Патогенетические факторы психозов в старости
С увеличением удельного веса людей преклонного возраста в общей массе населения изменился также их удельный вес в массе впервые поступивших в психиатрические больницы. В Германии удельный вес людей старше 65 лет в общей массе ее населения в 1956 г. составлял 10,1% против 7,3% в 1939 г. Бюро всенародной переписи США предполагает, что в 1980 г. соответствующий удельный вес составит 17,1% (против 10,4% в 1940 г.). Удельный вес стариков среди впервые поступивших в психиатрические клиники увеличился еще больше. Это является следствием не только роста заболеваний, но и ряда других факторов, как, например, изменений в структуре семьи или в обеспеченности уходом. Так, удельный вес вновь поступивших больных старше 60 лет в одной из психиатрических больниц Эдинбурга возрос с 14,5% в 1903 г. до 30,9% в 1942 г.. За период с 1920 по 1945 г. в штате Нью-Йорк число заболеваний старческими психозами возросло вдвое, а число заболеваний артериосклеротическими психозами - вчетверо. На седьмом десятке жизни, по данным англо-американских авторов, преобладают так называемые функциональные психозы, а в более позднем возрасте все больший перевес оказывается на стороне органических психозов.
Мнение Рунге, что старческое слабоумие следует понимать лишь как усиленную степень психических явлений сениума, не может быть принято в столь упрощенной форме. В этом тезисе не учтены ни положительные особенности психического старения, ни те случаи глубокой и глубочайшей старости, когда люди переживают витальные ограничения, но умеют характерологически эти ограничения переработать и с ними сжиться. С другой стороны, сравнивать три вида старости - счастливую, несчастную и психопатологическую - приходится, конечно, с точки зрения степени витальной слабости, присущей всякой старости. Как мы уже отмечали, эта возрастная слабость никогда не возникает изолированно и не должна изолированно рассматриваться: в старости всегда содержатся и биологическая редукция, и сумма всего жизненного опыта, т. е. и бремя прошлого, и задачи на будущее. Так дело обстоит со всяким старением, в том числе и с тем, с которым имеет дело психиатрия. К этому нужно добавить, что "Я" и "мир" в течение жизни человека все теснее переплетаются друг с другом и это переплетение нельзя считать ни диффузным, ни случайным. Оно несомненно определяется горизонтом и уровнем личности, но также и "судьбой", в которой обусловленное личной волей слито с конституциональным "предрасположением". Переплетение это неизбежно, оно является условием самой человеческой жизни. Именно вследствие того, что взаимная связанность и зависимость "Я" и "мир" всю жизнь возрастала и крепла, серьезное потрясение одной из этих областей может "вовлечь" и другую. Тяжелое "расстройство Я" изменяет "мир", а тяжелое "расстройство мира" (утрата родины, любимого занятия, чести и т. п.) потрясает "Я". Все это имеет значение и с точки зрения психиатрии старческого возраста.
Переходя к проблемам поздней шизофрении, старческой меланхолии и старческого слабоумия, мы ограничимся вопросами патогенеза, наследственности, а также классификацией этих психозов.
Эндокринология до сих пор еще не установила ясных отношений между системой внутренней секреции и психозами старения и старости. Эмпирические же исследования в области наследственности и конституциональности старческих психозов отчасти подтвердили прежние взгляды, отчасти же их корригировали или дополнили. Выше уже была речь об исследованиях Меггендорфер и Ваймбергер, посвященных семейной отягощенности при старческом слабоумии, и о мнении Меггендорфера что, помимо предрасположенности к самому процессу, здесь имеется и второе предрасположение, выражающееся в нервности, раздражительности и несдержанности. Упоминалось и то, что в настоящее время диагноз старческого слабоумия ставится с большей осторожностью, чем прежде. В этой связи интересно сообщение Хофф о случаях впервые наступившей в пожилом возрасте меланхолии, когда по применении эффективных терапевтических средств "часто исчезали признаки намечавшейся органической дементности". Это также свидетельствует о том, как легко бывает ошибиться при постановке диагноза начинающегося старческого слабоумия.
Вопрос о конституции рассматривался также в связи с пресбиофренией. Эта форма болезни, которую Вернике отграничил от старческого слабоумия, является, по мнению Бостроема, синдромом, в котором артериосклеротический или сенильный мозговой процесс сочетается с гипоманиакальной или синтонной личностью. Патогенетический момент Бостроем усматривал в церебральном процессе, а особый характер личности определял как патопластический фактор, причем не только в смысле симптоматической окраски, но и в том смысле, что синтонное или гипоманиакальное предрасположение личности предохраняет ее от отупения или слабоумия как последствия церебрального процесса. В результате дальнейших исследований оказалось, что, с одной стороны, пресбиофренные состояния бывают предварительной ступенью к старческому слабоумию, с другой же - что указанная выше структура личности не всегда сопутствует пресбиофрении и, наоборот, у больных с такой конституцией обнаруживается иногда старческое слабоумие.
Вопрос о связи между старческим слабоумием и наследственным предрасположением, с одной стороны, и эндогенными психозами - с другой, связи, которая обнаруживается лишь в пожилом и преклонном возрасте, вызвал разногласия. Одни приписывали одному уже "физиологическому" процессу старения возможность демаскировки, заострения и карикатурности, огрубения характерологической предрасположенности. Предполагали также, что вследствие расшатывания всего строя личности выступают эндогенные формы реакций, до сих пор не замечавшиеся. Упоминают также, что и при артериосклерозе мозга органическое церебральное заболевание позволяет "прорваться" конституциональным формам реакций. Если симптомы выступают лишь вначале, а затем сменяются недифференцированной картиной органических изменений, можно думать, что перед нами чисто патопластический процесс. Если же на первый план выдвигается эндогенная симптоматика, приходится предположить наличие эндогенных моментов, действие которых выходит за пределы чисто симптоматической окрашенности в том смысле, что подлинно эндогенное заболевание поражает личность, претерпевшую возрастные изменения, и само в своей симптоматике подвергается воздействию этих возрастных изменений.
