Методы удаления опухолей яичника


Опухоли яичника почти всегда удаляют через разрез брюшной стенки. В редких случаях кисту яичника можно удалить влагалищным путем, но для этого, как указывали многие авторы, должны иметься надлежащие условия: полная подвижность и небольшая величина опухоли. При межсвязочном или позадибрюшинном расположении опухоли, при наличии сращений влагалищный путь операции неприменим; им также не следует пользоваться при неясном диагнозе, при сосочковых кистомах, а ташке при бугристых опухолях, которые могут оказаться мелко- и многокамерными кистомами или плотными опухолями, которые нельзя опорожнить во время операции проколом, а также, конечно, при подозрении на перерождение.

В техническом отношении влагалищное чревосечение может представить большие трудности, чем брюшно-стеночное. Брюшно-стеночный способ операции дает возможность лучше ориентироваться, позволяет удалять опухоль любой величины, любого расположения и любого вида и т. д. Поэтому при яичниковых опухолях методом выбора является брюшно-стеночный способ, влагалищное же Чревосечение применяется лишь в редких случаях, когда имеются указанные условия, а к брюшно-стеночному методу имеются противопоказания, каковыми являются хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем, сердечные болезни и т. д.

Брюшно-стеночный метод операции. Удаление яичниковой опухоли может быть произведено через поперечный и через продольный разрез брюшной стенки. Некоторые гинекологи, например, М. С. Александров, принципиально пользуются поперечным разрезом, позволяющим удалить кистому любой величины, опорожнив ее содержимое путем прокола. Но ведь не всякую кистому целесообразно пунктировать: содержимое опухоли может быть инфицированным, если же опухоль расположена межсвязочно, то ее опорожнение затруднит выделение опухоли из клетчатки и увеличит риск повреждения мочеточника. Большую кистому, включающую множество мелких и мельчайших полостей, нельзя уменьшить настолько, чтобы ее можно было свободно извлечь через поперечный разрез. Кроме того, яичниковые опухоли часто сопровождаются большими сращениями, сосочковые кистомы нередко дают прививки на соседних органах, в некоторых случаях может быть подозрение на злокачественное перерождение кистомы. Все это требует широкого осмотра операционного поля, и поэтому не следует гнаться за преимуществами, которые в некотором отношении (профилактика послеоперационной грыжи), несомненно, имеет поперечный разрез брюшной стенки, и пользоваться исключительно им. Поэтому мы лично пользуемся и продольным, и поперечным разрезом, но в силу указанных причин значительно чаще именно продольным разрезом по средней линии, который можно увеличить до необходимого размера.

Техника овариотомии. Почти всегда мы сначала делаем разрез между лобком и пупком. Вскрыв брюшную полость, проверяем расположение опухоли, ее величину, характер. Если опухоль можно вывести через сделанный разрез в неуменьшенном виде, если она имеет ножку и свободна от сращений, то ее извлекают, после чего больную переводят в положение с приподнятым тазом. Если опухоль небольшая и лежит в полости таза, то мы начинаем чревосечение в положении больной с приподнятым тазом: это способствует выхождению опухоли из тазовой в брюшную полость, откуда ее легче извлечь наружу. Точно так же мы поступаем в тех случаях, когда опухоль окружена сращениями, так как, прежде чем извлечь опухоль, необходимо разъединить окутывающие ее спайки и сращения. Это следует делать по возможности под контролем глаза; при положении больной с приподнятым тазом подвижные кишечные петли уходят в глубину под диафрагму, а возле опухоли остаются лишь брюшные органы, связанные с ней сращениями. Эти сращения надо разъединить острым и тупым путем.

Разъединение спаек острым путем надо делать только под контролем глаза кончиками изогнутых ножниц, держась непосредственно поверхности опухоли и как можно дальше от стенки кишки. Свежие, рыхлые спайки отодвигают маленьким марлевым тупфером (некоторые хирурги предварительно смачивают его стерильным вазелиновым маслом). Работая тупфером, надо также вплотную держаться поверхности и отодвигать тупфером кишку от опухоли, а не опухоль от кишки. Только после того, как опухоль станет совершенно подвижной, ее извлекают из брюшной полости.
 
Извлечение опухоли может быть произведено разными способами: опухоль можно просто извлечь рукой, но это возможно лишь тогда, когда разрез брюшной стенки будет значительно длиннее, чем этого требует величина опухоли. Но без особой необходимости делать слишком большой разрез нежелательно. Поэтому для выделения опухоли из брюшной раны мы обычно поступаем следующим образом: берем два тупфера на длинных корнцангах, один из них вводим в нижний угол брюшной раны и подводим за опухоль снизу, а другой - за опухоль сверху и подтягиваем ими опухоль к брюшной ране, в которую она вставляется сначала меньшим сегментом, затем большим и, наконец, полностью вывихивается из раны. Если опухоль с трудом проходит через разрез стенки, то ее прорезывание можно облегчить: с одной стороны продольного разреза оператор, а с другой - ассистент концами пальцев надавливают на края брюшной раны, как это делают в акушерской практике при защите промежности во время прорезывания головки. Если опухоль вставилась в разрез брюшной стенки так, что поверх нее видна растянутая маточная труба, то извлечение опухоли облегчается, если трубу захватить каким-либо зажимом (лучше всего овариальными щипцами) и этим инструментом подтянуть опухоль наружу. Раздвигать брюшную рану брюшными зеркалами не следует, так как зеркала занимают место и, таким образом, уменьшают разрез. Поэтому мы вводим зеркала в брюшную полость лишь тогда, когда опухоль полностью извлечена из брюшной полости и в ране находится лишь ножка опухоли.

После того как вся опухоль будет выведена из брюшной полости и будет извлечена матка, следует отсечь ножку опухоли. Чтобы предотвратить кровотечение, мы предварительно зажимаем ножку опухоли клеммами. Мы никогда не зажимаем всю ножку одной клеммой, так как при этом способе получается одна толстая культя, с которой лигатура может соскользнуть. Поэтому лучше сделать 2-3 культи и каждую перевязать отдельной лигатурой. Кроме того, толстая культя легче подвергается некрозу. Резкое снижение, можно сказать, почти исчезновение тромбозов после гинекологических операций мы относим за счет того, что не оставляем культей и заменяем массовые лигатуры отдельными швами, наложенными на изолированные сосуды или тонкие пучки тканей.

Чаще всего зажимают ножку кистомы двумя клеммами: один зажим накладывают на воронко-тазовую связку, другой - на собственную связку яичника вместе с маточной трубой, которая обычно так растянута и удлинена, что оставить ее при удалении большой опухоли яичника может иметь смысл лишь в отдельных случаях при особых обстоятельствах.

Стремясь, как при всякой производимой операции, к максимальному уменьшению кровопотери, во время овариотомии, перед тем как перерезать ножку, накладывают на нее у самой опухоли контрклемму, которую после того, как ножка будет перерезана, оставляют на препарате и удаляют вместе с ним. На оставшейся части ножки, таким образом, лежат два зажима, обращенные друг к другу своими концами. Если между ними после перерезки ножки остался кровоточащий участок, то его захватывают третьим зажимом. Каждый зажим заменяют отдельным швом (мы пользуемся всегда кетгутом № 3). Шов проводят непосредственно под зажимом в средней его части или ближе к его концу.

После этого приступают к перитонизации перерезанной культи. Момент чрезвычайно важный, но в техническом отношении, благодаря близлежащей подвижной брюшине (листки широкой связки, пузырно-маточной складки брюшины, круглая связка матки), несложный.

Перитонизировать культю ножки удаленной кисты яичника можно кисетным швом, проведенным через круглую связку, угол матки и задний листок брюшины широкой связки. Мы предпочитаем перитонизацию преимущественно одной круглой связкой, петлю которой пришиваем к маточному углу и прикрываем ею культю.

Если перед операцией или во время операции возникает хотя бы малейшее сомнение в доброкачественном характере опухоли, мы, как только опухоль отделена от ножки, поручаем кому-либо из присутствующих в операционной (сами в это время занимаемся перевязкой культи) вскрыть опухоль и показать нам ее на разрезе. Если вид опухоли подтверждает ее злокачественный характер или усиливает возникшее подозрение, тут же удаляем придатки другой стороны вместе с телом матки.

Если опухоль такая большая, что через разрез, сделанный между пупком и лобком, ее нельзя извлечь, то возникает вопрос об опорожнении ее содержимого проколом капсулы троакаром. Если опухоль по внешнему виду или при пальпации вызывает подозрение на злокачественное перерождение или хотя бы на сосочковую кистому, то прокол противопоказан. Точно так же к проколу не следует прибегать при значительном количестве асцитической жидкости, что вызывает подозрение на сосочковый или злокачественный характер кистомы (в последнем случае брюшная жидкость имеет геморрагический вид). Не следует пунктировать кистомы, окутанные обширными сращениями, так как разъединить эти сращения труднее после опорояшения опухоли потому, что капсула спадается; по этой же причине межсвязочные кистомы не прокалывают; большие дермоидные кисты не прокалывают потому, что содержимое их очень густое для пункции и если оно попадает на брюшину, то вызывает значительные реактивные изменения.

Таким образом, пунктируют кистозные опухоли лишь тогда, когда опухоль очень большая, что обусловливается главным образом величиной одной из полостей (камеры), если нет асцита и нет подозрения на злокачественный или сосочковый характер кистомы и, наконец, если она не сращена с соседними органами или с пристеночной брюшиной.

Во всех случаях наличия большой кистомы, к проколу которой имеются приведенные выше противопоказания, порой не абсолютные, а иногда лишь относительные, мы отказываемся от ее опорожнения. Исключение делается для тех редких случаев, когда удалению подлежит большая кистома у старух, так как эти больные плохо переносят большие разрезы при чревосечении.

Пункция кистомы яичника при овариотомии. Если противопоказаний к пункции нет, то мы производим ее главным образом в тех случаях, когда величина опухоли не позволяет вывести ее целиком через разрез, проведенный менаду лобком и пупком, т. е. при опухолях, превышающих размером величину матки при беременности в 4-5 месяцев.

Если пунктируется большая камера псевдомуцинозной кистомы, содержимое которой довольно жидкое, то лишь в исключительно редких случаях его попадание в брюшную полость в небольшом количестве может повести к прививке опухолевых клеток на брюшине и рецидиву опухоли в брюшной полости. При больших количествах излившегося содержимого псевдомуцинозной кистомы и при более густом сиропообразном содержимом опухоли могут образоваться обширные сращения или даже возникнуть псевдомиксомы брюшины.

Для того чтобы содержимое опухоли при пункции не попало в брюшную полость, опухоль тщательно обкладывают большими салфетками; помощник прижимает снаружи руками брюшную стенку вплотную к опухоли; больную переводят в горизонтальное положение, и если операционный стол имеет соответствующее приспособление, то его наклоняют слегка в ту сторону, в которую должна стекать жидкость. Когда вся несложная подготовка будет закончена, в опухоль вкалывают троакар (удобнее пользоваться дугообразным троакаром или, еще лучше, троакаром, снабженным длинной резиновой трубкой, конец которой опускают в ведро или в таз, куда будет стекать жидкость). Как только киста немного опорожнится, капсула начинает спадаться, поэтому ее можно захватить овариальными щипцами в складку и подтянуть к брюшной ране. По мере опорожнения кисты ее капсулу захватывают по другую сторону сбоку от троакара еще одной парой овариальных щипцов и постепенно извлекают опухоль через брюшной разрез. Когда опухоль значительно уменьшилась, троакар удаляют, место прокола захватывают зажимами и опухоль полностью извлекают из брюшной полости. Так как при всех этих манипуляциях, несмотря на принятые меры, некоторое количество жидкости все же попадает на простыни и салфетки, которыми обложено операционное поле, белье после опорожнения кисты следует переменить или покрыть сверху свежим сухим бельем и дальше продолжать операцию по методу, описанному выше.

Если по тем или иным причинам мы не опорожняем опухоль, то первоначально сделанный небольшой разрез приходится продолжить вверх за пупок настолько, чтобы можно было бы без насилия извлечь опухоль. Мы не считаем целесообразным из-за небольшой экономии в величине разреза удлинять время операции и излишне травмировать опухоль и окружающую ее брюшину, так как это может неблагоприятно повлиять на течение послеоперационного периода и повести к образованию внутрибрюшных спаек. После извлечения опухоли тем или иным способом переводят больную в положение с приподнятым тазом. Мягким полотенцем или несколькими марлевыми салфетками органы брюшной полости отгораживают от опухоли, которая теперь лежит на животе больной сбоку или выше разреза. Если опухоль не была опорожнена в положении больной с поднятым тазом, то, вследствие тяжести опухоли, ножка оттягивается кверху и в глубине раны можно разглядеть угол матки, от которого отходит ножка кистомы. Дно матки (при отсутствии беременности!) захватывают пулевыми щипцами, извлекают из брюшной полости и оттягивают в противоположную сторону; таким образом, вся ножка опухоли лежит перед нами (вместо пулевых щипцов можно наложить на дно матки кетгутовую лигатуру, которая будет служить «держалкой»).

При наличии беременности мы матку не извлекаем наружу, а только центрируем ее угол в разрезе брюшной стенки, подтягиванием опухоли за ножку.

Читать далее Консервативные операции на яичниках


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: