Инструментальные методы исследования в гинекологии
Обследование гинекологической больной только с помощью физических методов является недостаточным; оно должно быть дополнено исследованием с помощью различных инструментов и приборов.
Исследование зеркалами является обязательным не только в стационаре, но и на амбулаторных приемах, а также во время массовых онкологических осмотров. Гинекологические зеркала были известны в глубокой древности. В Россию они были привезены Петром I, образцы их можно найти в Петровской галерее Государственного Эрмитажа в Ленинграде.
Влагалищные зеркала бывают цилиндрическими, створчатыми и ложкообразными.
Цилиндрические или круглые зеркала имеют форму цилиндра с раструбом на одном из концов; изготовляются они из стекла, обычного или молочного, металла или пластмассы. Диаметр должен быть различным; необходимо иметь набор от трех до шести таких зеркал. Круглое зеркало вводится следующим образом: большим и указательным пальцами левой руки раскрывают половую щель и, подводя к ней зеркало, захваченное правой рукой, вставляют узкий конец его во влагалищный вход, слегка отдавливая промежность книзу. Если зеркало на своем конце скошено, то более длинную стенку его направляют книзу. Вращательными движениями зеркало продвигают вглубь влагалища до тех пор, пока влагалищная часть шейки не вставится в его просвет.
При введении зеркала женщину предпочтительнее укладывать во второе положение, так как при этом укорачивается влагалище. Осмотр влагалищных стенок цилиндрическими зеркалами не очень удобен; он возможен только при продвижении зеркала в глубину или при извлечении его. Но эти зеркала удобны для лечения (влагалищные ванночки, смазывание эрозий шейки и т. п.).
Из створчатых влагалищных зеркал на практике наиболее часто применяется двустворчатое зеркало системы Куско или Треля. Модели эти различаются между собой тем, что при действии винтом обе створки зеркала Куско раздвигаются более у своего конца, в то время как створки зеркала Треля расширяются равномерной находятся все время параллельно. Зеркало Куско хорошо растягивает влагалище у сводов, в то время как зеркало Треля способствует равномерному растяжению всей влагалищной трубки.
Введение этих зеркал производится следующим приемом: раздвинув левой рукой половую щель, правой рукой захватывают зеркало и, отжав его клювом промежность по направлению книзу, вводят сомкнутое зеркало косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его плашмя. Одновременно раздвигают зеркало с тем, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между створками, затем фиксируют при помощи винта нужную степень расширения влагалища.
Зеркала эти удобны тем, что при пользовании ими не требуется помощников. С помощью этих самодержащихся зеркал можно не только осмотреть влагалище и шейку матки, но и применять некоторые лечебные процедуры. Имеются также створчатые зеркала, позволяющие производить некоторые оперативные пособия, например, выскабливание слизистой матки, зашивание разрывов шейки матки.
В тех случаях, когда влагалище должно быть расширено больше, а также для некоторых влагалищных операций применяются ложкообразные зеркала, к которым требуется специальный подъемник для удержания передней влагалищной стенки. Ложкообразные зеркала бывают разной формы и величины. Сдвоенное зеркало Симса разных калибров специальной рукоятки не имеет. Зеркала Дуайена также разных калибров удобны для осмотра шейки при длинном влагалище, а также при операциях. Особенно удобен набор зеркал Симона со съемными ручками. Зеркала Фрича также имеют съемную рукоятку; они коротко усечены на конце, что дает возможность хорошо низводить шейку.
Для более широкого обнажения влагалищных стенок и сводов пользуются пластинчатыми зеркалами - «подъемником» и «боковиками», которые вводятся во влагалище в области боковых сводов. Способ обнажения влагалищной части шейки матки при помощи ложкообразного зеркала с подъемником: вначале вводится ложкообразное (заднее) зеркало, а потом подъемник.
При осмотре с помощью зеркал изучают особенности влагалища, сводов и шейки матки. Зеркала позволяют определить окраску слизистой влагалища, цвет и характер выделений, разращения слизистой, изъязвления и опухоли влагалища (если они имеются), а также, сводов. С помощью зеркал определяют состояние влагалищной части шейки матки - разрывы и рубцы, эктропион, эрозии, опухоли, гипертрофию и элонгацию, различные степени атрофии и разрушения злокачественными опухолями.
Зондирование полости матки. Зондирование полости матки предпринимается в тех случаях, когда необходимо изучить длину и проходимость цервикального канала, конфигурацию полости матки, наличие в ней опухолей. Зондирование широко применяется при некоторых влагалищных операциях: перед выскабливанием слизистой матки, перед ампутацией шейки, для определения опухолей (узлы, полипы) полости матки, двурогости и т. п. Для зондирования полости матки необходимо приготовить ложкообразные зеркала, подъемник, две пары пулевых щипцов, длинный анатомический пинцет и маточный зонд. Зонд представляет собой никелированную латунную палочку с делениями, оканчивающуюся на одном конце небольшим утолщением, а на другом плоской рукояткой. На расстоянии 7 см от пуговчатого конца имеется второе утолщение или отметка, обозначающая нормальную длину полости матки.
После стерилизации инструментов женщину укладывают в гинекологическое кресло во втором положении. Мочу выпускают катетером, влагалище спринцуют. После введения во влагалище зеркала Симса или Симона с подъемником захватывают пулевыми щипцами переднюю губу шейки матки; подъемник удаляют и матку низводят к половой щели. Потягивая на себя пулевые щипцы, врач, осторожно держа зонд двумя-тремя пальцами, вводит его в цервикальный канал, причем у внутреннего зева ощущается небольшое сопротивление. Введя зонд в полость матки до ее дна, определяют длину ее, пользуясь делениями зонда, а затем, скользя зондом по передней, задней и боковым стенкам матки, - форму полости матки, приблизительную величину угла между телом и шейкой, наличие в полости матки выпячиваний (опухоль), неровную поверхность (полипы) и т. п. При двурогой матке может потребоваться введение второго зонда.
Зондирование матки должно быть проведено в условиях строгой асептики и антисептики. Непосредственно перед зондированием влагалищную часть шейки матки и цервикальный канал протирают спиртом или 5% раствором йода, причем предварительно должна быть удалена слизистая пробка. Зондирование, ввиду опасности инфекции, может применяться только в условиях стационара. Наблюдались случаи и других осложнений зондирования - перфорации матки, кровотечения, борьба с которыми возможна только в стационарных условиях. Таким образом, этот вид инструментального исследования, граничащий с оперативным пособием, является серьезной манипуляцией. Зондирование
полости матки имеет свои противопоказания: гнойные выделения из цервикального канала (гонорейный эндоцервицит), распадающаяся раковая язва влагалищной части шейки матки, острые и подострые воспалительные процессы придатков матки и подозрение на беременность.
Пункция через задний свод. Простейшим и наиболее удобным доступом в полость малого таза, точнее - в дугласово пространство, где сосредоточиваются все виды крово- и гноескоплений генитального происхождения, - является задний свод влагалища. В пространстве ниже шейки матки между расходящимися крестово-маточными связками имеется тонкая стенка из слизистой влагалища, соединительнотканного слоя я брюшины. В этом именно месте и производится пробная пункция заднего свода.
Эта пробная пункция предпринимается для диагностики внематочной беременности и для обнаружения различных крово- и гноескоплений в дугласовом пространстве (пельвиоперитонит, пиосальпинкс, гнойный параметрит, пиовариум, гематоцеле, гематосальпинкс).
Техника. Пункция заднего свода может быть выполнена двумя способами: 1) с помощью зеркала и 2) по пальцам.
1. Для пункции заднего свода по первому способу во влагалище вводится зеркало; при этом влагалище оттягивается кзади, а задняя губа шейки матки захватывается пулевыми щипцами и отводится кпереди. В растянутый таким образом задний свод вводится строго по средней линии, между крестцово-маточными связками, толстая и длинная игла, скошенная тупо на своем конце и надетая на шприц.
2. При пункции заднего свода по второму способу во влагалище вводят два пальца (указательный и средний) левой руки и устанавливают их под шейкой в области крестцово-маточных связок, которые предварительно должны быть определены. Необходимо основаниями пальцев хорошо отжимать промежность книзу. Между введенных во влагалище пальцев правой рукой проводят к заднему своду длинную и довольно толстую иглу, надетую на 5-10-граммовый шприц Рекорда.
Игла вкалывается ниже шейки по средней линии заднего свода, между крестцово-маточными связками, и направляется горизонтально или слегка кпереди.
В случае скопления крови в дугласовом пространстве кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода. Если имеется гематоцеле или если игла попадает в полость гематосальпинкса, то ей необходимо пройти некоторое, хотя и небольшое, пространство, прежде чем в шприц поступит кровь. При этом кровь будет не жидкой, как при свежем кровоизлиянии, а густоватой, темной, со сгустками, что и считается характерным для внематочной беременности с давнишним кровоизлиянием.
Если кровь сразу не поступила в шприц, то можно рекомендовать небольшое перемещение конца иглы кзади с последующим медленным извлечением ее и оттягиванием поршня; этот способ хорош при небольших кровоизлияниях.
При пункции некоторых давнишних гноескоплений густой гной может закупорить отверстие иглы, вследствие чего в шприц он не попадает. В этих случаях иглу следует извлечь и промыть, а пункцию провести более толстой иглой или повторить той же иглой в другом месте.
Биопсия. Взятие пробного кусочка ткани для микроскопического исследования носит название биопсии. В гинекологической практике чаще всего пробный кусочек ткани приходится брать из влагалищной части шейки матки. Показаниями для биопсии являются эрозии шейки, длительно не поддающиеся консервативной терапии, папилломатозные разращения и особенно язвы, сопровождающиеся разрушением ткани. Только при декубитальных язвах шейки и влагалища, в случае выпадения его, к биопсии не прибегают. Кроме шейки матки, биопсия нередко проводится в области вульвы, наружного отверстия уретры, стенок влагалища и пр.
Техника биопсии шейки матки лучше всего разработана И. Л. Брауде. После дезинфекции наружных половых частей и влагалища в последнее вводятся ложкообразное зеркало и подъемник. Шейка матки и своды дезинфицируются повторно, влагалищная часть шейки захватывается двумя парами пулевых щипцов так, чтобы между ними располагался подозрительный участок шейки. Тонким скальпелем овальным разрезом, радиально в отношении наружного зева, клиновидно иссекается подозрительная ткань таким образом, чтобы в удаляемый кусочек попала и здоровая ткань. На ранку накладываются два-три кетгутовых шва. Иссеченный кусочек промывают физиологическим раствором (но не обрабатывают спиртом и йодом) и помещают в пробирку с 4% раствором формалина. Во влагалище вводят тампон, конец которого смочен раствором пенициллина. Вместо иссечения ткани современные авторы применяют для взятия материала петлю аппарата для диатермокоагуляции или острую ложечку, что лучше делать при значительных некротических изменениях шейки.
Расширение шейки и пальцевое обследование полости матки. В тех случаях, когда обследование зондом не дает ясных результатов состояния полости матки, можно произвести пальцевое обследование ее, но в этом случае необходимо предварительно расширить цервикальный канал.
Техника. Для этой манипуляции требуется набор металлических расширителей, две пары пулевых щипцов и ложкообразные зеркала с подъемником. После предварительной дезинфекции наружных половых органов и спринцевания влагалища в него вводится зеркало Симса или Симона и подъемник; одной парой пулевых щипцов захватывается передняя губа, другой - задняя. Шейка низводится, причем подъемник удаляется, а ложкообразное зеркало заменяется зеркалом Фрича. Теперь шейка хорошо доступна для расширения. Последовательно по номерам вводят металлические расширители Гегара от № 4 до № 14 или 15, т. е. до проходимости указательного пальца. После расширения шейки указательным пальцем обследуют полость матки, особенно тщательно в маточных углах. При желании собрать материал для микроскопического исследования можно ввести в матку кюретку и произвести диагностическое выскабливание ее слизистой.
Пробное диагностическое выскабливание слизистой матки. Пробное выскабливание является одним из видов биопсии и часто применяется в гинекологической практике. Оно показано при маточных кровотечениях, вызывающих подозрение на рак тела матки, хорионэпителиому или наличие в матке остатков плодного яйца.
Противопоказанием к применению пробного выскабливания являются острые и подострые воспалительные процессы, подслизистая фибромиома матки (после выскабливания может наступить некроз узла), гонорейный эндоцервицит.
Техника пробного выскабливания напоминает выскабливание при неполном или медицинском аборте. После дезинфекции наружных половых органов и спринцевания влагалища в него вводят зеркала. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, цервикальный канал умеренно расширяют расширителями Гегара до 8-10-го номера. Небольшой острой кюреткой выскабливают всю слизистую матки, особенно тщательно у маточных углов. В тех случаях, когда необходимо повторное пробное выскабливание для наблюдения за менструальным циклом, проводится так называемое «strichabrasio»; при этом маленькой кюреткой делают только одно движение от дна к внутреннему зеву матки. Для определения фазы менструального цикла достаточно небольшого соскоба. Аш и А. И. Петченко с целью диагностики хронической гонореи, терапии очаговых форм эндоцервицита и контроля излеченности рекомендовали брать соскоб из цервикального канала. Аш предложил для выскабливания цервикального канала специальную ложечку.
Переходим к изложению эндоскопических методов исследования в гинекологии. К ним относятся: кольпоскопия, гистероскопия, цистоскопия, уретроскопия и диафаноскопия.
Кольпоскопия. Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал и осветительного прибора с увеличением носит название кольпоскопии.
Первый прибор для кольпоскопии был предложен в 1925 г. Гинзельманом. Первоначальная модель аппарата Гинзельмана представляла собою бинокулярную лупу, снабженную осветительным прибором; увеличение достигало 3,5 раз. В дальнейшем этот кольпоскоп был усовершенствован как самим автором, так и другими. Л. Л. Окинчиц предложил монокулярный кольпоскоп с увеличением в 10-30 раз. В настоящее время выпускаются усовершенствованные кольпоскопы бинокулярного типа на штативе. Изданы современные атласы кольпоскопических картин.
Кольпоскопические картины дают возможность осуществить тончайшую диагностику предраковых состояний шейки матки или ранних стадий рака. Кроме того, кольпоскопия применяется при подозрении на криминальные вмешательства для плодоизгнания. Кольпоскопические изменения в шейке матки при криминальном аборте являются достаточно характерными.
Гистероскопия. Приборы для осмотра полости матки, снабженные оптической системой, носят название гистероскопов. Они устроены по принципу цистоскопа. Р. Шредер, пользуясь усовершенствованным гистероскопом Гауса, изучал циклические изменения эндометрия. И. М. Литвак при помощи этого же аппарата изучал патологические изменения слизистой послеродовой матки. Гистероскопия до известной степени заменяет гистерографию, пальцевое обследование полости матки и пробное выскабливание.
Цистоскопия. Цистоскопией должен владеть не только уролог, но и гинеколог. В особенности широко применяется цистоскопия у больных раком матки. Одна из цистоскопических картин - буллезный отек слизистой мочевого пузыря - является нередкой находкой, когда рак шейки матки зашел уже довольно далеко.
Диафаноскопия, или метод исследования различных полостей при помощи просвечивания изнутри, стала применяться в гинекологии Штеккелем при выпадении передней стенки влагалища. А. М. Мажбиц широко применял диафаноскопию для изучения границ мочевого пузыря и дифференциальной диагностики тазовых опухолей.
Техника диафаноскопии заключается в том, что в мочевой пузырь вливают 250-300 мл 3% раствора борной кислоты и в затемненной комнате в него вводят цистоскоп клювом кпереди, при этом мочевой пузырь хорошо освещается. При поворачивании клюва освещаются и боковые отделы мочевого пузыря.
Уретроскопия. Исследования уретры с помощью специального оптического прибора уретроскопа называется уретроскопией. Общеизвестный уретроскоп Валентина был модифицирован Штеккелем, который укоротил его до 4-6 см. Уретроскопия показана при поражении уретры опухолями - полипоз, папилломы, рак, при наличии инородных тел и при хронических уретритах. При остром уретрите уретроскопия противопоказана. При помощи уретроскопа проводятся лечебные манипуляции.
Ректоскопия, или ректороманоскопия, представляет собой метод оптического обследования прямой кишки и сигмы. В разработке этого метода приняли участие С. П. Федоров, Д. О. Отт. Наиболее современным является ректороманоскоп Штрауса, состоящий из набора трубок 20-30 см длиной; осветительная часть инструмента снабжена электрической лампочкой. Исследование производится после очищения кишечника. Женщина лежит на спине или укладывается в коленно-локтевое положение. После смазки вазелином тубус обтуратором вводят вращательным движением в прямую кишку; затем обтуратор извлекают и заменяют светоносителем, после чего включают свет. Показаниями для ректороманоскопии являются кровянистые выделения, подозрительные на рак прямой кишки, запущенные формы рака шейки, перфорация гнойников в прямую кишку.
Пертубация. Определение проходимости фаллопиевых труб способом продувания их воздухом носит название пертубации. Пертубация была предложена Рубином. По Рубину, кислород пропускался из баллона под контролем манометра через канюлю в полость матки под давлением 100 мм ртутного столба. Попадание газа в брюшную полость определялось флуороскопически или рентгенографически. У нас метод пертубации был разработан А. Э. Мандельштамом, который предложил свой прибор. Прибор Мандельштама состоит из следующих частей: грушевидного баллона, нагнетающего воздух, манометра, стеклянной банки с резиновой пробкой, через которую пропущены две стеклянные трубочки - приводящая и отводящая, резиновых трубок, соединяющих все части прибора; к концу отводящей резиновой трубки присоединяется специальная металлическая канюля с конусовидным наконечником и отверстием на конце. Целесообразно иметь набор таких канюль разного диаметра. Стеклянная банка наполняется дезинфицирующим раствором и служит для визуального контроля прохождения воздуха через систему. Сходный с прибором Мандельштама аппарат Зельгейма отличается от него отсутствием банки с жидкостью, и вместо грушевидного баллона в нем воздух нагнетается большим шприцем.
Продувание труб следует производить в первую неделю после окончания менструаций. Перед продуванием необходимо тщательно исследовать больную бимануально, исследовать флору влагалища и цервикального канала и проверить реакцию оседания эритроцитов. Показанием к пертубации является так называемый «тубарный фактор» при бесплодии (для установления проходимости труб). К противопоказаниям к продуванию относятся: беременность, патологические кровотечения, острые и подострые воспалительные процессы и опухоли придатков и матки.
Техника продувания труб заключается в следующем. После дезинфекции наружных половых органов и влагалища вводятся влагалищные зеркала, пулевыми щипцами захватываются передняя и задняя губы шейки, зеркало Симона заменяется зеркалом Фрича, шейка матки смазывается йодом, а цервикальный канал только спиртом после тщательного обтирания и удаления слизистой пробки. Направление шеечного канала устанавливается с помощью зонда. Между пулевыми щипцами в полость матки вводится канюля соответствующего калибра. Врач плотно прижимает правой рукой канюлю к шейке, фиксируя левой рукой шейку матки пулевыми щипцами. Для лучшей герметичности и сужения наружного зева можно перекрещивать пулевые щипцы. Помощник нагнетает баллоном воздух, за давлением которого следят по манометру. При этом возможны следующие положения: 1) стрелка движется вперед и назад, но не поднимается выше 50-80 мм - хорошая проходимость труб; 2) стрелка подымается на 100-200 мм и медленно опускается - одна или обе трубы проходимы; 3) стрелка подымается до 150- 200 мм и останавливается неподвижно - трубы непроходимы.
Прохождение воздуха в брюшную полость обычно прослушивается 5 области гипогастрия стетоскопом или фонендоскопом через брюшную стенку (свистящий звук). Если воздух попадает в брюшную полость, у больных иногда появляются боли в плече и лопатке - френикус-симптомом. После исследования инструменты удаляют, влагалище протирают тампоном и больную укладывают в постель.
Позже С. А. Ягунов предложил более сложный аппарат, позволяюший измерять количество введенного воздуха и получать более точные сведения о состоянии труб. Этот аппарат позволяет также регистрировать и получать графическую запись сокращений труб.
В настоящее время руководимая нами клиника, как и некоторые другие, пользуется усовершенствованным аппаратом для продувания труб, который выпускается нашей промышленностью; аппарат этот позволяет получать кимографическую запись сокращения труб и дает представление о характере трубной патологии (спазмы, стенозы, нарушения перистальтики).
Качества этого аппарата были изучены в клинике И. С. Розовским и П. П. Никулиным. В статье этих авторов указывается на возможность получения шести типов кимографических кривых, характеризующих различное состояние труб. При кимографической пертубации обнаруживается в среднем 10-12 остилляций труб в 1 минуту. При проходимости труб обычно наблюдается френикус-симптом и чувство давления под ложечкой.
Отрицательным моментом при продувании труб описанным выше аппаратом является невозможность полностью исключить обратное выхождение воздуха через шеечный канал.
Пертубацию следует считать более щадящим вмешательством, чем гистеросальпингографию, к тому же ее можно проводить повторно через короткие промежутки времени.
Продувание труб со стороны брюшной полости через ампулярный конец трубы было предложено Куртисом. Первоначально Куртис пользовался пятиграммовым шприцем Рекорда, носик которого вставлял в воронку трубы, причем пальцами прижимались фимбрии; в дальнейшем Куртис предложил пользоваться специальной канюлей. Мы уже много лет применяем для продувания труб со стороны брюшной полости 5- или 10-граммовый шприц Рекорда, на носик которого надевается резиновый наконечник от спринцовки Тарнавского. В просвет трубы вводят наконечник Тарнавского и пальцами фиксируют фимбриальную часть трубы к наконечнику. Шприцем в трубу медленно нагнетается воздух; при проходимости труб прослушивается клокочущий звук вследствие продвижения воздуха из узкого отверстия в широкую полость матки и влагалища. В случае непроходимости труба раздувается выше места препятствия.
Переходим к описанию некоторых исследований половых органов женщины с помощью рентгеновых лучей: метросальпингографии, введения в брюшную полость воздуха (газа) - пневмоперитонеум - и рентгенодиагностики для обнаружения инородных тел в мочевом пузыре и в полости таза.
Метросальпингография. Получение при помощи рентгеновых лучей контрастных изображений полости матки и труб носит название метросальпингографии. Окончательное развитие метросальпингографии было достигнуто после получения хорошего контрастного вещества, не раздражающего ткани,- йодолипола (йодипин). Йодолипол представляет собой коллоидное соединение йода с маковым маслом.
Техника метросальпингографии следующая: после очищения кишечника, опорожнения мочевого пузыря и дезинфекции наружных половых органов и влагалища больная укладывается на столе рентгеновского кабинета. Зеркалами обнажается шейка, которую захватывают пулевыми щипцами и низводят. После удаления слизистой пробки и дезинфекции цервикального канала спиртом в шейку вводят металлический наконечник шприца Брауна или специальный наконечник с коническим утолщением. Наконечник присоединяется к 10-граммовому шприцу с контрастным слегка подогретым раствором, йодолипол вводят очень медленно. Первый снимок производится сразу после введения контрастной массы, следующие снимки - через 3-5 минут. Признаком проходимости труб является обнаружение йодолипола в брюшной полости в виде шариков и скоплений.
Метросальпингография широко применяется для диагностики и отчасти для лечения трубного бесплодия. Метрография имеет значение для диагностики опухолей матки, в особенности подслизистых фибромиом, и пороков развития ее. Пертубация, метро- и сальпингография взаимно дополняют друг друга. Противопоказания к метросальпингографии следующие: воспалительные процессы в острой и подострой стадиях - эндоцервициты, тяжелые кольпиты, обширные эрозии, аднекситы и в особенности мешотчатые воспалительные опухоли труб; кровотечения, как менструальные, так и патологические; тяжелые общие заболевания сердца, легких, печени.
Во избежание спазма интерстициальной части труб следует выждать 3 минуты после введения канюли или применить подкожное впрыскивание раствора атропина (1 мл 0,1% раствора). При пертубации, если воздух проходит толчкообразно, возможно образование аэросальпинкса; описаны случаи шока, даже воздушной эмболии после пертубации. Нередким осложнением после пертубации, значительно реже после сальпингографии, является возникновение инфекции. Так, при нераспознанном аднексите после пертубации может возникнуть пиосальпинкс или даже пельвиоперитонит.
Наложение пневмоперитонеума. Метод введения в брюшную полость воздуха (газа) путем прокола брюшной стенки имеет уже 50-летнюю давность. Для наложения пневмоперитонеума применяется прибор, состоящий из двух градуированных стеклянных сосудов, один из которых наполнен газом (воздух, углекислота), другой - водой, вытесняющей через систему резиновых трубок газ. Система заканчивается пункционной иглой. Прокол брюшной стенки производится ниже уровня пупка, в лежачем положении больной, у середины левой прямой мышцы. Захвативши кожу в виде складки, производят скальпелем насечку кожи, через которую без всякого насилия вводят иглу в косом направлении кзади и кнутри; после этого из системы пускают воздух в количестве, которое должно быть точно определено. Обычно вводят от 500 мл до 2-3 л. Иглу извлекают и производят рентгеновский снимок.
С помощью пневмоперитонеума удается получить представление о расположении половых органов, состоянии связочного аппарата, о наличии опухолей и отношении их к соседним органам, а также об имеющихся в брюшной полости спайках и сращениях.
Пневмоперитонеум применяется и для лечебных целей, главным образом для лечения туберкулеза женских половых органов. Впервые этот метод предложил в нашей стране в 1892-1893 гг. Д. М. Кишенский. Этим методом широко пользовалась в последнее время М. А. Турдакова.
Гинекологическая рентгенодиагностика. Рентгенодиагностика имеет довольно широкое применение в гинекологии для отыскания инородных тел, для диагностики обызвествленных опухолей, для определения метастазов в костях. С помощью этого метода нам неоднократно удавалось находить инородные тела (иголки, шпильки, обломок стеклянного катетера) в мочевом пузыре, зонды, палочки, шпильки и т. п. в стенках матки и параметриях при криминальном аборте.
Нередко путем рентгенографии можно диагностировать дермоидную кисту яичника при наличии в пей зубов, зачатков челюсти и т. п. Нами был поставлен диагноз перекрученной дермоидной кисты у беременной 6 месяцев, страдавшей припадками болей в животе: на рентгеновском снимке четко выступали зубы и зачаток нижней челюсти. Весьма хорошие результаты дает рентгенография при переломах костей таза.
Пробная лапаротомия и лапароскопия. Пробная лапаротомия применяется в гинекологии для диагностических целей, а также при запущенных злокачественных образованиях гениталий и при туберкулезе женских половых органов. Ею широко пользовался В. Ф. Снегирев.
Лапароскопия - метод осмотра брюшной полости введенным через брюшную стенку специальным прибором с оптической системой.
Лапароскоп для осмотра брюшной полости через влагалище впервые был предложен Д. О. Оттом. Прибор состоит из ложкообразных и плоских зеркал, снабженных маленькой электролампочкой, которая вводится через переднее или заднее кольпотомическое отверстие; женщина при этом находится в положении по Тренделенбургу, брюшная стенка захватывается в области пупка пулевыми щипцами и приподнимается кверху.
Раньше получил известность лапароскоп Якобеуса. В последние годы за границей выпущены новые лапароскопы.
Лапароскопия является еще мало распространенным методом.
Исследование зеркалами является обязательным не только в стационаре, но и на амбулаторных приемах, а также во время массовых онкологических осмотров. Гинекологические зеркала были известны в глубокой древности. В Россию они были привезены Петром I, образцы их можно найти в Петровской галерее Государственного Эрмитажа в Ленинграде.
Влагалищные зеркала бывают цилиндрическими, створчатыми и ложкообразными.
Цилиндрические или круглые зеркала имеют форму цилиндра с раструбом на одном из концов; изготовляются они из стекла, обычного или молочного, металла или пластмассы. Диаметр должен быть различным; необходимо иметь набор от трех до шести таких зеркал. Круглое зеркало вводится следующим образом: большим и указательным пальцами левой руки раскрывают половую щель и, подводя к ней зеркало, захваченное правой рукой, вставляют узкий конец его во влагалищный вход, слегка отдавливая промежность книзу. Если зеркало на своем конце скошено, то более длинную стенку его направляют книзу. Вращательными движениями зеркало продвигают вглубь влагалища до тех пор, пока влагалищная часть шейки не вставится в его просвет.
При введении зеркала женщину предпочтительнее укладывать во второе положение, так как при этом укорачивается влагалище. Осмотр влагалищных стенок цилиндрическими зеркалами не очень удобен; он возможен только при продвижении зеркала в глубину или при извлечении его. Но эти зеркала удобны для лечения (влагалищные ванночки, смазывание эрозий шейки и т. п.).
Из створчатых влагалищных зеркал на практике наиболее часто применяется двустворчатое зеркало системы Куско или Треля. Модели эти различаются между собой тем, что при действии винтом обе створки зеркала Куско раздвигаются более у своего конца, в то время как створки зеркала Треля расширяются равномерной находятся все время параллельно. Зеркало Куско хорошо растягивает влагалище у сводов, в то время как зеркало Треля способствует равномерному растяжению всей влагалищной трубки.
Введение этих зеркал производится следующим приемом: раздвинув левой рукой половую щель, правой рукой захватывают зеркало и, отжав его клювом промежность по направлению книзу, вводят сомкнутое зеркало косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его плашмя. Одновременно раздвигают зеркало с тем, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между створками, затем фиксируют при помощи винта нужную степень расширения влагалища.
Зеркала эти удобны тем, что при пользовании ими не требуется помощников. С помощью этих самодержащихся зеркал можно не только осмотреть влагалище и шейку матки, но и применять некоторые лечебные процедуры. Имеются также створчатые зеркала, позволяющие производить некоторые оперативные пособия, например, выскабливание слизистой матки, зашивание разрывов шейки матки.
В тех случаях, когда влагалище должно быть расширено больше, а также для некоторых влагалищных операций применяются ложкообразные зеркала, к которым требуется специальный подъемник для удержания передней влагалищной стенки. Ложкообразные зеркала бывают разной формы и величины. Сдвоенное зеркало Симса разных калибров специальной рукоятки не имеет. Зеркала Дуайена также разных калибров удобны для осмотра шейки при длинном влагалище, а также при операциях. Особенно удобен набор зеркал Симона со съемными ручками. Зеркала Фрича также имеют съемную рукоятку; они коротко усечены на конце, что дает возможность хорошо низводить шейку.
Для более широкого обнажения влагалищных стенок и сводов пользуются пластинчатыми зеркалами - «подъемником» и «боковиками», которые вводятся во влагалище в области боковых сводов. Способ обнажения влагалищной части шейки матки при помощи ложкообразного зеркала с подъемником: вначале вводится ложкообразное (заднее) зеркало, а потом подъемник.
При осмотре с помощью зеркал изучают особенности влагалища, сводов и шейки матки. Зеркала позволяют определить окраску слизистой влагалища, цвет и характер выделений, разращения слизистой, изъязвления и опухоли влагалища (если они имеются), а также, сводов. С помощью зеркал определяют состояние влагалищной части шейки матки - разрывы и рубцы, эктропион, эрозии, опухоли, гипертрофию и элонгацию, различные степени атрофии и разрушения злокачественными опухолями.
Зондирование полости матки. Зондирование полости матки предпринимается в тех случаях, когда необходимо изучить длину и проходимость цервикального канала, конфигурацию полости матки, наличие в ней опухолей. Зондирование широко применяется при некоторых влагалищных операциях: перед выскабливанием слизистой матки, перед ампутацией шейки, для определения опухолей (узлы, полипы) полости матки, двурогости и т. п. Для зондирования полости матки необходимо приготовить ложкообразные зеркала, подъемник, две пары пулевых щипцов, длинный анатомический пинцет и маточный зонд. Зонд представляет собой никелированную латунную палочку с делениями, оканчивающуюся на одном конце небольшим утолщением, а на другом плоской рукояткой. На расстоянии 7 см от пуговчатого конца имеется второе утолщение или отметка, обозначающая нормальную длину полости матки.
После стерилизации инструментов женщину укладывают в гинекологическое кресло во втором положении. Мочу выпускают катетером, влагалище спринцуют. После введения во влагалище зеркала Симса или Симона с подъемником захватывают пулевыми щипцами переднюю губу шейки матки; подъемник удаляют и матку низводят к половой щели. Потягивая на себя пулевые щипцы, врач, осторожно держа зонд двумя-тремя пальцами, вводит его в цервикальный канал, причем у внутреннего зева ощущается небольшое сопротивление. Введя зонд в полость матки до ее дна, определяют длину ее, пользуясь делениями зонда, а затем, скользя зондом по передней, задней и боковым стенкам матки, - форму полости матки, приблизительную величину угла между телом и шейкой, наличие в полости матки выпячиваний (опухоль), неровную поверхность (полипы) и т. п. При двурогой матке может потребоваться введение второго зонда.
Зондирование матки должно быть проведено в условиях строгой асептики и антисептики. Непосредственно перед зондированием влагалищную часть шейки матки и цервикальный канал протирают спиртом или 5% раствором йода, причем предварительно должна быть удалена слизистая пробка. Зондирование, ввиду опасности инфекции, может применяться только в условиях стационара. Наблюдались случаи и других осложнений зондирования - перфорации матки, кровотечения, борьба с которыми возможна только в стационарных условиях. Таким образом, этот вид инструментального исследования, граничащий с оперативным пособием, является серьезной манипуляцией. Зондирование
полости матки имеет свои противопоказания: гнойные выделения из цервикального канала (гонорейный эндоцервицит), распадающаяся раковая язва влагалищной части шейки матки, острые и подострые воспалительные процессы придатков матки и подозрение на беременность.
Пункция через задний свод. Простейшим и наиболее удобным доступом в полость малого таза, точнее - в дугласово пространство, где сосредоточиваются все виды крово- и гноескоплений генитального происхождения, - является задний свод влагалища. В пространстве ниже шейки матки между расходящимися крестово-маточными связками имеется тонкая стенка из слизистой влагалища, соединительнотканного слоя я брюшины. В этом именно месте и производится пробная пункция заднего свода.
Эта пробная пункция предпринимается для диагностики внематочной беременности и для обнаружения различных крово- и гноескоплений в дугласовом пространстве (пельвиоперитонит, пиосальпинкс, гнойный параметрит, пиовариум, гематоцеле, гематосальпинкс).
Техника. Пункция заднего свода может быть выполнена двумя способами: 1) с помощью зеркала и 2) по пальцам.
1. Для пункции заднего свода по первому способу во влагалище вводится зеркало; при этом влагалище оттягивается кзади, а задняя губа шейки матки захватывается пулевыми щипцами и отводится кпереди. В растянутый таким образом задний свод вводится строго по средней линии, между крестцово-маточными связками, толстая и длинная игла, скошенная тупо на своем конце и надетая на шприц.
2. При пункции заднего свода по второму способу во влагалище вводят два пальца (указательный и средний) левой руки и устанавливают их под шейкой в области крестцово-маточных связок, которые предварительно должны быть определены. Необходимо основаниями пальцев хорошо отжимать промежность книзу. Между введенных во влагалище пальцев правой рукой проводят к заднему своду длинную и довольно толстую иглу, надетую на 5-10-граммовый шприц Рекорда.
Игла вкалывается ниже шейки по средней линии заднего свода, между крестцово-маточными связками, и направляется горизонтально или слегка кпереди.
В случае скопления крови в дугласовом пространстве кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода. Если имеется гематоцеле или если игла попадает в полость гематосальпинкса, то ей необходимо пройти некоторое, хотя и небольшое, пространство, прежде чем в шприц поступит кровь. При этом кровь будет не жидкой, как при свежем кровоизлиянии, а густоватой, темной, со сгустками, что и считается характерным для внематочной беременности с давнишним кровоизлиянием.
Если кровь сразу не поступила в шприц, то можно рекомендовать небольшое перемещение конца иглы кзади с последующим медленным извлечением ее и оттягиванием поршня; этот способ хорош при небольших кровоизлияниях.
При пункции некоторых давнишних гноескоплений густой гной может закупорить отверстие иглы, вследствие чего в шприц он не попадает. В этих случаях иглу следует извлечь и промыть, а пункцию провести более толстой иглой или повторить той же иглой в другом месте.
Биопсия. Взятие пробного кусочка ткани для микроскопического исследования носит название биопсии. В гинекологической практике чаще всего пробный кусочек ткани приходится брать из влагалищной части шейки матки. Показаниями для биопсии являются эрозии шейки, длительно не поддающиеся консервативной терапии, папилломатозные разращения и особенно язвы, сопровождающиеся разрушением ткани. Только при декубитальных язвах шейки и влагалища, в случае выпадения его, к биопсии не прибегают. Кроме шейки матки, биопсия нередко проводится в области вульвы, наружного отверстия уретры, стенок влагалища и пр.
Техника биопсии шейки матки лучше всего разработана И. Л. Брауде. После дезинфекции наружных половых частей и влагалища в последнее вводятся ложкообразное зеркало и подъемник. Шейка матки и своды дезинфицируются повторно, влагалищная часть шейки захватывается двумя парами пулевых щипцов так, чтобы между ними располагался подозрительный участок шейки. Тонким скальпелем овальным разрезом, радиально в отношении наружного зева, клиновидно иссекается подозрительная ткань таким образом, чтобы в удаляемый кусочек попала и здоровая ткань. На ранку накладываются два-три кетгутовых шва. Иссеченный кусочек промывают физиологическим раствором (но не обрабатывают спиртом и йодом) и помещают в пробирку с 4% раствором формалина. Во влагалище вводят тампон, конец которого смочен раствором пенициллина. Вместо иссечения ткани современные авторы применяют для взятия материала петлю аппарата для диатермокоагуляции или острую ложечку, что лучше делать при значительных некротических изменениях шейки.
Расширение шейки и пальцевое обследование полости матки. В тех случаях, когда обследование зондом не дает ясных результатов состояния полости матки, можно произвести пальцевое обследование ее, но в этом случае необходимо предварительно расширить цервикальный канал.
Техника. Для этой манипуляции требуется набор металлических расширителей, две пары пулевых щипцов и ложкообразные зеркала с подъемником. После предварительной дезинфекции наружных половых органов и спринцевания влагалища в него вводится зеркало Симса или Симона и подъемник; одной парой пулевых щипцов захватывается передняя губа, другой - задняя. Шейка низводится, причем подъемник удаляется, а ложкообразное зеркало заменяется зеркалом Фрича. Теперь шейка хорошо доступна для расширения. Последовательно по номерам вводят металлические расширители Гегара от № 4 до № 14 или 15, т. е. до проходимости указательного пальца. После расширения шейки указательным пальцем обследуют полость матки, особенно тщательно в маточных углах. При желании собрать материал для микроскопического исследования можно ввести в матку кюретку и произвести диагностическое выскабливание ее слизистой.
Пробное диагностическое выскабливание слизистой матки. Пробное выскабливание является одним из видов биопсии и часто применяется в гинекологической практике. Оно показано при маточных кровотечениях, вызывающих подозрение на рак тела матки, хорионэпителиому или наличие в матке остатков плодного яйца.
Противопоказанием к применению пробного выскабливания являются острые и подострые воспалительные процессы, подслизистая фибромиома матки (после выскабливания может наступить некроз узла), гонорейный эндоцервицит.
Техника пробного выскабливания напоминает выскабливание при неполном или медицинском аборте. После дезинфекции наружных половых органов и спринцевания влагалища в него вводят зеркала. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, цервикальный канал умеренно расширяют расширителями Гегара до 8-10-го номера. Небольшой острой кюреткой выскабливают всю слизистую матки, особенно тщательно у маточных углов. В тех случаях, когда необходимо повторное пробное выскабливание для наблюдения за менструальным циклом, проводится так называемое «strichabrasio»; при этом маленькой кюреткой делают только одно движение от дна к внутреннему зеву матки. Для определения фазы менструального цикла достаточно небольшого соскоба. Аш и А. И. Петченко с целью диагностики хронической гонореи, терапии очаговых форм эндоцервицита и контроля излеченности рекомендовали брать соскоб из цервикального канала. Аш предложил для выскабливания цервикального канала специальную ложечку.
Переходим к изложению эндоскопических методов исследования в гинекологии. К ним относятся: кольпоскопия, гистероскопия, цистоскопия, уретроскопия и диафаноскопия.
Кольпоскопия. Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал и осветительного прибора с увеличением носит название кольпоскопии.
Первый прибор для кольпоскопии был предложен в 1925 г. Гинзельманом. Первоначальная модель аппарата Гинзельмана представляла собою бинокулярную лупу, снабженную осветительным прибором; увеличение достигало 3,5 раз. В дальнейшем этот кольпоскоп был усовершенствован как самим автором, так и другими. Л. Л. Окинчиц предложил монокулярный кольпоскоп с увеличением в 10-30 раз. В настоящее время выпускаются усовершенствованные кольпоскопы бинокулярного типа на штативе. Изданы современные атласы кольпоскопических картин.
Кольпоскопические картины дают возможность осуществить тончайшую диагностику предраковых состояний шейки матки или ранних стадий рака. Кроме того, кольпоскопия применяется при подозрении на криминальные вмешательства для плодоизгнания. Кольпоскопические изменения в шейке матки при криминальном аборте являются достаточно характерными.
Гистероскопия. Приборы для осмотра полости матки, снабженные оптической системой, носят название гистероскопов. Они устроены по принципу цистоскопа. Р. Шредер, пользуясь усовершенствованным гистероскопом Гауса, изучал циклические изменения эндометрия. И. М. Литвак при помощи этого же аппарата изучал патологические изменения слизистой послеродовой матки. Гистероскопия до известной степени заменяет гистерографию, пальцевое обследование полости матки и пробное выскабливание.
Цистоскопия. Цистоскопией должен владеть не только уролог, но и гинеколог. В особенности широко применяется цистоскопия у больных раком матки. Одна из цистоскопических картин - буллезный отек слизистой мочевого пузыря - является нередкой находкой, когда рак шейки матки зашел уже довольно далеко.
Диафаноскопия, или метод исследования различных полостей при помощи просвечивания изнутри, стала применяться в гинекологии Штеккелем при выпадении передней стенки влагалища. А. М. Мажбиц широко применял диафаноскопию для изучения границ мочевого пузыря и дифференциальной диагностики тазовых опухолей.
Техника диафаноскопии заключается в том, что в мочевой пузырь вливают 250-300 мл 3% раствора борной кислоты и в затемненной комнате в него вводят цистоскоп клювом кпереди, при этом мочевой пузырь хорошо освещается. При поворачивании клюва освещаются и боковые отделы мочевого пузыря.
Уретроскопия. Исследования уретры с помощью специального оптического прибора уретроскопа называется уретроскопией. Общеизвестный уретроскоп Валентина был модифицирован Штеккелем, который укоротил его до 4-6 см. Уретроскопия показана при поражении уретры опухолями - полипоз, папилломы, рак, при наличии инородных тел и при хронических уретритах. При остром уретрите уретроскопия противопоказана. При помощи уретроскопа проводятся лечебные манипуляции.
Ректоскопия, или ректороманоскопия, представляет собой метод оптического обследования прямой кишки и сигмы. В разработке этого метода приняли участие С. П. Федоров, Д. О. Отт. Наиболее современным является ректороманоскоп Штрауса, состоящий из набора трубок 20-30 см длиной; осветительная часть инструмента снабжена электрической лампочкой. Исследование производится после очищения кишечника. Женщина лежит на спине или укладывается в коленно-локтевое положение. После смазки вазелином тубус обтуратором вводят вращательным движением в прямую кишку; затем обтуратор извлекают и заменяют светоносителем, после чего включают свет. Показаниями для ректороманоскопии являются кровянистые выделения, подозрительные на рак прямой кишки, запущенные формы рака шейки, перфорация гнойников в прямую кишку.
Пертубация. Определение проходимости фаллопиевых труб способом продувания их воздухом носит название пертубации. Пертубация была предложена Рубином. По Рубину, кислород пропускался из баллона под контролем манометра через канюлю в полость матки под давлением 100 мм ртутного столба. Попадание газа в брюшную полость определялось флуороскопически или рентгенографически. У нас метод пертубации был разработан А. Э. Мандельштамом, который предложил свой прибор. Прибор Мандельштама состоит из следующих частей: грушевидного баллона, нагнетающего воздух, манометра, стеклянной банки с резиновой пробкой, через которую пропущены две стеклянные трубочки - приводящая и отводящая, резиновых трубок, соединяющих все части прибора; к концу отводящей резиновой трубки присоединяется специальная металлическая канюля с конусовидным наконечником и отверстием на конце. Целесообразно иметь набор таких канюль разного диаметра. Стеклянная банка наполняется дезинфицирующим раствором и служит для визуального контроля прохождения воздуха через систему. Сходный с прибором Мандельштама аппарат Зельгейма отличается от него отсутствием банки с жидкостью, и вместо грушевидного баллона в нем воздух нагнетается большим шприцем.
Продувание труб следует производить в первую неделю после окончания менструаций. Перед продуванием необходимо тщательно исследовать больную бимануально, исследовать флору влагалища и цервикального канала и проверить реакцию оседания эритроцитов. Показанием к пертубации является так называемый «тубарный фактор» при бесплодии (для установления проходимости труб). К противопоказаниям к продуванию относятся: беременность, патологические кровотечения, острые и подострые воспалительные процессы и опухоли придатков и матки.
Техника продувания труб заключается в следующем. После дезинфекции наружных половых органов и влагалища вводятся влагалищные зеркала, пулевыми щипцами захватываются передняя и задняя губы шейки, зеркало Симона заменяется зеркалом Фрича, шейка матки смазывается йодом, а цервикальный канал только спиртом после тщательного обтирания и удаления слизистой пробки. Направление шеечного канала устанавливается с помощью зонда. Между пулевыми щипцами в полость матки вводится канюля соответствующего калибра. Врач плотно прижимает правой рукой канюлю к шейке, фиксируя левой рукой шейку матки пулевыми щипцами. Для лучшей герметичности и сужения наружного зева можно перекрещивать пулевые щипцы. Помощник нагнетает баллоном воздух, за давлением которого следят по манометру. При этом возможны следующие положения: 1) стрелка движется вперед и назад, но не поднимается выше 50-80 мм - хорошая проходимость труб; 2) стрелка подымается на 100-200 мм и медленно опускается - одна или обе трубы проходимы; 3) стрелка подымается до 150- 200 мм и останавливается неподвижно - трубы непроходимы.
Прохождение воздуха в брюшную полость обычно прослушивается 5 области гипогастрия стетоскопом или фонендоскопом через брюшную стенку (свистящий звук). Если воздух попадает в брюшную полость, у больных иногда появляются боли в плече и лопатке - френикус-симптомом. После исследования инструменты удаляют, влагалище протирают тампоном и больную укладывают в постель.
Позже С. А. Ягунов предложил более сложный аппарат, позволяюший измерять количество введенного воздуха и получать более точные сведения о состоянии труб. Этот аппарат позволяет также регистрировать и получать графическую запись сокращений труб.
В настоящее время руководимая нами клиника, как и некоторые другие, пользуется усовершенствованным аппаратом для продувания труб, который выпускается нашей промышленностью; аппарат этот позволяет получать кимографическую запись сокращения труб и дает представление о характере трубной патологии (спазмы, стенозы, нарушения перистальтики).
Качества этого аппарата были изучены в клинике И. С. Розовским и П. П. Никулиным. В статье этих авторов указывается на возможность получения шести типов кимографических кривых, характеризующих различное состояние труб. При кимографической пертубации обнаруживается в среднем 10-12 остилляций труб в 1 минуту. При проходимости труб обычно наблюдается френикус-симптом и чувство давления под ложечкой.
Отрицательным моментом при продувании труб описанным выше аппаратом является невозможность полностью исключить обратное выхождение воздуха через шеечный канал.
Пертубацию следует считать более щадящим вмешательством, чем гистеросальпингографию, к тому же ее можно проводить повторно через короткие промежутки времени.
Продувание труб со стороны брюшной полости через ампулярный конец трубы было предложено Куртисом. Первоначально Куртис пользовался пятиграммовым шприцем Рекорда, носик которого вставлял в воронку трубы, причем пальцами прижимались фимбрии; в дальнейшем Куртис предложил пользоваться специальной канюлей. Мы уже много лет применяем для продувания труб со стороны брюшной полости 5- или 10-граммовый шприц Рекорда, на носик которого надевается резиновый наконечник от спринцовки Тарнавского. В просвет трубы вводят наконечник Тарнавского и пальцами фиксируют фимбриальную часть трубы к наконечнику. Шприцем в трубу медленно нагнетается воздух; при проходимости труб прослушивается клокочущий звук вследствие продвижения воздуха из узкого отверстия в широкую полость матки и влагалища. В случае непроходимости труба раздувается выше места препятствия.
Переходим к описанию некоторых исследований половых органов женщины с помощью рентгеновых лучей: метросальпингографии, введения в брюшную полость воздуха (газа) - пневмоперитонеум - и рентгенодиагностики для обнаружения инородных тел в мочевом пузыре и в полости таза.
Метросальпингография. Получение при помощи рентгеновых лучей контрастных изображений полости матки и труб носит название метросальпингографии. Окончательное развитие метросальпингографии было достигнуто после получения хорошего контрастного вещества, не раздражающего ткани,- йодолипола (йодипин). Йодолипол представляет собой коллоидное соединение йода с маковым маслом.
Техника метросальпингографии следующая: после очищения кишечника, опорожнения мочевого пузыря и дезинфекции наружных половых органов и влагалища больная укладывается на столе рентгеновского кабинета. Зеркалами обнажается шейка, которую захватывают пулевыми щипцами и низводят. После удаления слизистой пробки и дезинфекции цервикального канала спиртом в шейку вводят металлический наконечник шприца Брауна или специальный наконечник с коническим утолщением. Наконечник присоединяется к 10-граммовому шприцу с контрастным слегка подогретым раствором, йодолипол вводят очень медленно. Первый снимок производится сразу после введения контрастной массы, следующие снимки - через 3-5 минут. Признаком проходимости труб является обнаружение йодолипола в брюшной полости в виде шариков и скоплений.
Метросальпингография широко применяется для диагностики и отчасти для лечения трубного бесплодия. Метрография имеет значение для диагностики опухолей матки, в особенности подслизистых фибромиом, и пороков развития ее. Пертубация, метро- и сальпингография взаимно дополняют друг друга. Противопоказания к метросальпингографии следующие: воспалительные процессы в острой и подострой стадиях - эндоцервициты, тяжелые кольпиты, обширные эрозии, аднекситы и в особенности мешотчатые воспалительные опухоли труб; кровотечения, как менструальные, так и патологические; тяжелые общие заболевания сердца, легких, печени.
Во избежание спазма интерстициальной части труб следует выждать 3 минуты после введения канюли или применить подкожное впрыскивание раствора атропина (1 мл 0,1% раствора). При пертубации, если воздух проходит толчкообразно, возможно образование аэросальпинкса; описаны случаи шока, даже воздушной эмболии после пертубации. Нередким осложнением после пертубации, значительно реже после сальпингографии, является возникновение инфекции. Так, при нераспознанном аднексите после пертубации может возникнуть пиосальпинкс или даже пельвиоперитонит.
Наложение пневмоперитонеума. Метод введения в брюшную полость воздуха (газа) путем прокола брюшной стенки имеет уже 50-летнюю давность. Для наложения пневмоперитонеума применяется прибор, состоящий из двух градуированных стеклянных сосудов, один из которых наполнен газом (воздух, углекислота), другой - водой, вытесняющей через систему резиновых трубок газ. Система заканчивается пункционной иглой. Прокол брюшной стенки производится ниже уровня пупка, в лежачем положении больной, у середины левой прямой мышцы. Захвативши кожу в виде складки, производят скальпелем насечку кожи, через которую без всякого насилия вводят иглу в косом направлении кзади и кнутри; после этого из системы пускают воздух в количестве, которое должно быть точно определено. Обычно вводят от 500 мл до 2-3 л. Иглу извлекают и производят рентгеновский снимок.
С помощью пневмоперитонеума удается получить представление о расположении половых органов, состоянии связочного аппарата, о наличии опухолей и отношении их к соседним органам, а также об имеющихся в брюшной полости спайках и сращениях.
Пневмоперитонеум применяется и для лечебных целей, главным образом для лечения туберкулеза женских половых органов. Впервые этот метод предложил в нашей стране в 1892-1893 гг. Д. М. Кишенский. Этим методом широко пользовалась в последнее время М. А. Турдакова.
Гинекологическая рентгенодиагностика. Рентгенодиагностика имеет довольно широкое применение в гинекологии для отыскания инородных тел, для диагностики обызвествленных опухолей, для определения метастазов в костях. С помощью этого метода нам неоднократно удавалось находить инородные тела (иголки, шпильки, обломок стеклянного катетера) в мочевом пузыре, зонды, палочки, шпильки и т. п. в стенках матки и параметриях при криминальном аборте.
Нередко путем рентгенографии можно диагностировать дермоидную кисту яичника при наличии в пей зубов, зачатков челюсти и т. п. Нами был поставлен диагноз перекрученной дермоидной кисты у беременной 6 месяцев, страдавшей припадками болей в животе: на рентгеновском снимке четко выступали зубы и зачаток нижней челюсти. Весьма хорошие результаты дает рентгенография при переломах костей таза.
Пробная лапаротомия и лапароскопия. Пробная лапаротомия применяется в гинекологии для диагностических целей, а также при запущенных злокачественных образованиях гениталий и при туберкулезе женских половых органов. Ею широко пользовался В. Ф. Снегирев.
Лапароскопия - метод осмотра брюшной полости введенным через брюшную стенку специальным прибором с оптической системой.
Лапароскоп для осмотра брюшной полости через влагалище впервые был предложен Д. О. Оттом. Прибор состоит из ложкообразных и плоских зеркал, снабженных маленькой электролампочкой, которая вводится через переднее или заднее кольпотомическое отверстие; женщина при этом находится в положении по Тренделенбургу, брюшная стенка захватывается в области пупка пулевыми щипцами и приподнимается кверху.
Раньше получил известность лапароскоп Якобеуса. В последние годы за границей выпущены новые лапароскопы.
Лапароскопия является еще мало распространенным методом.