Так, Бостроем высказал мнение, что парафрения представляет собой в сущности шизофрению, поразившую вполне созревшую личность, которая может оказывать заболеванию значительное сопротивление, или, наоборот, старость является таким возрастным периодом, в котором шизофренному предрасположению не может быть оказано сильное сопротивление, что и приводит к заболеванию. В этой связи Шелер предполагает, что артериосклероз или старческое заболевание мозга провоцируют эндогенные психозы на почве предрасположения к шизофренным или маниакально-депрессивным реакциям. По мнению Бинсвангера, старческое слабоумие при депрессивных состояниях действует как перистатическое раздражение на циркулярное предрасположение и тем самым провоцирует болезнь. Имеются, таким образом, два крайних воззрения. С одной стороны, появление эндогенных симптомов истолковывается в смысле наличия эндогенного психоза даже тогда, когда имеется органическая церебральная симптоматика, а механизм возникновения сводится к более слабому предрасположению к эндогенному заболеванию и к его провоцированию органическим процессом старения. С другой же стороны, при наличии выраженной органически церебральной симптоматики эндогенный характер заболевания отрицается даже тогда, когда имеются эндогенные симптомы. Попытка диагностировать каждый отдельный случай в зависимости от преобладания эндогенной или органической симптоматики, конечно, не очень убедительна.
Вопрос осложняется еще теми двумя весьма любопытными обстоятельствами, что отношения между семейной отягощенностью, конституцией и эндогенным заболеванием в пожилом возрасте во многом отличаются от аналогичных отношении в более молодых возрастах, психозы же того и другого круга по своей симптоматике сближаются друг с другом. Так, при депрессии в пожилом возрасте было обнаружено преимущественное семейное отягощение шизофренией и психопатией. Циклотимия часто проявляется в старости параноидными симптомами, в которых видят то явления, обусловленные старческим возрастом с его особыми эмоциональными свойствами, то настоящие шизофренные включения. Вайтбрехт говорит в этой связи о мобилизации частичного шизофренного предрасположения. Другие подчеркивают меньшую наследственную отягощенность старческой депрессии маниакально-депрессивными заболеваниями.
При поздней шизофрении, которую М. Блюлер (в отличие от многих других) считает подлинной шизофренией, этот автор находит такой же удельный вес наследственной отягощенности, как и при шизофрении, но случаи преморбидных аномалий здесь, по его словам, реже. Среди больных поздней шизофрении Кнадл находил большее число пикников, чем при шизофренных заболеваниях в более ранних возрастах. Семейная предрасположенность к циркулярным формам встречается часто, из чего делают вывод о торможении шизофренного предрасположения циклотимными конституциональными факторами. Таким образом, парафрении понимаются как шизофрения с примесью маниакальных свойств личности.
Хирчманн и Кладжес лишь изредка находили у больных поздней шизофренией указания в преморбиде на шизоидную личность; преобладала ясно выраженная циклотимная конституция: больные отличались необыкновенным прилежанием, энергией и социальной преуспеваемостью. Однако эти же авторы усматривают за внешней активностью известную холодность и слабую контактность, что и побуждает их к выводу о частичной шизотимной предрасположенности этих больных. При параноидных формах продолжают указывать на значение специфической сексуальной конституции, что было известно уже Кляйсту. При этом часто наблюдались интерсексуальные стигматы, а в характере женщин - мужские компоненты. Ввиду преобладающего циклотимного предрасположения (с частой, правда, примесью психической ригидности) Сиогрен не причисляет параноидные заболевания пресениума к шизофрении. По данным Жанзарика, среди больных поздней шизофренией было 50% пикников, в общем же среди них редко попадались холодные, мало контактные и бесцветные личности; это были скорее люди с жизненной энергией выше средней нормы.
В шизофренном процессе старческого возраста циклотимные черты обнаруживаются в частоте депрессивных состояний и в быстрой смене настроения. Блюрер у 50% своих больных не нашел никаких особенностей по сравнению с более ранними формами шизофрении: у остальных же больных он выделил три характерные формы течения, но и эти формы он считает истинными шизофрениями, хотя им присущи некоторые особенности, редко попадающиеся при ранних формах шизофрении. Особенности эти состоят в следующем: странное течение, при котором на первом плане стоят бредовые идеи и мнестические расстройства, но без тяжелого распада личности, а также тревожно-депрессивные, кататонические формы с тенденцией к ступору, реже - формы с острым возбуждением и спутанностью, напоминающие делириозные картины.
Что касается возникновения или, говоря осторожнее, патогенеза старческого слабоумия, равно как и "эндогенных сенильных психозов", то известно, что они "провоцируются" различными "потрясениями" физического или психического характера. Из соматических факторов, которые могут вызывать психозы, нужно прежде всего назвать лихорадочные заболевания, сильные болевые ощущения, длительные заболевания (например, диабет) и хронические отравления (например, алкоголем и никотином). Эти психозы приводят в большинстве случаев к деменции. Психические факторы, из которых наиболее важны смерть близких родственников, семейные изменения и экономические трудности, чаще порождают меланхолические и параноидные состояния. Невозможно, однако, указать на какую-либо прямую связь между провоцирующим фактором и формой болезни. Установить здесь какую-то корреляцию можно лишь окольным путем, а именно допустив особую восприимчивость отдельных конституциональных форм к определенным патогенным факторам.
По наблюдениям американских исследователей, у больных старческим слабоумием поразительно часто наблюдаются конфликты в семейных отношениях, тогда как у больных церебральным артериосклерозом домашние условия такие же, как и при других органических заболеваниях. В Америке особенно сильна тенденция считать плохую приспособляемость к изменившимся социальным условиям важным этиологическим моментом при психических заболеваниях преклонного возраста. Конформизм в отношении окружающих, подчинение внешним условиям, приспособление к требованиям современного общества - все это действительно характерно для типичного современного американца. В этом смысле о "приспособленном" говорят и критически как о "сверхприспособленном". Там, где это приспособление к обществу, его вкусам и понятиям уже не удается или где роковая случайность (войны, концентрационный лагерь, ссылка, изгнание) приводит к надлому психики, могут возникнуть психотические состояния типа эндогенных психозов, старческое слабоумие, а также, впрочем, и пресенильный психоз. Сюда могут быть отнесены и психотические состояния с картинами острой спутанности, наступающие после резкой перемены обстановки, например в связи с помещением в клинику. В этом же плане можно рассматривать и ночные состояния спутанности у больных склерозом мозговых сосудов, возникающие после того, как эти больные проведут долгое время в темной комнате.
Мы уже упоминали о том, до какой степени наша современная общественная структура с ее погоней за производительностью, с отсутствием всяких норм жизни для старых людей и каких бы то ни было облегчающих механизмов для все возрастающего числа людей, страдающих возрастными болезнями, повинна в старческих психозах. Здесь прежде всего нужно усвоить, что в патогенезе как старческого слабоумия и склероза мозговых сосудов, так и эндогенных "старческих психозов" (особенно тех, которые впервые возникают в преклонном возрасте) наследственность, конституция, соматические заболевания, а также перемены во внешнем и внутреннем строе жизни играют такую роль, какой они не играют ни в каких других областях медицины.
В этом несомненно заключается причина того весьма распространенного мнения, что старческое ослабление жизненных сил пролагает путь действию наследственно-биологических, конституционных и прочих органических, а затем перистатических, психореактивных и невротических факторов. Хофф, как уже упоминалось, говорит в этой связи о возникновении старческих психозов вследствие "церебральной декомпенсации". Не отвергая этого толкования, мы не можем все же не задать вопроса, что понимать под вызванным старостью ослаблением жизненных сил и что это за опасности, которыми это ослабление угрожает здоровью. Если под жизненными силами разуметь чисто соматические, физиологические процессы и корреляции, то нужно по крайней мере признать, что никаких убедительных доказательств в пользу данной гипотезы все еще нет и что она нуждается в каких-то других, вспомогательных гипотезах. Неоднократно подчеркивавшиеся противоречия между сохранностью и зрелостью личности и высокой степенью церебральной инволюции, а также между старческим психозом и незначительными патогистологическими изменениями побуждают к осторожности и требуют дальнейших, в том числе, конечно, и соматологических исследований.
Что касается тех исследований старости, которые посвящены вопросам конституции и наследственности, то они привели к предположениям, которые, однако, не могут быть выведены, по крайней мере непосредственно из данных о роли факторов наследственности и конституциональной готовности, выявляющихся вследствие возрастной "декомпенсации". Речь идет, вкратце говоря, о том, что у психопатических личностей или конституционально близких к одному из двух наследственно-обусловленных кругов в старости может наблюдаться заострение или углубление этих свойств вплоть до степени психоза. Это происходит или в смысле "сенильного развития характера" Шайд, или при одновременном выраженном распаде психики до уровня старческого слабоумия, иногда при наличии депрессивной или параноидной симптоматики. Еще своеобразнее те случаи, в которых при циклотимных депрессиях в старости, особенно если они выступают здесь впервые, перевес имеет семейная отягощенность шизофренными заболеваниями и психопатиями, а при поздних шизофрениях циклотимная конституция наблюдается в половине всех случаев или даже преобладает.
Простое объяснение возникновения этих психозов как "высвобождения" предрасположения в результате старческой декомпенсации невозможно, так как здесь "освободилось" бы как раз то предрасположение, которое привело бы к "ложному" эндогенному психозу позднего возраста. Из этого положения пытаются выйти с помощью представления, что оставшееся до старости нераспознанным предрасположение подавляется отягощенностью, относящейся к другому наследственному кругу, и прочими витальными факторами и выявляется лишь вследствие ослабления организма, вызванного старостью или болезнями.
Не входя в подробное обсуждение этой недоказуемой аргументации, мы хотим лишь отметить, что едва ли правильно, когда в поисках внешних факторов, подавляющих или выявляющих наследственную предрасположенность, занимаются преимущественно поисками новых наследственных факторов и допускают лишь соматическую причину (соматическую болезнь, процесс старения), которая в лучшем случае может быть в свое время приведена в движение какой-нибудь "психической вредностью". Мы уже упоминали о случаях биографической детерминированности психопатической декомпенсации. Такое параллельное изложение и обсуждение конституциональных факторов, с одной стороны, и биографических отношений - с другой, вполне возможно и даже необходимо, пока не удастся, наконец, объединить эти факторы и отношения какой-нибудь более общей точкой зрения.
Почему, например, в случае таких кажущихся парадоксальными явлений, когда при поздних шизофрениях преобладает циркулярное предрасположение, а при депрессиях позднего возраста - шизофренное отягощение, когда при обоих психозах в старости необыкновенно часты психические "провокации", почему не допустить, что скрытое отягощение или скрытое предрасположение может не дать повода психологически совладать с ним? Тогда можно было бы предполагать, что человек, вообще говоря, лучше уживается с теми предрасположениями, которые постоянно действуют (порой угрожая здоровью). Неизвестные и менее ясные предрасположения, напротив, не допускают такого контроля и не могут быть компенсированы, а потому в критических для здоровья условиях, при ослаблении жизненных сил или личных неудачах эти предрасположения "прорываются" наружу. Мы убеждены также, что не только предполагаемые "более слабые частичные предрасположения", но также индивидуальные, даже невротические ситуации могут приводить к "маскировке" особенностей психической конституции и тем самым не обнаруживаться.
Эта концепция, конечно, несколько необычна и не подкрепляется достаточно обширным материалом. Необходимо все же в этой связи напомнить о ряде случаев из нашей собственной практики и описанных другими авторами, случаев депрессий или бредообразований в глубокой старости, когда психотические содержания являются любопытным дополнением к скрытым чертам характера или к вытесненным конфликтным ситуациям, затушеванным в последующей жизни. Так обстоит дело, например, когда при депрессивных идеях самообвинения обнаруживаются указания на примесь тревожной скупости у преморбидно-гипертимной личности или когда в любовном или сексуальном бреде преследования у старых женщин прорываются наружу в патологическом уже "одеянии" проблемы, казалось бы, давным-давно отзвучавшие. С другой стороны, нужно вспомнить о гипертимных личностях, которые до самой старости учились и "умели" практически применять данную им судьбой активность (в соответствии со своим уровнем) и при этом избегать связанных с такой постоянной активностью разного рода опасностей. В более поздней старости такое "выравнивание" уже не удается.
Кто возьмется решить, результатом чего является наступающая тогда декомпенсация: самой церебральной инволюции и вследствие этого "высвободившейся" от контроля гипертимии или же долго подавляемого житейского конфликта. Мы полагаем, что в отдельных, по крайней мере, случаях решающее значение имеет здесь внутренняя связанность этих факторов и их совместное действие. Этих отрывочных данных, конечно, недостаточно, и они не могут заменить тщательных исследований. В то же время нужно признать, что вопрос о раскрытии слабых конституциональных проявлений у преморбидной личности гораздо сложнее и труднее, чем вопрос о раскрытии вытесненных и, казалось бы, уже разрешенных конфликтов в психозах, в том числе в экзогенных и эндогенных психозах старости.
Мы ограничиваемся поэтому лишь общим положением, что человеческая витальность представляет собой область, в которой физиологические и личностные побуждения не отделимы друг от друга. Мы полагаем также, что, говоря о предрасположении и конституции человека, особенно же человека стареющего, мы имеем дело не с простыми биологическими "радикалами", а по крайней мере с результатом взаимодействия между "радикалом" и "окружающим миром" и (поскольку в "окружающий мир" человека в отношении "наследственных радикалов" входят прочие его отношения как соматические, так и личные) с историей или, говоря осторожнее, с исторически созданными радикалами. К этому выводу мы пришла уже выше в связи с вопросом о психическом старении. Описанная там перестройка наступала в непосредственной связи с ослаблением жизненных сил, но возможной она оказалась благодаря тому, что у пожилых или старых людей сохранилась известная подвижность и активное накопление опыта. Маловероятно, чтобы у них не было вообще никаких, например циклотимных или шизотимных, предрасположений.
Уже при рассмотрении форм заболеваний в период психического старения мы обратили внимание как на психопатические личности, так и на нарушения в "социальном пространстве" и на невротические развития и катастрофы. Уже на материале старческого слабоумия, экзогенного психоза, "поздних шизофрении" и "депрессий позднего возраста" мы убедились, что здесь в еще большей, пожалуй, степени господствуют весьма сходные, хотя и неодинаковые отношения, а именно значительное влияние других соматических и ситуационных расстройств, а также сильное воздействие конституционально и наследственно-биологически обусловленных форм или скрытых дефектов, которые требуют особого изучения и особых гипотез. Что касается этих особенностей и их влияния на патогенез "поздних шизофрении" и депрессий, "позднего возраста", то они наводят на мысль, что и здесь имеет место "перестройка структуры", хотя, конечно, в патологической сфере "предрасположений" и наследственных взаимодействий. В сжатой, форме суть изложенного выше сводится к следующему:
1. Впечатление прежде всего таково, что возникновение старческого слабоумия (в том числе и вызываемого склерозом мозговых сосудов), равно как и наступающих в старости психотических картин, будь то экзогенного или эндогенного типа, зависит от многих патогенетических факторов;
2. Что касается старческого слабоумия, то до сих пор не удалось надлежащим образом доказать, что в этиологическом смысле оно зависит от церебрально-инволюционных или патофизиологических факторов. Нужно думать, что, если эти факторы этиологического характера и обнаруживаются, то продолжают играть роль и другие патогенетические факторы;
3. Изучение психозов и их патогенеза в старости (в том числе и "эндогенных" старческих психозов) особенно ясно показывает, что как соматические, так и биографические и личностные отношения играют здесь гораздо более значительную роль, чем в среднем возрасте;
4. При старческих психозах тимопатического и шизофренного кругов наследственно-биологическим отношениям также, по-видимому, принадлежит особое место (по сравнению с более ранними возрастами). Упомянутые выше кажущиеся "парадоксальными" наследственные констелляции при появлении старческих психозов тимопатического или шизофренного типа наводят на мысль о "слабых" и посредством "антиконституции" - заторможенных наследственных радикалах. Оставаясь на наследственно-биологической точке зрения, мы утверждаем все же, что в этих противоречивых наследственных отношениях при старческих психозах может содержаться еще другое и притом весьма существенное указание на значение биографических и персональных отношений и их постепенной "интеграции" с конституционально обусловленными чертами характера. По этому поводу мы высказали мысль, что приобретенный в течение жизни опыт и освоенность с выраженными конституционально обусловленными признаками скажутся и в период сениума, тогда как менее заметные наследственные задатки скорее прорвутся наружу.
В связи или вне связи с наследственно-биологической стороной вопроса стоит еще раз напомнить слова Шайда, что "человек никогда не проявляет в своей жизни все возможности своего характера сразу". При этом небезразлично, проявил ли старый человек в прежние годы определенные черты характера, а другие не проявил, а также проявились ли те или иные черты немного или чуть-чуть, вследствие чего произошла достаточная интеграция их с данной личностью. Мнение, будто соматически обусловленным свойствам всегда принадлежит перевес над другими (приобретенными в силу различных обстоятельств, усвоенными в силу собственных волевых актов и пр.), отнюдь не может считаться доказанным фактом. Ему противоречит, например, общеизвестный факт, что шизофрения в среднем и пожилом возрасте, вообще говоря, преображает всю личность в целом меньше, чем в юности.
В своей ценной работе "К вопросу о психопатологии и феноменологии старения" Вагнер подчеркнул, что, например, "церебрально-органический процесс изнашивания в большинстве случаев меньше поражает тонкие особенности культурного человека, чем те его способности, которые можно объяснить преимущественно конституциональными факторами". Это значит, что чисто биологическое старческое изнашивание приводит к старческим расстройствам и психозам не без влияния совершенно отличающихся друг от друга факторов. Уже из учения о конституциональном предрасположении и готовности вытекает, что даже у взрослого человека не бывает независимого от среды "наследственного предрасположения" и вообще независимости от "среды".
