

Нельзя отрицать известного значения нервно-рефлекторной теории Rossle, усматривавшего причину образования язвенного дефекта в рефлекторных воздействиях с различных внутренних органов на желудок (висцеро-висцеральные рефлексы, в частности из илеоцекальной области).

Продолжает привлекать внимание кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной болезни, основные положения которой сформулированы К. М. Быковым и И. Т. Курниным.

И. М. Быков и И. Т. Курцин рассматривают язвенную болезнь как результат интегральной патологической связи коры головного мозга с внутренними органами.

Однако еще в 1969 г. мы писали, что кортико-висцеральная теория не может достаточно полно отразить частные механизмы патогенеза язвенной болезни и были согласны с К. Г. Никулиным в том, что схема кортико-висцеральной патологии имеет слишком общий характер, рассматривается в отрыве от внешней среды и подчинена преимущественно типологическим особенностям нервной деятельности.

Мы указывали, что "ахиллесовой пятой" кортико-висцеральной теории является утверждение, что "пусковой" механизм развития язвенного заболевания всегда связан с поражением коры головного мозга. Это положение авторам кортико-висцеральной теории доказать не удалось и оно подверглось обоснованной критике. В настоящее время нет сомнений в том, что первичное поражение может возникнуть в любом звене кортико-висцеральной цепи и в этих случаях вторично вступают во взаимодействие все классические кортико-висцеральные механизмы.

За последние годы весьма интенсивно развивалось изучение гормонального звена патогенеза язвенной болезни, в первую очередь гормонов коры надпочечников, которые, по данным литературы, играют важную роль в патогенезе язвенной болезни.

Глюкокортикоиды стимулируют секреторный аппарат желудка и участвуют в трофических процессах в слизистой, способствуют уменьшению защитной роли желудочной слизи, нарушениям трофики ткани желудка, развитию сосудистых поражений, вызывающих инфаркт и геморрагии различных слоев стенки желудка, оказывают неблагоприятное влияние (противовоспалительный и антифибробластический эффект) на уже существующие язвенные дефекты.

При язвенной болезни констатировано как повышение функции коры надпочечников, так и снижение ее, а в ряде работ не выявлено существенных изменений. Эти расхождения объясняются, на наш взгляд, прежде всего различным сочетанием элементов патогенеза в каждом конкретном случае язвенной болезни, различием исследуемого контингента, методик и пр.

Некоторые авторы полагают, что при язвенной болезни нарушается функциональное равновесие между гипофизом и корой надпочечников (угнетение базальной секреции кортикостероидов при повышенном выделении АКТГ гипофизом), другие считают, что у больных язвенной болезнью имеется центральный или вторичный надпочечниковый гипокортицизм или сочетанное поражение нескольких звеньев гипофизарно-надпочечниковой системы (ГНС).

Отмечено, что при дуоденальной язве изменения ГНС, особенно при осложнении стенозом и пенетрацией, выражены более значительно.

Вместе с тем полагают, что эти изменения носят вторичный характер и вряд ли имеют прямое отношение к развитию язвенной болезни. По мнению М. Ш. Вайнштейна и С. М. Лифшиц, отношение между глюкокортикоидной и андрогенной функциями может явиться объективным критерием прогнозирования рецидивов заболевания: нарастание экскреции андрогенных гормонов должно трактоваться как проявление саногенеза язвы, а снижение их экскреции, сочетающееся с повышенной продукцией глюкокортикоидов, как проявление "полома защиты", прогнозирующего наступление рецидива заболевания. По мнению ряда авторов, нарушение функции надпочечников при язвенной болезни следует рассматривать как вторичный патогенетический механизм на фоне уже развившегося заболевания, утяжеляющий его течение.

У больных язвенной болезнью, помимо изменений глюкокортикоидной функции коры надпочечников, имеют место нарушения и минералокортикоидной функции.

Снижение минералокортикоидной функции коры надпочечников у больных язвенной болезнью сопровождается увеличением образования глюкокортикоидов.

По мнению Bojanowicz, снижением выработки минералокортикоидов объясняются сезонные обострения заболевания.

О. С. Радбиль с соавт. показал, что снижение минералокортикоидной функции коры надпочечников наблюдается при язвенном поражении как желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Другие авторы отмечают повышение глюкокортикоидной функции коры надпочечников только при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; в некоторых случаях независимо от локализации язвы показатели минералокортикоидной функции коры надпочечников были нормальными. Возможно, что при этом язвы имеют чисто нервный генез, либо вызваны нарушениями местных механизмов желудочного пищеварения.

Наблюдающийся у больных язвенной болезнью дисгормоноз рассматривается в связи с нарушениями центральной и вегетативной нервной системы, функций других эндокринных желез, обменом электролитов и пр. Следует заметить, что в ряде случаев "гормональный путь стресса достигает желудка через гипоталамус, минуя кору".

Мы уже неоднократно указывали на то, что общие механизмы патогенеза в конечном счете замыкаются на механизмах локальных и что образование язвенного дефекта на периферии - в желудке и двенадцатиперстной кишке реализуется на путях динамического взаимоотношения двух факторов - фактора агрессии и фактора защиты слизистой (а в широком смысле слова трофики тканей желудка). По-видимому, старое правило "нет кислоты - нет язвы", трактуемое может быть несколько шире - "нет агрессии - нет язвы" продолжает действовать.

С. М. Рысс и Е. С. Рысс перечислили следующие местные механизмы, играющие роль в развитии язвенной болезни: "изменения кислотно-пептического фактора, пищеварительных гормонов, слизистого барьера, регенерации слизистой оболочки, нарушений кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, морфологическая перестройка слизистых оболочек, а также расстройства местных депрессорных в отношении секреции механизмов гастродуоденальной системы".

В связи с тем, что различные местные элементы патогенеза язвенной болезни играют различную роль в зависимости от локализации язвенного поражения (желудочная, дуоденальная), а также дифференциации в пределах этих локализаций, мы кратко рассмотрим проблему применительно сначала к дуоденальной, а затем желудочной язве.

Исследования последнего времени все более отчетливо свидетельствуют о том, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки все определеннее распадаются на многочисленные подгруппы по этиологии и патогенезу, клиническим признакам и лишь морфологический субстрат остается общим.

Еще в 1972 г. мы указывали, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки не едина по своему патогенезу и функциональным нарушениям. В 1974 г. в предложенной нами классификации мы сделали первые шаги в направлении дифференциации язвы двенадцатиперстной кишки в зависимости от ее локализации.

По данным Shin-Kum Lam и Sircus, все больные дуоденальными язвами секретируют больше кислоты, чем здоровые, но примерно у 1/2 секреция НС1 в ответ на максимальную стимуляцию не выходит за нормальные рамки и большинство из них имеет группу крови 0. Этих больных авторы относят к 1 типу дуоденальных язв.

Longman также отмечает корреляцию группы 0 и осложнений язвенной болезни - кровотечений и перфораций. Как полагают, различие двух типов конституциональное, возможно, генетическое. Sircus с соавт. говорит о каузальных механизмах указанных двух типов язв следующее: у больных дуоденальными язвами с нормальным МАО (тип I) патофизиологические изменения желудка преимущественно характеризуются гиперплазией или гиперактивностью массы секретирующих гастрин клеток в антральном отделе, а у больных с гиперсекрецией НС1 (тип II) превалирует гиперфункция или гиперплазия массы париетальных клеток в теле и дне желудка. По-видимому, описанные различия отражают существование двух конституционально различных групп.

В патогенезе дуоденальной язвы и в меньшей мере язвы желудка важное место занимают нарушения желудочной секреции. Как считает ряд авторов, дуоденальная язва возникает в результате избытка кислоты в луковице двенадцатиперстной кишки. В основе закисления луковицы двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве лежат три механизма: гиперсекреция - увеличение продукции НС1 в желудке; ускоренное опорожнение желудка; задержка нейтрализации и выведения кислоты из двенадцатиперстной кишки.

