Причины, вызывающие невынашивание беременности


Нецелесообразно делить, как это предлагают некоторые авторы, причины невынашивания на «предрасполагающие» и «разрешающие» или на «основные, или предрасполагающие, и дополнительные, или производящие». В разных случаях одни и те же причины могут оказаться в роли «предрасполагающих» или «производящих». Нам представляется целесообразным систематизировать все возможные причины невынашивания беременности в следующих группах:

1. Инфекционные заболевания матери.

2. Осложнения, связанные с беременностью.

3. Травматические повреждения.

4. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода.

5. Аномалии развития женской половой сферы.

6. Нейроэндокринная патология.

7. Разные неинфекционные заболевания матери.

8. Хромосомные аномалии.

Инфекционные заболевания матери. Они занимают, как показали исследования, одно из первых мест среди причин невынашивания беременности. Механизм действия инфекции в разных случаях бывает различным. Надо учесть, что почти все возбудители и токсины проходят через плацентарный барьер. Поэтому при общих инфекционных заболеваниях патогенными факторами могут быть как сами бактерии, вирусы или простейшие микроорганизмы, так и их токсины, а при острых лихорадочных заболеваниях - еще и гипертермия. Преждевременное прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного заболевания плода, в связи с поражением инфекцией околоплодных оболочек, плаценты, самой матки или вследствие преждевременного возбуждения сокращений последней под влиянием гипертермии и других причин. Может быть и сочетание этих факторов. Помимо таких общеизвестных инфекций, как грипп, тифы, сифилис, малярия, могущих привести к невынашиванию беременности, большое значение в настоящее время придается и таким заболеваниям, как листериоз, токсоплазмоз, микоплазма, краснуха и бруцеллез. Их распознавание производится на основании данных клиники, подкрепленных серологическим, бактериологическим, вирусологическим, а в отдельных случаях - патоморфологическим и рентгенологическим исследованиями.

Инфекционные заболевания с самого начала могут быть местными. Из них чаще всего причиной невынашивания беременности являются воспалительные заболевания женской половой сферы и их последствия, как, например, девиация матки (особенно ретродевиация в связи с наличием спаек), ее метритические изменения, хронический эндоцервицит, создающий условия для восхождения инфекции, и др. Из других «местных» инфекционных заболеваний матери прежде всего необходимо иметь в виду пиелит, хронический тонзиллит, нефрит и аппендицит.
 
Следует также учесть, что причиной невынашивания беременности может быть глистная инвазия, в частности аскаридоз.

Осложнения беременности. Они также являются нередкой причиной преждевременного прерывания беременности. К ним относится токсикоз беременности, как ранний, так и поздний. Чем тяжелее протекает последний, тем чаще беременность прерывается преждевременно. Практика, однако, показывает, что в ряде случаев при позднем токсикозе Невынашивание беременности наступает не только и не столько от этого осложнения, сколько от хронического заболевания, на фоне которого токсикоз возник. К преждевременному прерыванию беременности могут повести многоводие, преждевременное вскрытие плодного пузыря, предлежание или низкое прикрепление плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода. Однако надо помнить, что такая патология возникает по другим причинам. Так, например, по мнению ряда исследователей, многоводие возникает в результате внутриутробной инфекции плаценты, околоплодных оболочек и плода. Этим обстоятельством можно объяснить частое сочетание многоводия и уродства плода. Аномалии прикрепления плаценты могут возникнуть на почве инфекционного поражения эндометрия. Так, например, Н. Т. Раевская установила, что при бруцеллезе в связи с воспалительными изменениями в слизистой оболочке матки в 6 раз чаще наблюдается предлежание плаценты. В основе возникновения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты могут лежать и такие заболевания, как бруцеллез, нефрит, гипертония и др. Неправильное положение плода в матке не является самостоятельно возникшей патологией, а может зависеть от аномалии развития матки, наличия субмукозной фибромиомы, неправильного прикрепления плаценты и от других причин. Иногда преждевременные роды наступают при многоплодии.

Травматические повреждения. Травмы в широком смысле этого слова довольно часто являются причиной преждевременного прерывания беременности. Травма может быть психической и физической. На возможность наступления спонтанного аборта или преждевременных родов под влиянием психической травмы указывают такие примеры, как прерывание беременности под влиянием взрывов, наступившего в связи со смертью близкого человека, семейными обстоятельствами и пр. Что касается физической травмы, то она как причина невынашивания встречается значительно чаще. При этом одно из последних мест занимает такой вид травмы, как ушибы, падения. На первом месте стоит травма самой матки, в первую очередь от перенесенной в прошлом операции искусственного аборта. При аборте сначала травмируется расширителями шейка матки, что может быть в дальнейшем причиной возникновения привычного невынашивания. За последнее время ряд авторов обратил внимание на значение неполноценности шейки матки и особенно ее внутреннего зева в патогенезе невынашивания беременности. Gans и Eckerling указывают на следующие признаки шеечной «недостаточности»: воронкообразная ее форма, установление (с помощью зондирования) расширения или разрыва внутреннего зева, прохождение без сопротивления через внутренний зев расширителя Гегара № 6, определение при гистеросальпингографии широкого внутреннего зева, а при осмотре во время беременности - выявление укороченной влагалищной части шейки матки и зияния внутреннего зева. Кроме шейки матки, при аборте травмируется тело матки, в частности рецепторы ее полости, что в дальнейшем может обусловить наступление выкидыша.

В настоящее время выяснилось, что истмикоцервикальная недостаточность может возникнуть не только в связи с травмой, но также на почве врожденной неполноценности мышечных элементов пли быть функционального происхождения. Большой интерес представляет разработанная М. М. Абрамовой, А. И. Любимовой и И. С. Розовским адреналин-прогестероновая проба, позволяющая отличить органическую истмикоцервикальную недостаточность от неорганической. Она основана на установленном факте наличия в симпатической нервной системе двух типов рецепторов (а и В), раздражение которых вызывает разную реакцию со стороны маточной мускулатуры: при раздражении а-рецепторов сокращается мышца матки и расширяется истмус, а при раздражении 6-рецепторов, наоборот, расслабляется мышца матки и суживается истмус. Проводя исследование вне беременности во второй фазе менструального цикла и вводя адреналин (0,5 мл 0,1% раствора) или 17-а-оксипрогестеронкапронат (125 мг), авторы сумели получить ответ на поставленный вопрос. По их данным, эта причина привычного выкидыша имеет место в 34%, по данным Л. П. Зубаревой - только в 8,7%.

А. Л. Каплан с сотр. предлагает отличать функциональную истмикоцервикальную недостаточность от органической путем повторной истмогистерографии в секреторной фазе менструального цикла при последующем цикле, после предварительного введения в течение 5-6 дней прогестерона в общей дозе 60- 80 мг. При функциональной природе указанной патологии во время повторного исследования ширина просвета перешейка суживается, чего не наблюдается при органической форме.

Хирургическая травма матки может быть результатом кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации при аборте.

В патогенезе невынашивания беременности следует больше внимания уделять выраженным родовым разрывам шейки матки, которые, вызывая зияние наружного зева, а иногда и всего цервикального канала, создают благоприятные условия для восхождения инфекции и преждевременного разрыва плодного пузыря. Известна большая частота невынашивания при шеечно-влагалищных свищах.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Как причина невынашивания беременности она установлена сравнительно недавно. Чаще всего это наблюдается при несовместимости крови по резус-фактору, но может быть и при несовместимости крови по другим факторам, как, например, по группе крови и др. Наибольшее практическое значение имеет несовместимость крови по резус-фактору. Однако установление резус-отрицательной крови у матери еще не дает права полностью утверждать о связи этого факта с невынашиванием. Говорить о связи изосерологической несовместимости с невынашиванием можно лишь тогда, когда у родившегося плода устанавливается заболевание гемолитической болезнью или при наличии в крови матери резус-антител и исключении других возможных причин невынашивания.

Ряд авторов не находят зависимости невынашивания от изосерологической несовместимости крови матери и плода.