Если исходить из осуществляющихся в течение всей жизни взаимосвязей и динамических взаимоотношений между наследственно-биологическими, конституциональными и прочими биографическими и личностными факторами, то легче будет понять, что какой-либо эндогенный или экзогенный старческий психоз может быть вызван столь различными, казалось бы, факторами, как пневмония, перемена места, тяжелое житейское разочарование или какой-нибудь чисто личный конфликт. Правильное представление о возникновении патологического процесса должно основываться не на концепции о какой-то диффузной ранимости вследствие неспецифического "отягощения", а на идее о внутренней связи между отдельными соматическими и психическими факторами. Только такая идея может сделать понятным влияние внешне столь несхожих факторов.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ганс Руффин
Мнение Рунге, что старческое слабоумие следует понимать лишь как усиленную степень психических явлений сениума, не может быть принято в столь упрощенной форме. В этом тезисе не учтены ни положительные особенности психического старения, ни те случаи глубокой и глубочайшей старости, когда люди переживают витальные ограничения, но умеют характерологически эти ограничения переработать и с ними сжиться. С другой стороны, сравнивать три вида старости - счастливую, несчастную и психопатологическую - приходится, конечно, с точки зрения степени витальной слабости, присущей всякой старости. Как мы уже отмечали, эта возрастная слабость никогда не возникает изолированно и не должна изолированно рассматриваться: в старости всегда содержатся и биологическая редукция, и сумма всего жизненного опыта, т. е. и бремя прошлого, и задачи на будущее. Так дело обстоит со всяким старением, в том числе и с тем, с которым имеет дело психиатрия. К этому нужно добавить, что "Я" и "мир" в течение жизни человека все теснее переплетаются друг с другом и это переплетение нельзя считать ни диффузным, ни случайным. Оно несомненно определяется горизонтом и уровнем личности, но также и "судьбой", в которой обусловленное личной волей слито с конституциональным "предрасположением". Переплетение это неизбежно, оно является условием самой человеческой жизни. Именно вследствие того, что взаимная связанность и зависимость "Я" и "мир" всю жизнь возрастала и крепла, серьезное потрясение одной из этих областей может "вовлечь" и другую. Тяжелое "расстройство Я" изменяет "мир", а тяжелое "расстройство мира" (утрата родины, любимого занятия, чести и т. п.) потрясает "Я". Все это имеет значение и с точки зрения психиатрии старческого возраста.
Переходя к проблемам поздней шизофрении, старческой меланхолии и старческого слабоумия, мы ограничимся вопросами патогенеза, наследственности, а также классификацией этих психозов.
Эндокринология до сих пор еще не установила ясных отношений между системой внутренней секреции и психозами старения и старости. Эмпирические же исследования в области наследственности и конституциональности старческих психозов отчасти подтвердили прежние взгляды, отчасти же их корригировали или дополнили. Выше уже была речь об исследованиях Меггендорфер и Ваймбергер, посвященных семейной отягощенности при старческом слабоумии, и о мнении Меггендорфера что, помимо предрасположенности к самому процессу, здесь имеется и второе предрасположение, выражающееся в нервности, раздражительности и несдержанности. Упоминалось и то, что в настоящее время диагноз старческого слабоумия ставится с большей осторожностью, чем прежде. В этой связи интересно сообщение Хофф о случаях впервые наступившей в пожилом возрасте меланхолии, когда по применении эффективных терапевтических средств "часто исчезали признаки намечавшейся органической дементности". Это также свидетельствует о том, как легко бывает ошибиться при постановке диагноза начинающегося старческого слабоумия.
| Еще по теме: |
| Соматология старения
Нарушения в процессе психического старения Классификация старческих психозов |
Вопрос о связи между старческим слабоумием и наследственным предрасположением, с одной стороны, и эндогенными психозами - с другой, связи, которая обнаруживается лишь в пожилом и преклонном возрасте, вызвал разногласия. Одни приписывали одному уже "физиологическому" процессу старения возможность демаскировки, заострения и карикатурности, огрубения характерологической предрасположенности. Предполагали также, что вследствие расшатывания всего строя личности выступают эндогенные формы реакций, до сих пор не замечавшиеся. Упоминают также, что и при артериосклерозе мозга органическое церебральное заболевание позволяет "прорваться" конституциональным формам реакций. Если симптомы выступают лишь вначале, а затем сменяются недифференцированной картиной органических изменений, можно думать, что перед нами чисто патопластический процесс. Если же на первый план выдвигается эндогенная симптоматика, приходится предположить наличие эндогенных моментов, действие которых выходит за пределы чисто симптоматической окрашенности в том смысле, что подлинно эндогенное заболевание поражает личность, претерпевшую возрастные изменения, и само в своей симптоматике подвергается воздействию этих возрастных изменений.
Так, Бостроем высказал мнение, что парафрения представляет собой в сущности шизофрению, поразившую вполне созревшую личность, которая может оказывать заболеванию значительное сопротивление, или, наоборот, старость является таким возрастным периодом, в котором шизофренному предрасположению не может быть оказано сильное сопротивление, что и приводит к заболеванию. В этой связи Шелер предполагает, что артериосклероз или старческое заболевание мозга провоцируют эндогенные психозы на почве предрасположения к шизофренным или маниакально-депрессивным реакциям. По мнению Бинсвангера, старческое слабоумие при депрессивных состояниях действует как перистатическое раздражение на циркулярное предрасположение и тем самым провоцирует болезнь. Имеются, таким образом, два крайних воззрения. С одной стороны, появление эндогенных симптомов истолковывается в смысле наличия эндогенного психоза даже тогда, когда имеется органическая церебральная симптоматика, а механизм возникновения сводится к более слабому предрасположению к эндогенному заболеванию и к его провоцированию органическим процессом старения. С другой же стороны, при наличии выраженной органически церебральной симптоматики эндогенный характер заболевания отрицается даже тогда, когда имеются эндогенные симптомы. Попытка диагностировать каждый отдельный случай в зависимости от преобладания эндогенной или органической симптоматики, конечно, не очень убедительна.
Вопрос осложняется еще теми двумя весьма любопытными обстоятельствами, что отношения между семейной отягощенностью, конституцией и эндогенным заболеванием в пожилом возрасте во многом отличаются от аналогичных отношении в более молодых возрастах, психозы же того и другого круга по своей симптоматике сближаются друг с другом. Так, при депрессии в пожилом возрасте было обнаружено преимущественное семейное отягощение шизофренией и психопатией. Циклотимия часто проявляется в старости параноидными симптомами, в которых видят то явления, обусловленные старческим возрастом с его особыми эмоциональными свойствами, то настоящие шизофренные включения. Вайтбрехт говорит в этой связи о мобилизации частичного шизофренного предрасположения. Другие подчеркивают меньшую наследственную отягощенность старческой депрессии маниакально-депрессивными заболеваниями.
При поздней шизофрении, которую М. Блюлер (в отличие от многих других) считает подлинной шизофренией, этот автор находит такой же удельный вес наследственной отягощенности, как и при шизофрении, но случаи преморбидных аномалий здесь, по его словам, реже. Среди больных поздней шизофрении Кнадл находил большее число пикников, чем при шизофренных заболеваниях в более ранних возрастах. Семейная предрасположенность к циркулярным формам встречается часто, из чего делают вывод о торможении шизофренного предрасположения циклотимными конституциональными факторами. Таким образом, парафрении понимаются как шизофрения с примесью маниакальных свойств личности.
Хирчманн и Кладжес лишь изредка находили у больных поздней шизофренией указания в преморбиде на шизоидную личность; преобладала ясно выраженная циклотимная конституция: больные отличались необыкновенным прилежанием, энергией и социальной преуспеваемостью. Однако эти же авторы усматривают за внешней активностью известную холодность и слабую контактность, что и побуждает их к выводу о частичной шизотимной предрасположенности этих больных. При параноидных формах продолжают указывать на значение специфической сексуальной конституции, что было известно уже Кляйсту. При этом часто наблюдались интерсексуальные стигматы, а в характере женщин - мужские компоненты. Ввиду преобладающего циклотимного предрасположения (с частой, правда, примесью психической ригидности) Сиогрен не причисляет параноидные заболевания пресениума к шизофрении. По данным Жанзарика, среди больных поздней шизофренией было 50% пикников, в общем же среди них редко попадались холодные, мало контактные и бесцветные личности; это были скорее люди с жизненной энергией выше средней нормы.
В шизофренном процессе старческого возраста циклотимные черты обнаруживаются в частоте депрессивных состояний и в быстрой смене настроения. Блюрер у 50% своих больных не нашел никаких особенностей по сравнению с более ранними формами шизофрении: у остальных же больных он выделил три характерные формы течения, но и эти формы он считает истинными шизофрениями, хотя им присущи некоторые особенности, редко попадающиеся при ранних формах шизофрении. Особенности эти состоят в следующем: странное течение, при котором на первом плане стоят бредовые идеи и мнестические расстройства, но без тяжелого распада личности, а также тревожно-депрессивные, кататонические формы с тенденцией к ступору, реже - формы с острым возбуждением и спутанностью, напоминающие делириозные картины.
Что касается возникновения или, говоря осторожнее, патогенеза старческого слабоумия, равно как и "эндогенных сенильных психозов", то известно, что они "провоцируются" различными "потрясениями" физического или психического характера. Из соматических факторов, которые могут вызывать психозы, нужно прежде всего назвать лихорадочные заболевания, сильные болевые ощущения, длительные заболевания (например, диабет) и хронические отравления (например, алкоголем и никотином). Эти психозы приводят в большинстве случаев к деменции. Психические факторы, из которых наиболее важны смерть близких родственников, семейные изменения и экономические трудности, чаще порождают меланхолические и параноидные состояния. Невозможно, однако, указать на какую-либо прямую связь между провоцирующим фактором и формой болезни. Установить здесь какую-то корреляцию можно лишь окольным путем, а именно допустив особую восприимчивость отдельных конституциональных форм к определенным патогенным факторам.
По наблюдениям американских исследователей, у больных старческим слабоумием поразительно часто наблюдаются конфликты в семейных отношениях, тогда как у больных церебральным артериосклерозом домашние условия такие же, как и при других органических заболеваниях. В Америке особенно сильна тенденция считать плохую приспособляемость к изменившимся социальным условиям важным этиологическим моментом при психических заболеваниях преклонного возраста. Конформизм в отношении окружающих, подчинение внешним условиям, приспособление к требованиям современного общества - все это действительно характерно для типичного современного американца. В этом смысле о "приспособленном" говорят и критически как о "сверхприспособленном". Там, где это приспособление к обществу, его вкусам и понятиям уже не удается или где роковая случайность (войны, концентрационный лагерь, ссылка, изгнание) приводит к надлому психики, могут возникнуть психотические состояния типа эндогенных психозов, старческое слабоумие, а также, впрочем, и пресенильный психоз. Сюда могут быть отнесены и психотические состояния с картинами острой спутанности, наступающие после резкой перемены обстановки, например в связи с помещением в клинику. В этом же плане можно рассматривать и ночные состояния спутанности у больных склерозом мозговых сосудов, возникающие после того, как эти больные проведут долгое время в темной комнате.
Мы уже упоминали о том, до какой степени наша современная общественная структура с ее погоней за производительностью, с отсутствием всяких норм жизни для старых людей и каких бы то ни было облегчающих механизмов для все возрастающего числа людей, страдающих возрастными болезнями, повинна в старческих психозах. Здесь прежде всего нужно усвоить, что в патогенезе как старческого слабоумия и склероза мозговых сосудов, так и эндогенных "старческих психозов" (особенно тех, которые впервые возникают в преклонном возрасте) наследственность, конституция, соматические заболевания, а также перемены во внешнем и внутреннем строе жизни играют такую роль, какой они не играют ни в каких других областях медицины.
