Диагностические методы и наиболее важные манипуляции у новорожденных

Некоторые методы определения наличия гипоксии у плода. Фоно- и электрокардиография позволяют еще в начале родов уловить изменения в силе и продолжительности сердечных тонов, варьирование продолжительности систолы, раздвоение первого тона, непостоянный шум, экстрасистолы и пр. Если во время второго периода родов брадикардия нарастает, гипоксия становится глубже. Для определения нарушения тонов рекомендуют так наз. кислородные тесты. В зависимости от получаемого эффекта плод относят к одной из четырех групп. У первой группы нарушения сердечных тонов исчезают сразу после начала кислородотерапии; у второй группы - через 10-15 мин (здесь следует ожидать плацентарную недостаточность); у третьей группы наблюдается совсем незначительное улучшение (здесь ожидаются постоянные поражения или врожденные уродства); у четвертой группы не наступает улучшения (следует немедленно закончить роды - обычно существует патология пупочного канатика).

В последнее время для этой цели рекомендуют использовать и другие тесты, такие как определение содержания гликогена в нейтрофильных лейкоцитах, гамма-глютамилтранспептидазы в сыворотке крови, ретикулоцитов у матери и пр. Несмотря на активный поиск, общепринятого теста для раннего распознавания гипоксии все еще не существует.

Степень гипоксии и состояние некоторых адаптационных реакций плода (фетальный гемоглобин с высоким аффинитетом к кислороду, увеличение продолжительности циркуляции, наличие анаэробного гликогена и пр.) лучше всего определяются при одновременном контроле кислотно-щелочного равновесия и тканевого обмена. С помощью микроаналитического метода Saling за 1,5 мин в объеме 1-2 капли крови можно вычислить насыщенность крови кислородом. Кровь обычно берут из предлежащих частей плода при осмотре с вальвами. Определение рН крови и других показателей (гемоглобин, лейкоциты и пр.) помогает поставить диагноз, быстро принять подходящие профилактические меры, провести лечение. Значительные успехи в распознавании гипоксии достигнуты с введением в практику амниоскопии, которая позволяет видеть цвет околоплодных вод, определить количество передних околоплодных вод и наличие в них vernix caseosa и пр. Амниоскопия значительно точнее, чем другие существующие методы, позволяет определить перекошенность плода, изоиммунизацию и т. д.

В большинстве клиник для определения состояния новорожденного в момент рождения с успехом пользуются схемой Апгара.

Инъекции.

1. Внутрикожные инъекции сравнительно редко назначают в период новорожденности. В основном внутрикожно проводится только BCG-вакцинация. Для BCG вакцинации используют специальные градуированные шприцы (100 делений) и специальные иглы, лучше платиновые. Шприц и иглы обязательно стерилизуют в отдельном сосуде - стерилизаторе. Набор для проведения BCG-вакцинации не используют для других целей. Вакцина бывает сухой (растворяется в момент использования) или растворенной. Срок годности растворенной вакцины обозначен на упаковке.

Вакцинация новорожденного проводится через 24-48 ч после рождения и только в порядке исключения при соответствующих показаниях - позднее.

Перед вакцинацией кожу протирают эфиром или смесью из эфира и спирта, вводят иглу почти параллельно коже, инъецируя 0,1 мл вакцины. При этом появляется папулка, величиной с чечевичное зерно.

2. Подкожные инъекции в период новорожденности назначают очень редко и проводятся так, чтобы не вызвать сильного побледнения кожи (ишемия), так как это может вызвать некроз.

3. Внутримышечные инъекции назначают часто. Делают их на передней поверхности средней трети бедра, несколько кнаружи от средней линии. Иглу вводят под острым углом (не менее 60°), стараясь не достигнуть периоста во избежание болезненности. Пользуясь тонкими и короткими иглами можно ошибочно ввести лекарство под кожу, при глубоком введении иглы она может сломаться у основания.

При внутримышечных инъекциях ножки ребенка фиксируют в коленях, так как при неожиданном резком движении их игла может сломаться.

4. Внутривенные инъекции. Венепункция у новорожденных производится сравнительно часто, в основном для того, чтобы взять кровь для исследования (при Rh- и групповой несовместимости крови и др.). Шейные вены редко используют для этой цели, так как они очень подвижны. Мало подвижны темпоральные вены и вообще вены головы, а также вены кистей и стоп. При хорошем владении техникой венепункции используют и локтевые вены. Если для венепункции используют вены волосистой части головы, волосы не сбривают, а протирают спиртом, разделяя по ходу вены, чтобы она была хорошо видна. Чтобы вены лучше наполнились кровью, у ребенка вызывают плач. Пальпация сосуда всегда полезна (определение пульсаций). Введение некоторых лекарственных средств в артериальные сосуды, особенно в сосуды среднего или большого калибра, может нарушить питание тканей и вызвать некроз.

Внутривенные инфузии назначают главным образом детям с явлениями дегидратации. Чаще всего вливают физиологический раствор с 5% глюкозой, раствор Рингера и пр. Иногда в раствор добавляют лекарства - витамины, сердечно-сосудистые средства и пр. При однократных вливаниях вводят по 5-10 мл раствора на кг веса.

Место венепункции протирают спиртом, над местом пункции накладывают стягивающий резиновый жгут, как только игла попадет в вену, жгут снимают; из шприца предварительно удаляют воздух.

Часто необходимо продолжать вливания 24 ч. В настоящее время для этой цели используют готовые пластмассовые стерильные апирогенные инфузионные системы.

Капельные инфузии. При лечении новорожденных иногда пользуются капельными инфузиями. В первые часы и дни после рождения такие инфузии успешно проводятся через пупочную вену (при соблюдении необходимой стерильности). Позднее для этой цели используют вены верхних и нижних конечностей. Предварительно конечность фиксируют к мягкой шине. Количество вводимой жидкости определяют в зависимости от веса и состояния ребенка, вида медикамента и пр. Скорость вливания 10-20 капель в минуту (при необходимости скорость меняют).

Перназальная капельная инфузия может проводиться в любых условиях, но так как новорожденные дышат главным образом носом, а катетеры раздражают слизистую, эти инфузии используются редко.

Нелатоновый катетер № 11-12 вводят через нос в желудок, промывают желудок слегка подогретым физиологическим раствором, а катетер с помощью липкого пластыря фиксируют к верхней губе.

5. Интракардиальные инъекции. В отдельных случаях необходимы внутрисердечные инъекции. Слева от грудины между IV и V ребром по верхнему краю ребра, чтобы не ранить кровеносный сосуд, делают прокол грудной клетки иглой для внутривенных инъекций. Направление иглы совсем отвесное. Если игла в сердце, шприц наполняется кровью. После введения лекарства, чаше всего 1 мл 1°/00 раствора адреналина, иглу удаляют.

6. Иногда прибегают к венесекции, когда большое количество крови ни с помощью венепункции, ни из пупочных сосудов получить нельзя или с целью продолжительного вливания.

При венесекции вену выделяют (локтевую, а чаще на нижних конечностях - v. saphena и др.). Большим недостатком венесекции является вторичное заживление раны разреза, особенно если разрез делают в ингвинальной области. Венесекцией пользуются при неуспешном обменном переливании крови (через пупочные сосуды или при оперативном методе Пинкуса), во время или после оперативных вмешательств для внутривенного вливания различных растворов, лекарственных препаратов и др., т. е. главным образом для реанимации новорожденного.

Наиболее надежным и доступным путем для трансфузии (обменной или даже микротраксфузии) в первые дни после рождения (до 3-го и даже до 7-го дня) остается пупочная вена. Так как пупочные артерии сразу после рождения сокращаются, использование их для трансфузии возможно только при наличии полной готовности к ней. В первые секунды после рождения в артерии вводят полиэтиленовые катетеры, оставляя их до конца исследований (необходимых после рождения ребенка) и проведения переливания крови.

Техника обменного переливания крови описана в статье Гемолитическая болезнь у новорожденного.

Зондирования. 1. Кормление через зонд - нефизиологический способ. Здесь пища не проходит своего естественного пути, не попадает в рот, где начинается пищеварение, а желудок не получает сигналов для выделения желудочного сока. Показания к назначению кормления через зонд определяются строго индивидуально. Кормление через зонд почти всегда необходимо при тяжелой степени недоношенности, после родовых травм (кровоизлияния в мозг, асфиксии и пр.), при наличии врожденных дефектов ротовой полости и др. Таких детей только этот способ кормления может надежно и безопасно обеспечить необходимой пищей.

При хорошей технике владения зондированием желудка этот метод кормления и доступен, и сравнительно безопасен. Перед кормлением пищу подогревают до 37°С. Для зондирования желудка в период новорожденности используют нелатоновые катетеры № 10, 12, 15, 18. Номер катетера выбирают в зависимости от места введения (через нос или через рот). Из-за ранимости слизистой носа и узости носовых ходов чаще зондирование желудка проводится через рот. Катетер при зондировании вводят на глубину 18- 20 см. Определенная глубина введения катетера и поступление из него пищи и желудочного сока указывают на то, что катетер находится в желудке. Сухой зонд перед кормлением погружают тупым концом в кипяченую воду или в приготовленную для ребенка пищу. Зонд держат пинцетом или марлей в правой руке, а левой открывают ребенку рот. Вначале зонд вводят медленно. Как только он пройдет за основание языка, введение до необходимой глубины продолжают быстрыми движениями, наблюдая за состоянием ребенка. Если ребенок спокойно дышит, отсутствует цианоз и позывы к рвоте, его укладывают на спинку или на бочек, фиксируют головку (у недоношенных это редко необходимо) и шприцом или через воронку медленно вводят пищу. Врач или сестра (акушерка и пр.) стоят справа от ребенка. Пищу вводят под небольшим давлением, что реже вызывает рвоты. Первые порции пищи не должны вызывать кашля, диспноэ и цианоза. Удаляют зонд быстрым движением, пережав его свободный край инструментом.

В отдельных случаях приходится кормить новорожденных через полиэтиленовый катетер, фиксированный липким пластырем. Если катетер оставляют долго, он раздражает слизистую. Несмотря на фиксацию, катетер часто смещается. Этим методом пользуются редко, преимущественно у недоношенных.

Кормлением через нос с помощью пипетки пользуются в исключительно редких случаях, только когда исчерпаны все другие возможности кормления (зонд, соска и пр.).

2. Зондирование желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда необходима аспирация желудочного содержимого или промывание желудка. Как правило, эта необходимость существует у новорожденных, рожденных с помощью кесарева сечения, особенно после глубокого интратрахеального наркоза матери. Необходимость в зондировании желудка новорожденного существует и при асфиксии, при наличии большого количества околоплодных вод в желудке. Для зондирования желудка ребенка укладывают на спину со слегка приподнятой верхней частью тела и повернутой в сторону головкой. Затем через рот, на глубину 20-25 см, вводят нелатоновый катетер № 16, а промывание желудка делают также, как у детей более старшего возраста. Следует помнить, что вместимость желудка новорожденного сразу после рождения составляет лишь 20 мл, а в конце первого месяца - 100-200 мл. Жидкость не следует вводить под большим давлением. Для промывания желудка, как правило, используют физиологический раствор, предварительно подогретый до температуры тела. Спазм, появляющийся в области кардии, обычно быстро проходит.

Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Иванка Иванова