Дополнительным фактором является сниженная сопротивляемость слизистой двенадцатиперстной кишки к воздействию желудочного сока. Наибольшее количество имевшейся ранее и новой информации относительно патогенеза дуоденальной язвы касается факторов, вызывающих перемещение избыточных количеств желудочного сока, содержащего кислоту и пепсин, в двенадцатиперстную кишку. В то же время наши знания о механизмах дуоденальной защиты остаются ограниченными.

Мы солидарны с теми авторами, которые придают в развитии язвенной болезни важную роль разнообразным нарушениям секреторной функции желудка, иными словами, среди прочих механизмов "местного" звена патогенеза уделяют важное внимание этому фактору на новом, естественно, более высоком уровне исследования, чем это делали С. Bernard, Quinque и др.

Большинство авторов полагает, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки преобладает сложнорефлекторная фаза секреции над нервно-химической.

Больные дуоденальной язвой секретируют в среднем большие количества желудочного сока, чем здоровые и больные язвой желудка в условиях базальной, ночной, субмаксимальной, максимальной стимулированной секреции НС1 и пепсина. Повышена также максимальная выработка слюны и панкреатического секрета.

Проблема гиперсекреции кислого желудочного сока при язвенной болезни до сего времени остается дискуссионной. Очевидно, речь может идти о следующих нарушениях:

1. Усиленное воздействие блуждающего нерва на обкладочные клетки и гастринобразующие клетки антрального отдела.

2. Увеличенное высвобождение гастрина в ответ на локальные химические и механические раздражения.

3. Нарушение механизма обратной связи, т. е. выпадение торможения высвобождения гастрина при падении рН в антральном отделе.

4. Выпадение дуоденальных тормозных факторов, активирующихся при попадании соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку.

По мнению К. М. Быкова и И. Т. Курцина, главную роль, особенно в межпищеварительном периоде, играет повышение тонуса блуждающего нерва.

Другие ученые отрицают наличие гиперваготонии. Желудочную секрецию пытаются объяснить влиянием гуморальных факторов, генетически детерминированной гиперплазией желез или гиперплазией, возникшей при стенозировании выходного отдела.

Ряд фактов позволяет высказаться в пользу роли повышенного влияния блуждающего нерва на секреторную функцию желудка у больных дуоденальными язвами; к ним относятся высокое отношение базальной к максимально стимулированной желудочной секреции, непропорционально высокая секреция пепсина по отношению к НС1, снижение базальной секреции НС1 при всех типах операции ваготомии, несмотря на повышенный базальный уровень гастрина, отсутствие взаимосвязи между секрецией НС1 и уровнем гастрина сыворотки крови в базальных условиях и в ответ на мнимое питание или введение инсулина. Как указывает Мс. Guigan, у больных дуоденальными язвами содержание гастрина натощак в пределах нормы, однако в ответ на белковую пищу концентрация гастрина в крови больше, чем в норме. Эти больные более чувствительны, чем здоровые лица к действию гастрина, которое вызывает большую секрецию НС1, а ингибиция гастрина при закислении желудка оказалась менее значительной, чем в норме. У больных язвой двенадцатиперстной кишки стимуляция париетальных клеток зависит главным образом, от прямой активации блуждающего нерва, в то время как высвобождаемый при этом гастрин оказывает лишь добавочный секреторный эффект. Секреция пепсина, зависимая от блуждающего нерва, повышена при язве двенадцатиперстной кишки. Одновременно избыток НС1 способствует благоприятному действию пепсина. Поскольку ваготомия любого типа ведет к увеличению концентрации гастрина в сыворотке крови, высвобождение гастрина у больных дуоденальными язвами, по-видимому, определяется не столько вагусным воздействием на антральный отдел желудка, сколько интрамуральными рефлексами, такими, как обкладочно-пилорический рефлекс, описанный у собак. Следует считаться с возможностью того, что вагус содержит для высвобождения антрального гастрина не только стимулирующие, но и тормозные волокна. Применительно к человеку этот вопрос требует дальнейших исследований.

Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Игорь Абасов

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: