Изменения органов чувств у детей

Жалобы на острые расстройства зрения, расплывчатость или двоение изображения у детей всегда должны оцениваться очень серьезно. В сомнительных случаях требуется консультация окулиста. Чаще всего эти нарушения связаны с патологией глазных мышц и воспалительными процессами (иридоциклит как первый симптом ревматоидного артрита). Затем следует исключить центральные причины, среди которых могут быть воздействие на центральную нервную систему медикаментов (антигистамины, противосудорожные препараты, нейролептики, препараты тетрациклина, пиперазин и др.), объемные процессы, дегенеративные или демиелинизирующие заболевания. Лишь после этого можно предположить, что двоение или нечеткость изображения имеют психогенную природу.

Косоглазие

В первые 3 месяца жизни (редко на 1-2 месяца дольше) сходящееся косоглазие обусловлено физиологической склонностью ребенка к сведению глазных осей. Начиная с 6-го месяца должна установиться нормальная конвергенция. Расходящееся косоглазие всегда является патологическим. Длительное или очень частое отклонение одного глаза в сторону у детей раннего грудного возраста требует тщательного наблюдения. На 2-м году жизни следует определить, имеется ли косоглазие утомления, т. е. наблюдается ли конвергентная установка глаз только к вечеру или при заболеваниях, косит ли ребенок длительное время и косит ли попеременно обоими глазами или всегда только одним и тем же. Если ребенок косит попеременно обоими глазами, можно некоторое время выждать, если же одним, то необходимо на некоторое время закрыть фиксирующий глаз для активизации фиксации косящего глаза, а затем косящий, чтобы избежать амблиопии.

Диагноз выраженного косоглазия нетрудно поставить и в раннем грудном возрасте, особенно если оно сочетается с признаками детского церебрального паралича, микроцефалией или гидроцефалией. В легких случаях ужо при первом осмотре можно отметить, что отражение в зрачках света помещенного перед ребенком карманного фонарика не симметрично. При диагностике функционального косоглазия у детей старшего возраста закрывают чем-нибудь один глаз и просят ребенка фиксировать другим глазом какую-либо точку. После освобождения первого глаза замечают, что он тем временем отклонился кнутри и лишь для фиксации снова отклоняется кнаружи (сходящееся косоглазие) или глазное яблоко отклонилось кнаружи, а для фиксации поворачивается кнутри. Точный диагноз ставит окулист; он же проводит лечение. Важно, что в первые 2 года жизни небольшое косоглазие может оказаться единственным признаком глиомы сетчатки; в дальнейшем появляется характерный беловатый отсвет в зрачке, который невозможно не заметить. Если косоглазие наступило внезапно, следует выявить другие симптомы опухоли мозга.

Ограничение полей зрения

При подозрении на объемный процесс следует определить, нет ли ограничения полей зрения. В пределах раннего возраста удается лишь установить гемианопсию (отсутствие отведения взгляда на объект, если лампу или игрушку поместить сбоку).
 
С 4-го года жизни можно ориентироваться в отношении полей зрения следующим образом: "Садятся напротив ребенка на расстоянии примерно 1 метр и просят его пристально смотреть на кончик носа врача. Исследуют по отдельности каждый глаз, определяя момент, когда ребенок заметит предмет, который перемещают по окружности вокруг головы ребенка и врача".

Битемпоральная гемианопсия. Возможно поражение медиальных участков зрительных нервов, например вследствие давления опухоли на хиазму. Для опухолей в области турецкого седла, оптико-хиазмального арахноидита (после воспаления придаточных пазух носа, энцефалита, туберкулезного менингита) и расположенных вблизи турецкого седла аневризм сосудов этот симптом менее характерен.

Гомонимная гемианопсия. Указывает на поражения противоположного зрительного тракта или противоположного внутримозгового зрительного пути.

Концентричное сужение поля зрения. Является признаком атрофии зрительного нерва или дегенерации сетчатки, но может быть и преходящим следствием переутомления или мигрени.

Квадрантная гемианопсия. Может быть диагностирована только офтальмологом с помощью периметра. Вызывает подозрение на повреждение пучка Грациоле вследствие процесса в височной доле мозга. Центральная скотома относится к невриту зрительного нерва, а увеличение слепого пятна может сопутствовать застойному соску.

Нистагм

Диагностическое значение имеет внезапно появляющийся нистагм, большей частью необычной формы.

Физиологический нистагм. Распознается только путем провокации:

1. Нистагм конечного положения с быстрой фазой отклонения глазного яблока кнаружи для фиксации расположенного далеко в стороне предмета и медленной фазой (вследствие утомления) поворота глазного яблока внутрь.

2. Оптико-кинетический нистагм (железнодорожный нистагм) у при котором глаз старается фиксировать неподвижные предметы, когда тело находится в движении.

Физиологический нистагм можно наблюдать уже в первые недели жизни. Отсутствие его при нормальных мышцах глаза указывает на нарушение зрения вследствие поражения глаза, зрительного пути или центрального процесса. Внезапно появившийся нистагм подозрителен на поражение мозга, особенно в области мозжечка (усиление нистагма при направлении взгляда в сторону опухоли). Его наблюдают и при острой мозжечковой атаксии, как остаточное явление энцефалита, а также в после судорожном периоде.

Маятникообразный нистагм. Проявляется ритмичными качательными движениями при взгляде вперед или фиксации взгляда. Это признак выраженного врожденного снижения остроты зрения или быстро прогрессирующего двустороннего ухудшения зрения, причем зрение чаще всего бывает ниже 0,1-0,3. Причины: катаракта, тяжелые поражения глазного дна, атрофия зрительного нерва, полная цветовая слепота.

Врожденный наследственный нистагм. Он появляется уже в первые месяцы жизни и сохраняется на всю жизнь. При этом вторично может появиться качание головой или кривошея, которыми ребенок пытается компенсировать влияние нистагма на зрительную функцию.

Спастическое кивание головой. В возрасте от 6 до 18 месяцев ребенок неравномерно, но непрерывно качает головой в положении сидя. При этом возникает быстрый вертикальный или горизонтальный маятникообразный нистагм. При фиксации взгляда он усиливается, а качание головой ослабевает. Это явление обычно исчезает в возрасте старше 3 лет, однако у части детей сохраняются некоторые неврологические особенности и такие дети немного отстают в развитии.

Токсический нистагм. Причиной токсического нистагма может быть постоянное применение или резкая передозировка некоторых медикаментов.

Птоз

Одно- и двусторонний птоз (висящее верхнее веко) всегда патологичен. После исключения локальных заболеваний вблизи глаза (отек, воспалительные процессы, гемангиомы) и отравлений (ботулином, таллием и др.) следует подумать о неврогенных причинах, например о периферическом или супрануклеарном параличе мышцы, поднимающей веко.

Синдром Мебиуса. При синдроме Мебиуса кроме одно- или двустороннего птоза, вызванного кариолизисом или аплазией ядра, глазодвигательного нерва наблюдается поражение языкоглоточного нерва, сопровождающееся нарушением сосания и глотания жидкости, а также лицевого нерва (паралич мимической мускулатуры) и другие наследственные пороки развития.

Синдром Горнера. При синдроме Горнера, вызванном травмой нервных сплетений в родах, часто поражен симпатический нерв, что обусловливает небольшой птоз.

Миастения. Нередко первым симптомом тяжелых ранних детских форм миастении является односторонний птоз. Небольшая, но нарастающая слабость и утомляемость мускулатуры конечностей или гортани (тихий хриплый голос) облегчают постановку диагноза. Птоз, свидетельствует против болезни Верднига-Гоффманна.

Синдром Грефе. Этот синдром проявляется, как правило, во время полового созревания прогрессирующим двусторонним птозом и параличом наружных мышц глаза. Птоз также является непременным признаком при многих других пороках развития, большинство которых диагностируют по другим, ведущим симптомам.

Синдром Смита-Лемли-Опитца. При этом синдроме у детей с внутриутробной гипотрофией, которые в дальнейшем очень отстают в росте, с рождении обращают на себя внимание птоз и косоглазие. Другие симптомы: широкий вздернутый нос, большие низко посаженные уши, расщепленное небо, пороки сердца, гипоспадия, крипторхизм.

Синдром Целльвегера. При этом синдроме наряду с гипертелоризмом имеется птоз. Уже у новорожденного выражена мышечная гипотония. Кроме того, нарастающая гепатомегалия с желтухой указывают на нарушение обмена веществ, которое объективно подтверждают аминоацидурия и нарушение обмена железа.

Экзофтальм

Внезапно появившийся у ребенка экзофтальм, как правило, является следствием: орбитальной флегмоны при гнойном воспалении придаточных пазух или остеомиелите верхней челюсти. Кроме того, следует подумать о возможности метастазов (нейробластома, гистиоцитоз X). Более или менее выраженный экзофтальм входит в комплекс многих синдромов пороков развития.

Тугоухость

Тугоухость или глухоту у грудного и даже у маленького ребенка часто не замечают, однако иногда ее случайно обнаруживают, когда ребенок, занятый "более важным делом", не реагирует на обращенные к нему слова. Определить действительное понижение слуха можно при помощи более тщательного анамнеза и простейших тестов. При подозрении на нарушение слуха необходимы консультация отоларинголога и аудиометрия, особенно при задержке или нарушении развития речи. Нарушения слуха чаще всего наблюдаются у следующих категорий детей:
- родившихся в патологических родах;
- недоношенных и детей с внутриутробной гипотрофией;
- с признаками эмбриопатии;
- после гипербилирубинемии в период новорожденности;
- с церебральными параличами с гипотиреозом;
- после перенесенного менингита;
- длительно подвергавшихся лечению ототоксическими медикаментами (или если такие медикаменты принимала мать во время беременности).

Кроме того, тугоухость является сопутствующим симптомом при состояниях, связанных с пороками развития (синдром Франческетти, Варденбурга, Клиппеля-Фейля и др.). Острое понижение слуха может развиться после тяжелого инфекционного заболевания, особенно после вирусной инфекции (корь, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит) или вследствие хронических заболеваний среднего уха.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Г. Эвербек