В этом несомненно заключается причина того весьма распространенного мнения, что старческое ослабление жизненных сил пролагает путь действию наследственно-биологических, конституционных и прочих органических, а затем перистатических, психореактивных и невротических факторов. Хофф, как уже упоминалось, говорит в этой связи о возникновении старческих психозов вследствие "церебральной декомпенсации". Не отвергая этого толкования, мы не можем все же не задать вопроса, что понимать под вызванным старостью ослаблением жизненных сил и что это за опасности, которыми это ослабление угрожает здоровью. Если под жизненными силами разуметь чисто соматические, физиологические процессы и корреляции, то нужно по крайней мере признать, что никаких убедительных доказательств в пользу данной гипотезы все еще нет и что она нуждается в каких-то других, вспомогательных гипотезах. Неоднократно подчеркивавшиеся противоречия между сохранностью и зрелостью личности и высокой степенью церебральной инволюции, а также между старческим психозом и незначительными патогистологическими изменениями побуждают к осторожности и требуют дальнейших, в том числе, конечно, и соматологических исследований.
Что касается тех исследований старости, которые посвящены вопросам конституции и наследственности, то они привели к предположениям, которые, однако, не могут быть выведены, по крайней мере непосредственно из данных о роли факторов наследственности и конституциональной готовности, выявляющихся вследствие возрастной "декомпенсации". Речь идет, вкратце говоря, о том, что у психопатических личностей или конституционально близких к одному из двух наследственно-обусловленных кругов в старости может наблюдаться заострение или углубление этих свойств вплоть до степени психоза. Это происходит или в смысле "сенильного развития характера" Шайд, или при одновременном выраженном распаде психики до уровня старческого слабоумия, иногда при наличии депрессивной или параноидной симптоматики. Еще своеобразнее те случаи, в которых при циклотимных депрессиях в старости, особенно если они выступают здесь впервые, перевес имеет семейная отягощенность шизофренными заболеваниями и психопатиями, а при поздних шизофрениях циклотимная конституция наблюдается в половине всех случаев или даже преобладает.
Простое объяснение возникновения этих психозов как "высвобождения" предрасположения в результате старческой декомпенсации невозможно, так как здесь "освободилось" бы как раз то предрасположение, которое привело бы к "ложному" эндогенному психозу позднего возраста. Из этого положения пытаются выйти с помощью представления, что оставшееся до старости нераспознанным предрасположение подавляется отягощенностью, относящейся к другому наследственному кругу, и прочими витальными факторами и выявляется лишь вследствие ослабления организма, вызванного старостью или болезнями.
Не входя в подробное обсуждение этой недоказуемой аргументации, мы хотим лишь отметить, что едва ли правильно, когда в поисках внешних факторов, подавляющих или выявляющих наследственную предрасположенность, занимаются преимущественно поисками новых наследственных факторов и допускают лишь соматическую причину (соматическую болезнь, процесс старения), которая в лучшем случае может быть в свое время приведена в движение какой-нибудь "психической вредностью". Мы уже упоминали о случаях биографической детерминированности психопатической декомпенсации. Такое параллельное изложение и обсуждение конституциональных факторов, с одной стороны, и биографических отношений - с другой, вполне возможно и даже необходимо, пока не удастся, наконец, объединить эти факторы и отношения какой-нибудь более общей точкой зрения.
Почему, например, в случае таких кажущихся парадоксальными явлений, когда при поздних шизофрениях преобладает циркулярное предрасположение, а при депрессиях позднего возраста - шизофренное отягощение, когда при обоих психозах в старости необыкновенно часты психические "провокации", почему не допустить, что скрытое отягощение или скрытое предрасположение может не дать повода психологически совладать с ним? Тогда можно было бы предполагать, что человек, вообще говоря, лучше уживается с теми предрасположениями, которые постоянно действуют (порой угрожая здоровью). Неизвестные и менее ясные предрасположения, напротив, не допускают такого контроля и не могут быть компенсированы, а потому в критических для здоровья условиях, при ослаблении жизненных сил или личных неудачах эти предрасположения "прорываются" наружу. Мы убеждены также, что не только предполагаемые "более слабые частичные предрасположения", но также индивидуальные, даже невротические ситуации могут приводить к "маскировке" особенностей психической конституции и тем самым не обнаруживаться.
Эта концепция, конечно, несколько необычна и не подкрепляется достаточно обширным материалом. Необходимо все же в этой связи напомнить о ряде случаев из нашей собственной практики и описанных другими авторами, случаев депрессий или бредообразований в глубокой старости, когда психотические содержания являются любопытным дополнением к скрытым чертам характера или к вытесненным конфликтным ситуациям, затушеванным в последующей жизни. Так обстоит дело, например, когда при депрессивных идеях самообвинения обнаруживаются указания на примесь тревожной скупости у преморбидно-гипертимной личности или когда в любовном или сексуальном бреде преследования у старых женщин прорываются наружу в патологическом уже "одеянии" проблемы, казалось бы, давным-давно отзвучавшие. С другой стороны, нужно вспомнить о гипертимных личностях, которые до самой старости учились и "умели" практически применять данную им судьбой активность (в соответствии со своим уровнем) и при этом избегать связанных с такой постоянной активностью разного рода опасностей. В более поздней старости такое "выравнивание" уже не удается.
Кто возьмется решить, результатом чего является наступающая тогда декомпенсация: самой церебральной инволюции и вследствие этого "высвободившейся" от контроля гипертимии или же долго подавляемого житейского конфликта. Мы полагаем, что в отдельных, по крайней мере, случаях решающее значение имеет здесь внутренняя связанность этих факторов и их совместное действие. Этих отрывочных данных, конечно, недостаточно, и они не могут заменить тщательных исследований. В то же время нужно признать, что вопрос о раскрытии слабых конституциональных проявлений у преморбидной личности гораздо сложнее и труднее, чем вопрос о раскрытии вытесненных и, казалось бы, уже разрешенных конфликтов в психозах, в том числе в экзогенных и эндогенных психозах старости.
Мы ограничиваемся поэтому лишь общим положением, что человеческая витальность представляет собой область, в которой физиологические и личностные побуждения не отделимы друг от друга. Мы полагаем также, что, говоря о предрасположении и конституции человека, особенно же человека стареющего, мы имеем дело не с простыми биологическими "радикалами", а по крайней мере с результатом взаимодействия между "радикалом" и "окружающим миром" и (поскольку в "окружающий мир" человека в отношении "наследственных радикалов" входят прочие его отношения как соматические, так и личные) с историей или, говоря осторожнее, с исторически созданными радикалами. К этому выводу мы пришла уже выше в связи с вопросом о психическом старении. Описанная там перестройка наступала в непосредственной связи с ослаблением жизненных сил, но возможной она оказалась благодаря тому, что у пожилых или старых людей сохранилась известная подвижность и активное накопление опыта. Маловероятно, чтобы у них не было вообще никаких, например циклотимных или шизотимных, предрасположений.
Уже при рассмотрении форм заболеваний в период психического старения мы обратили внимание как на психопатические личности, так и на нарушения в "социальном пространстве" и на невротические развития и катастрофы. Уже на материале старческого слабоумия, экзогенного психоза, "поздних шизофрении" и "депрессий позднего возраста" мы убедились, что здесь в еще большей, пожалуй, степени господствуют весьма сходные, хотя и неодинаковые отношения, а именно значительное влияние других соматических и ситуационных расстройств, а также сильное воздействие конституционально и наследственно-биологически обусловленных форм или скрытых дефектов, которые требуют особого изучения и особых гипотез. Что касается этих особенностей и их влияния на патогенез "поздних шизофрении" и депрессий, "позднего возраста", то они наводят на мысль, что и здесь имеет место "перестройка структуры", хотя, конечно, в патологической сфере "предрасположений" и наследственных взаимодействий. В сжатой, форме суть изложенного выше сводится к следующему:
1. Впечатление прежде всего таково, что возникновение старческого слабоумия (в том числе и вызываемого склерозом мозговых сосудов), равно как и наступающих в старости психотических картин, будь то экзогенного или эндогенного типа, зависит от многих патогенетических факторов;
2. Что касается старческого слабоумия, то до сих пор не удалось надлежащим образом доказать, что в этиологическом смысле оно зависит от церебрально-инволюционных или патофизиологических факторов. Нужно думать, что, если эти факторы этиологического характера и обнаруживаются, то продолжают играть роль и другие патогенетические факторы;
3. Изучение психозов и их патогенеза в старости (в том числе и "эндогенных" старческих психозов) особенно ясно показывает, что как соматические, так и биографические и личностные отношения играют здесь гораздо более значительную роль, чем в среднем возрасте;
4. При старческих психозах тимопатического и шизофренного кругов наследственно-биологическим отношениям также, по-видимому, принадлежит особое место (по сравнению с более ранними возрастами). Упомянутые выше кажущиеся "парадоксальными" наследственные констелляции при появлении старческих психозов тимопатического или шизофренного типа наводят на мысль о "слабых" и посредством "антиконституции" - заторможенных наследственных радикалах. Оставаясь на наследственно-биологической точке зрения, мы утверждаем все же, что в этих противоречивых наследственных отношениях при старческих психозах может содержаться еще другое и притом весьма существенное указание на значение биографических и персональных отношений и их постепенной "интеграции" с конституционально обусловленными чертами характера. По этому поводу мы высказали мысль, что приобретенный в течение жизни опыт и освоенность с выраженными конституционально обусловленными признаками скажутся и в период сениума, тогда как менее заметные наследственные задатки скорее прорвутся наружу.
В связи или вне связи с наследственно-биологической стороной вопроса стоит еще раз напомнить слова Шайда, что "человек никогда не проявляет в своей жизни все возможности своего характера сразу". При этом небезразлично, проявил ли старый человек в прежние годы определенные черты характера, а другие не проявил, а также проявились ли те или иные черты немного или чуть-чуть, вследствие чего произошла достаточная интеграция их с данной личностью. Мнение, будто соматически обусловленным свойствам всегда принадлежит перевес над другими (приобретенными в силу различных обстоятельств, усвоенными в силу собственных волевых актов и пр.), отнюдь не может считаться доказанным фактом. Ему противоречит, например, общеизвестный факт, что шизофрения в среднем и пожилом возрасте, вообще говоря, преображает всю личность в целом меньше, чем в юности.
В своей ценной работе "К вопросу о психопатологии и феноменологии старения" Вагнер подчеркнул, что, например, "церебрально-органический процесс изнашивания в большинстве случаев меньше поражает тонкие особенности культурного человека, чем те его способности, которые можно объяснить преимущественно конституциональными факторами". Это значит, что чисто биологическое старческое изнашивание приводит к старческим расстройствам и психозам не без влияния совершенно отличающихся друг от друга факторов. Уже из учения о конституциональном предрасположении и готовности вытекает, что даже у взрослого человека не бывает независимого от среды "наследственного предрасположения" и вообще независимости от "среды".
Если исходить из осуществляющихся в течение всей жизни взаимосвязей и динамических взаимоотношений между наследственно-биологическими, конституциональными и прочими биографическими и личностными факторами, то легче будет понять, что какой-либо эндогенный или экзогенный старческий психоз может быть вызван столь различными, казалось бы, факторами, как пневмония, перемена места, тяжелое житейское разочарование или какой-нибудь чисто личный конфликт. Правильное представление о возникновении патологического процесса должно основываться не на концепции о какой-то диффузной ранимости вследствие неспецифического "отягощения", а на идее о внутренней связи между отдельными соматическими и психическими факторами. Только такая идея может сделать понятным влияние внешне столь несхожих факторов.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ганс Руффин