Аномалии развития женской половой сферы. Эти аномалии (главным образом матки) могут лежать в основе преждевременного самопроизвольного прерывания беременности. Однако удельный вес их в невынашивании не так велик, как это представляется некоторым авторам. Трактовка механизма возникновения невынашивания при этой патологии также не всегда является правильной. Как показала Л. Д. Ярцева на большом клиническом материале, порок развития матки является частным проявлением неполноценности женского организма в целом. Доказательством этому является установление у 26% женщин с пороком развития матки аномалий развития почек, у 24,7%-аномалий развития молочных желез, у 17,1% - анатомического сужения таза и др. Следовательно, причину возникновения невынашивания беременности у этого контингента женщин нельзя рассматривать только как результат анатомо-функциональных особенностей органов половой сферы и, в частности, матки. Причина здесь может быть более глубокой и скрытой в нарушенном обмене веществ или в патологии других органов и систем. К сожалению, не всегда легко установить наличие порока развития матки. Нередко это обнаруживается уже после прерывания беременности при выскабливании матки, при ручном обследовании ее полости или при гистеросальпингографии.

Последний метод представляет большую диагностическую ценность для выявления не только пороков развития матки, но и другой патологии, лежащей в основе невынашивания беременности, особенно первичного. М. М. Абрамова, А. И. Любимова и И. С.Розовский при обследовании с помощью гистеросальпингографии 203 небеременных женщин с привычным выкидышем в I и II триместрах беременности установили у 10% лиц различные формы порока развития матки, у 12% - внутриматочные сращения и у 34% - расширение истмикоцервикального отдела. Palmer, Pulsford и Proust при рентгенологическом обследовании матки у 375 женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, обнаружили у 72 пороки развития, у 46 - гипоплазию матки, у 12 - миому, у 12 - неправильное положение матки, у 18 - внутриматочныс сращения и у 129 - недостаточность истмической части.

С другой стороны, не следует переоценивать роль и значение аномалий развития половой сферы в отношении прогноза при беременности. Неоднократно приходится слышать от пациенток, что врачи, установив у беременных наличие инфантильной матки, заранее предсказывали если не бесплодие, то неблагоприятный исход беременности. Следует учесть, что аномалии развития органов половой сферы формируются на ранних этапах развития ребенка. В дальнейшем мы имеем дело с остаточными явлениями перенесенного заболевания, поэтому самый факт обнаружения патологии развития органов половой сферы не говорит об обязательной связи его с невынашиванием. По данным Л. А. Решетовой, аномалии развития половой сферы как причины невынашивания беременности составили 13,8% к общему числу лиц с угрожающим невынашиванием, а по материалам Л. Д. Ярцевой, угрожающее невынашивание у беременных с пороком развития матки было установлено в 37,6% случаев.

Нейроэндокринная патология. В сложном механизме патогенеза невынашивания беременности, особенно привычного, несомненно, известную роль играет гормональное звено. На значение в этом отношении нейроэндокринных расстройств, часто протекающих в стертой форме, обращает внимание В. И. Бодяжина. На их возможную роль в возникновении невынашивания указали ряд докладчиков на научной конференции, посвященной вопросам невынашивания, состоявшейся в Москве. А. А. Волкова показала, что для угрожающего невынашивания характерно снижение экскреции половых гормонов (эстрогенов и прегнандиола). Т. Т. Попова, О. П. Широкинская и Е. М. Куприянова обратили внимание на снижение при самопроизвольном выкидыше экскреции хорионического гонадотропина и стероидных гормонов (17-оксикортикостероидов, 17-ке-тостероидов и дегидроэпиандростерона), а также прегнандиола. Л. Г. Ковтунова отметила неполноценную функцию желтого тела у женщин, страдающих привычными выкидышами неясной этиологии.

На возможную роль эндокринных нарушений в патогенезе невынашивания беременности указывают также ряд зарубежных авторов. Таких сообщений можно привести много. В значительной степени все эти литературные данные обобщены в диссертации И. С. Розовского. Ведущими положениями автора можно считать следующие; а) основными причинами привычного выкидыша при сроках беременности до 16 недель являются стертые формы эндокринных нарушений, среди которых наиболее часто встречаются гипофункция яичников и (или) функциональная недостаточность эндометрия (68%), которые в 25% проявляются на фоне генитального инфантилизма; б) гиперандрогения и гиперпрогестеронизм надпочечникового генеза как основные причины привычного выкидыша наблюдаются у 26,6%, гиперандрогения преимущественно яичникового происхождения - у 5,4% женщин; в) при привычном выкидыше на почве гипофункции яичников, функциональной недостаточности эндометрия ранними признаками угрозы прерывания являются снижение экскреции прегнандиола, эстриола, хорионического гонадотропина и увеличение кариопикнотического индекса. При этом чаще беременность прерывается до 8 недель; г) при гиперапдрогении, связанной с нарушением функции коры надпочечников, прерывание беременности происходит в более поздние сроки, причем клинические проявления гиперапдрогении наблюдаются у 71% женщин, чаще в стертой форме. При этом у большинства женщин во время беременности повышается по сравнению с нормой экскреция 17-кетостероидов, гормонов прегнанового ряда и эстриола, а также хорионического гонадотропина; д) при привычном выкидыше, связанном с гиперандрогенией преимущественно яичникового генеза, часто встречаются проявления вирилизации, генеративная функция снижена, экскреция 17-кетостероидов повышается редко, а прегнандиола часто понижается.

Мы так подробно остановились на работе И. С. Розовского потому, что она наиболее полно отражает поставленный вопрос. Особенно ценным является разработанная автором схема дифференциальной диагностики и комплексной гормональной терапии привычного выкидыша эндокринной природы.

По материалам И. С. Розовского, гормональным лечением можно сохранить беременность у 84-91% женщин, страдающих привычным невынашиванием на ранних сроках (до 16 недель). Означает ли это, что следует прекратить поиски других причин невынашивания у этого контингента беременных, поскольку неудача эндокринного лечения оказалась лишь в пределах 9-16%? В какой степени нужны другие подходы к терапии этих женщин? Нам представляется, что одно не исключает другого, так как гормональную терапию в указанных выше случаях следует рассматривать в основном как терапию патогенетическую, а не этиологическую. Последняя должна иметь место при невынашивании у женщин с определенным эндокринным заболеванием; это наблюдается иногда при сахарном диабете, патологии щитовидной железы и других эндокринных болезнях.

Повседневная практика показывает, что сохранение беременности можно достигнуть лечением как этиологическим, так и патогенетическим, а нередко и симптоматическим.

Неинфекционные заболевания. Неинфекционные заболевания женщины как возможная причина невынашивания носят разнообразный характер. К ним относятся: гипертония, хронические интоксикации (бензолом, свинцом, никотином и пр.), функциональные расстройства нервной системы. Причинами невынашивания могут быть также удаление одного яичника в прошлом, гиповитаминозы, фибромиома матки, киста яичника, поздний coitus и др. Способствует невынашиванию беременности курение.

Хромосомные аномалии. Они нередко являются причиной спонтанных выкидышей, особенно в самые ранние сроки. Это дало основание Л. А. Беляевой и А. И. Любимовой рекомендовать цитогенетическое исследование тканей эмбрионов и плодов, отмечая, что, по данным литературы, около 20% их имеют хромосомные аномалии, возникающие в гаметах родителей или на ранних стадиях дробления оплодотворенного яйца.

С. М. Шамаликашвили отмечает, что при угрозе привычного выкидыша наблюдается более выраженное снижение полового хроматина в ядрах клеток буккального мазка.

Таким образом, распознать причины преждевременного прерывания беременности в каждом конкретном случае является первой задачей лечащего врача. К сожалению, это не всегда удается. Иногда даже в условиях стационара причина невынашивания остается невыясненной.

Некоторые авторы полагают, что, когда причины невынашивания неясны, их следует искать в патологии сперматозоидов (в анормальной форме, размерах, биохимических нарушениях), в полиспермии или в дефектах оплодотворенной яйцеклетки.

Читать далее Диагностика невынашивания беременности


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: