Желтуха, дифференциальная диагностика


Если склеры при дневном свете окрашены в желтый цвет, значит уровень билирубина в сыворотке превышает 1 мг%. У грудных детей и детей раннего возраста может быть "морковная желтуха": красно-желтое, обусловленное каротином и ксантофиллом окрашивание кожи (реже склер) при однообразном кормлении морковью или овощами. Наконец, в каждом возрасте возможна желтая окраска от медикаментов без подъема уровня билирубина. Причины гипербилирубинемии подразделяют на надпочечные, печеночные и внепеченочные.

Билирубин плазмы нерастворим в воде, поэтому не может выводиться ночками; он связан с альбумином и в меньшей степени - с альфа-глобулином (1 моль альбумина связывает 2 моль билирубина, стало быть 1 г альбумина 16 мг билирубина). Из этой связи он может быть вытеснен медикаментами (салицилаты, кофеин, фенацетин и др.), неэтерифицированными жирными кислотами или вследствие ацидоза.

Метод подтверждения: непрямая реакция на билирубин по Ван-ден-Бергу. 80% поступающего в печеночные клетки билирубина конъюгируется в эндоплазматическом ретикулуме (лизосомах) с помощью глюкоронилтрансферазы с образованием моноглюкуронида и диглюкуроиида, становясь при этом водорастворимым. Остаток обезвреживается другим путем. Необходимый для глюкуронизации ферментативный аппарат может быть подавлен или активирован.

Надпеченочная желтуха в результате усиленного гемолиза

Симптомы:
- желтуха;
- содержание непрямого билирубина в сыворотке повышено;
- активность сывороточных трансаминаз нормальная;
- активность ЛДГ повышена.

Моча: билирубина нет, экскреция уробилиногена повышена;

Кал: темный (содержание стеркобилиногена повышено)

Признаки гемолиза: анемия, ретикулоцитоз.

Диагноз:
- гемолитическая анемия;
- массивная кровопотеря или разрушение клеток крови;
- допеченочная желтуха в детском возрасте почти исключительно связана с острым или хроническим внутрисосудистым гемолизом.

Патогенез: повышенное поступление билирубина превышает глюкуронидную емкость печени.

Надпеченочная желтуха при нарушении транспорта билирубина

Симптомы: те же, что и при надпеченочной желтухе в результате усиленного гемолиза, однако без признаков гемолиза.

Диагноз:
- физиологическая желтуха новорожденных Синдром Криглера-Найяра;
- медикаментозное и запеченочное подавление глюкуронизации;
- гипербилирубинемия;
- интермиттирующая юношеская желтуха Мейленграхта.

При физиологической желтухе новорожденных имеет место преходящая недостаточность уридиндифосфат дегидрогеназы и глюкуронилтрансферазы в печеночных клетках.
 
Синдром Криглера-Найяра. Вследствие недостаточности глюкуронилтрансферазы уже в грудном возрасте развивается тяжелая желтуха, которая может привести к ядерной желтухе. Известны два типа синдрома:

Тип 1: неконъюгированная гипербилирубинемия с ядерной желтухой; наследуется аутосомно-рецессивно.

Тип 2: легкая форма с окрашенным стулом, редко приводящая к поражению мозга; наследуется аутосомно-доминантно.

При типе 2 терапевтический эффект дает фенобарбитал, при типе 1 гипербилирубинемия под воздействием фенобарбитала не снижается.

Медикаментозное и запеченочное подавление глюкуронизации. Глюкуронизации может быть временно настолько угнетена медикаментами или в результате гепатита, что желтуха допеченочного типа возникает без уменьшения длительности жизни эритроцитов.

Гипербилирубинемия. Умеренная гипербилирубинемия возникает не раньше, чем на 2-м году жизни при нормальной продолжительности жизни эритроцитов в периферической крови и нормальных функциях печени. Усиленное выделение уробилиновых тел с мочой и калом, легкий ретикулоцитоз, повышение активности ЛДГ, повышенный уровень железа в крови и ускорение оборота плазменного железа свидетельствуют об увеличении поступления неконъюгированного билирубина, который, вероятнее всего, происходит из костного мозга, и о повышенном его метаболизме. Прогноз хороший, однако отмечается склонность к холелитиазу.

Интермиттирующая юношеская желтуха Мейленграхта. Неконъюгированная гипербилирубинемия (чаще после пубертатного периода, преимущественно семейная) сопровождается снижением трудоспособности, вегетативной лабильностью и нарушением пищеварения. Уровень билирубина редко выше 5 мг%.

Причины: снижение активности глюкуронилтрансферазы, компенсированный гемолиз.

Паренхиматозная желтуха

Симптомы:
- желтуха (конъюгированный и прямой билирубин).

Патологические функциональные пробы печени: СГПТ, СГОТ повышены.

Активность дегидрогеназы повышена.

Активность щелочной фосфатазы от умеренно повышенной до нормальной.

Положительная реакция на альфа-фетопротеин (у новорожденных при гепатите содержание сывороточного железа повышено) .

Диагноз:
- эпидемический гепатит;
- сывороточный гепатит;
- инфекционный мононуклеоз;
- вторичный гепатит;
- хронический персистирующий гепатит;
- цирроз печени;
- мyковисцидоз;
- гликогенез IV типа (Андерсена);
- галактоземия;
- непереносимость фруктозы.

Повышение уровня прямого, неконъюгированного билирубина и сыворотке у детей чаще всего связано с эпидемическим гепатитом (гепатит А) или при более длительном инкубационном периоде (150-180 дней) - с австралийским антиген-положительным гепатитом В, у которого менее благоприятен прогноз. Гепатит В в отличие от гепатита А может быть передан трансплацентарно. Другими возбудителями могут быть вирусы инфекционного мононуклеоза или вирусы Коксаки. При частых контактах детей с животными надо думать о лептоспирозе, о котором свидетельствуют изменения мочи, кровоизлияния в конъюнктиву и менингит.

Вторичный гепатит при бактериальных заболеваниях (тиф, бруцеллезы и др.), как правило, развивается тогда, когда диагноз заболевания уже поставлен

Хронический персистирующий гепатит. У детей бывает редко. Характерны персистирующая гипербилирубинемия, повышенная активность трансаминаз в сыворотке и гепато- или гепатоспленомегалия. Реакция на антиген Hbs чаще положительная. Анемия может быть сопутствующим симптомом. Только биопсия позволяет установить, имеет ли место хронический персистирующий гепатит с хорошим прогнозом или хроническая агрессивная форма гепатита; от решения этого вопроса зависит целесообразность назначения кортикостероидов и цитостатиков.
 
Цирроз печени. Педиатр редко встречается с циррозом как осложнением гепатита, чаще это билиарный цирроз при холестазе или стенозе желчных путей.

Недостаток альфа1-антитрипсина, который у детей начинается как неонатальный "гепатит", быстро приводит к циррозу печени. В связи с этим при появлении симптомов последнего следует определить содержание альфа1-гликопротеина в сыворотке, с которым связано 90% антитриптической активности. Его недостаток у взрослых ведет к прогрессирующей эмфиземе.

Муковисцидоз в 25% случаев приводит к циррозу печени в связи с тем, что после начальной гиперплазии застойных желчных ходов в нормальной паренхиме возникают участки типичного цирроза печени.

Холестатический гепатоз

Симптомы:
- умеренное изменение показателей функциональных проб печени;
- СГОТ, СГПТ повышены;
- активность лейцинаминопептидазы (ЛАП) повышена;
- активность щелочной фосфатазы значительно повышена;
- ЛП-Х-проба положительная;
- реакция на альфа-фетопротеин отрицательная;
- незначительное увеличение печени.

Если на фоне гипербилирубинемии повышена активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, положительная проба ЛП-Х, а печень отчетливо увеличивается и уплотняется, следует исключить холестатический гепатоз. Он может присоединиться к гепатиту или возникнуть после тяжелой гемолитической желтухи. Часто его можно связать с воздействием медикаментов (например, хлорпромазина, изониазида, сульфаниламидов, фенилбутазона и др.). Редко встречаются семейные рецидивирующие холестазы, которые могут проявляться в раннем возрасте. Их этиология и патогенез не выяснены.

Холангиолит. К признакам нарушения оттока желчи присоединяются симптомы бактериальной инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ). Уже у грудных детей холангиолит может быть осложнением тяжелых энтеритов, оперативных вмешательств на кишечнике или механических препятствий оттоку желчи. Существенную диагностическую помощь оказывает исследование желчи, полученной с помощью дуоденального зондирования (обнаружение лейкоцитов и бактерий). В крайнем случае можно сделать диагностическую биопсию.

Желтуха, обусловленная нарушением выделения желчи

Симптомы:
- умеренная гипербилирубинемия, главным образом прямой билирубин;
- нормальные показатели функциональных проб печени;
- замедленное выделение бромсульфалеина

Диагноз:
- синдром Дубина-Джонсона;
- синдром Ротора.

При синдроме Дубина-Джонсона 60% билирубина сыворотки представлены конъюгированным билирубином, который экскретируется печенью медленно и неполностью. Это наследующееся аутосомно-доминантно замедленное выделение подтверждается пробой с бромсульфалеином. После начальной задержки 10% бромсульфалеина через час начинается новый подъем его концентрации в сыворотке. Поскольку нарушение выделения распространяется и на контрастное вещество, при синдроме Дубина-Джонсона, как правило, холецистография не удается. Гистологически определяют типичные отложения пигмента в печени.

Аутосомно-доминантный наследственный синдром Ротора также характеризуется выраженной задержкой бромсульфалеина в печени и уменьшением его содержания в сыворотке. Оба синдрома наблюдали в одной семье. Последний можно назвать, пожалуй, более легкой формой из за отсутствия отложения пигмента в печени. Холецистографию при синдроме Ротора, как правило, удается произвести.

Обтурационная желтуха

Симптомы:
- медленно нарастающая желтуха;
- содержание прямого и непрямого билирубина в сыворотке повышено;
- бесцветный стул;
- печень большая, плотная;
- прогрессирующий сдвиг показателей функциональных проб печени;
- активность щелочной фосфатазы значительно повышена;
- активность лейцинаминопептидазы (ЛАП) повышена;
- положительная проба ЛП-Х;
- реакция на альфа-фетопротеин отрицательная;
- содержание холестерина в сыворотке повышено;
- содержание сывороточного железа нормальное или снижено.

В моче: билирубин; уробилиноген и уробилин отсутствуют или появляются время от времени.

Педиатры встречают синдром обтурационной желтухи чаще у новорожденных при атрезии желчных путей. Характерны медленное нарастание уровня прямого и непрямого билирубина и постепенное обесцвечивание стула, увеличенная, плотная печень, быстрое повышение активности щелочной фосфатазы, положительная проба ЛП-Х, присутствие в крови липопротеина низкой плотности, в то время как альфа-фетопротеин (в противоположность гепатитам новорожденных) не определяется. Типичны повышение концентрации холестерина в сыворотке и в противоположность паренхиматозной желтухе нормальный или сниженный уровень сывороточного железа. Эти признаки являются надежными критериями для диагностики обтурации, поэтому проба с бенгальским розовым или сцинтиграфия печени во многих случаях излишни.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Г. Эвербек

Еще по теме:




Гость, 20.10.2009 12:22:12
а как лечить то?
Гость, 25.04.2011 15:57:50
Желтуху саму по себе никто не лечит, лечить надо заболевания, которые ее вызывают!
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: