Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, симптомы и лечение
Среди заболеваний органов пищеварения у подростков язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки занимает ведущее место.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные различным аспектам язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которые позволили восполнить пробел в наших знаниях относительно частных механизмов язвообразования, вопросы излечиваемости при этом заболевании, к сожалению, все еще далеки от решения. Частота ежегодных рецидивов достигает 30-82%. Это связано с тем, что диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на ранней (особенно предъязвенной) стадии сложна и к тому же ей уделяется незаслуженно мало внимания. Поэтому вопросы лечения, профилактики и диспансеризации также далеки от своего решения.
Этиология и патогенез в статье Язвенная болезнь желудка у детей.
Симптомы. Классическая клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки описана в многочисленных публикациях и хорошо известна даже начинающему врачу. Продолжая эту мысль, можно было бы прийти к заключению, что клиническая диагностика этой болезни не представляет трудностей. Однако практика, к сожалению, свидетельствует о другом. И эти диагностические затруднения возникают не только на ранней стадии болезни, но и на этапе имеющегося уже изъязвления.
Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у каждого больного зависит от многих факторов (стадии болезни, наличия и распространенности воспалительного процесса на другие отделы желудочно-кишечного тракта, сопутствующей патологии и т. д.).
В клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков, как и у взрослых, преобладает болевой синдром. Однако типичная боль у них наблюдается значительно реже, чем у взрослых. Так, Л. П. Рябова и Ц. Г. Масевич выявили связь боли с суточным ритмом и приемом пищи только у 33% больных. М. Б. Коссюра отмечает ритмический характер боли в течение суток у детей и подростков более чем в 50% случаев. По данным Л. Г. Центеровой, М. В. Лукашовой и П. П. Еращенко типичная для этого заболевания клиника у подростков наблюдается в 70% случаев. Из приведенных данных видно, что мнения авторов относительно частоты боли, характерной для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у подростков значительно расходятся.
Анализируя особенности болевого синдрома с позиций высокой информативности эндоскопического метода исследования, мы пришли к заключению, что выраженность макроскопических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, несомненно, находит отражение в клинических особенностях болезни. Так, у подростков при наличии язвы в луковице голодные, ночные и поздние боли наблюдаются значительно чаще, чем у подростков, имеющих только рубцово-язвенную деформацию луковицы. В то же время у последних чаще отмечается боль, не связанная с едой и возникающая после приема пищи. При этом прослеживается достаточно четкая закономерность между характером боли и выраженностью воспалительного процесса в луковице двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка, что находит подтверждение при эндоскопическом и гистологическом исследовании. Эти закономерности характерны для подростков как мужского, так и женского пола.
Это, казалось бы, противоречит тому, что патологические процессы (воспаление, язвы, эрозии и др.), а также различные диагностические и лечебные процедуры (биопсия, диатермокоагуляция) без секреторных расстройств органов боли не вызывают, поскольку слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не имеет чувствительной иннервации. Поэтому согласно П. Я. Григорьеву, при поверхностных изъязвлениях боль может отсутствовать или выражена настолько незначительно, что практически не привлекает внимание больных. При физикальном обследовании у этих больных не определяются локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки и перкуторная болезненность (симптом Менделя), но при глубокой пальпации живота болезненность соответствует анатомической локализации язвы, хотя, как правило, не совпадает с субъективной локализацией боли.
У подростков картина иная. Нередко выраженный болевой синдром мы наблюдали не только при поверхностных изъязвлениях, но и в случаях отсутствия их в луковице двенадцатиперстной кишки. В то же время скудная клиническая симптоматика отмечалась при довольно глубоких язвах. Это относится также и к такому симптому, как локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки. Кстати, и у взрослых далеко не все авторы придают большую диагностическую значимость этому симптому в распознавании язвы. Подробнее о симптомах.
Кислотообразующая функция желудка. Исследование секреторной и кислотообразующей функций желудка играет значительно меньшую роль, чем например, эндоскопический метод в диагностике эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. Однако внимание как практических врачей, так и ученых постоянно направлено на изучение особенностей характера кислотной продукции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. С чем это связано? После того, когда К. Schwarz сформулировал положение «нет кислоты, нет язвы», работами многих исследователей показано, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у большинства больных кислотообразующая функция желудка повышена» Это дало основание К. Wormsley считать, что гиперсекреция НС1 должна рассматриваться как основной патофизиологический механизм язвенной болезни с локализацией процесса в двенадцатиперстной кишке.
И хотя последующие исследования поставили под сомнение категоричность этого положения, тем не менее определение показателей секреции НС1 как для диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, оценки ее прогноза, так и для лечения имеет важное значение. Подробнее.
Эндоскопическое и рентгенологическое исследование. По данным эндоскопического исследования (обследованы 93 больных), язвы в луковице чаще всего локализуются на расстоянии 2-3 см от привратника и бульбодуоденального сфинктера на передней (52,7%) и верхней (23,7%) стенках, значительно реже на задней (12,9%) и нижней (10,7%) стенках. У 45,2% подростков мы наблюдали язвы размером 0,3-0,5 см, у 26,9% -0,6-0,8 см, у 16,1% больных язвы не превышали 0,1- 1,2 см и лишь у 11,8% подростков язвы были более 0,9 см. Размеры язв не зависят от их локализации в луковице. Как правило, язвы имеют округлую (63,4%), реже овальную (24,7%) или неправильную (11,8%) форму.
Преимущественная локализация язв на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки у подростков соответствует данным, полученным у взрослых одними авторами и противоречит результатам других авторов. По нашему мнению, частота и локализация язвенного дефекта вероятнее всего обусловлена анатомическими особенностями двенадцатиперстной кишки. В частности, можно предположить, что в связи с изгибом в верхней части двенадцатиперстной кишки у большинства больных передняя стенка луковицы образует как бы карман, где и задерживается химус из желудка. Связь локализации язвы в луковице с анатомическими особенностями двенадцатиперстной кишки лишний раз подчеркивает роль пептического фактора в генезе язвообразования. Как показали исследования ряда авторов, у больных язвенной болезнью - двенадцатиперстной кишки прием пищи вызывает более длительное увеличение секреции НС1 и гастрина, чем в норме. Антральный гастриновый механизм поэтому оказывается гиперактивным и подавление выделения гастрина НС1 недостаточно. Поскольку же у больных с язвой двенадцатиперстной кишки содержимое желудка поступает в двенадцатиперстную кишку чаще, чем в норме, то и «закисление» луковицы у них более выражено. Подробнее об эндоскопическом и гистологическом исследованиях.
Предъязвенная стадия язвенной болезни. Многообразие и противоречивость данных, полученных при обследовании подростков, больных хроническим гастритом, дуоденитом (характер клинической картины, секреторной и кислотообразующей функций желудка, результаты эндоскопического и морфологического исследования слизистой оболочки), очевидны. В этой связи мы постарались проанализировать наблюдения довольно большой группы больных с клиническим синдромом, не отличавшимся от клинической картины язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки у большинства подростков. Подробнее о предъязвенной стадии язвенной болезни.
Лечение и профилактика язвенной болезни. Эффективность терапии при язвенной болезни определяется в первую очередь ранней диагностикой, своевременным и правильным лечением. Лечебные мероприятия направлены в основном на ликвидацию обострения заболевания (рецидив) и его предупреждение. С практической точки зрения врач должен как можно быстрее купировать симптоматику заболевания, а при лечении эрозий и язв добиться их полного заживления.
В настоящее время для лечения больных язвенной болезнью врач располагает огромным арсеналом, который насчитывает сотни препаратов. Если к этому добавить большое количество немедикаментозных методов (физиотерапия, рефлексо- и лазеротерапия, гипербарическая оксигенация и т. д.), то, казалось бы, решить проблему лечения этого заболевания не представляет больших трудностей. Однако от врача требуется большое искусство при выборе соответствующего лечения для каждого больного.
Трудности консервативного лечения язвенной болезни у подростков, как, впрочем, и в других возрастных группах, определяются многими причинами. Прежде всего это связано с многообразием этиологических факторов, а также сложными и не полностью изученными патогенетическими механизмами язвообразования. Надо добавить, что те или иные этиологические факторы, а также звенья в патогенетической цепи различны у каждого больного язвенной болезнью. Поэтому, ставя диагноз язвенной болезни на основании комплексного обследования подростка, врач фактически каждый раз сталкивается с заболеванием, имеющим различное клиническое течение у каждого индивидуума. Если же еще принять во внимание индивидуальные особенности (питание, привычки, условия и характер работы, семейный климат и т. д.), то без учета всех этих факторов лечащему врачу трудно рассчитывать на успех в излечиваемости язвенной болезни даже при применении самых, казалось бы, эффективных методов лечения. Мы имеем в виду именно излечиваемость заболевания, а не купирование его обострения.
Лечение подростка в период обострения язвенной болезни необходимо проводить в стационаре. Строгий постельный режим при обострении язвенной болезни, как считают отечественные и зарубежные авторы, является неотъемлемой частью лечения.
При переходе из вертикального в горизонтальное положение снижаются внутрибрюшное давление и перистальтическая активность желудочно-кишечного тракта, улучшается его кровоснабжение, а также уменьшаются энергетические затраты организма. Относительно времени, в течение которого необходимо соблюдать строгий постельный режим, мнения авторов расходятся: от одной недели и даже 5-6 недель. Среди подростков лишь единицы соблюдают строгий постельный режим при язвенной болезни. Естественно, он необходим в случаях тяжелого течения язвенной болезни с выраженным длительным болевым синдромом, плохо поддающимся в первые дни медикаментозной терапии, рвотой, особенно у астеничных лиц с психоэмоциональными и вегетативными нарушениями. При этом строгий постельный режим бывает необходим не более недели, поскольку за этот срок, как правило, удается купировать основные клинические проявления болезни. Большинство подростков трудно принудить к соблюдению постельного режима, да в этом и нет необходимости. Более того, учитывая психические особенности подросткового возраста, требование соблюдения постельного режима приводит скорее к отрицательным результатам в лечении. Кроме того, постельный режим усугубляет течение рефлюкс-эзофагита, дискинезии пищевода, эвакуаторно-моторных нарушений желудочно-кишечного тракта, которые часто сопутствуют язвенной болезни у подростков.
В настоящее время в подходе к лечению больных язвенной болезнью можно проследить две тенденции. Первая, наиболее распространенная - это комплексный подход с одновременным использованием большого числа различных лекарственных препаратов, вторая - применение монотерапии, нормализующей, по мнению врача, одну из основных патогенетических сторон заболевания (пептическую, репаративную и т. д). Однако учитывая сложность и многообразие патогенетических механизмов язвенной болезни, обычно требуется комплексное лечение. Рекомендуем ознакомиться со статьями Лечебное питание, Лекарственная терапия, Профилактика язвенной болезни
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные различным аспектам язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которые позволили восполнить пробел в наших знаниях относительно частных механизмов язвообразования, вопросы излечиваемости при этом заболевании, к сожалению, все еще далеки от решения. Частота ежегодных рецидивов достигает 30-82%. Это связано с тем, что диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на ранней (особенно предъязвенной) стадии сложна и к тому же ей уделяется незаслуженно мало внимания. Поэтому вопросы лечения, профилактики и диспансеризации также далеки от своего решения.
Этиология и патогенез в статье Язвенная болезнь желудка у детей.
Симптомы. Классическая клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки описана в многочисленных публикациях и хорошо известна даже начинающему врачу. Продолжая эту мысль, можно было бы прийти к заключению, что клиническая диагностика этой болезни не представляет трудностей. Однако практика, к сожалению, свидетельствует о другом. И эти диагностические затруднения возникают не только на ранней стадии болезни, но и на этапе имеющегося уже изъязвления.
Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у каждого больного зависит от многих факторов (стадии болезни, наличия и распространенности воспалительного процесса на другие отделы желудочно-кишечного тракта, сопутствующей патологии и т. д.).
В клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков, как и у взрослых, преобладает болевой синдром. Однако типичная боль у них наблюдается значительно реже, чем у взрослых. Так, Л. П. Рябова и Ц. Г. Масевич выявили связь боли с суточным ритмом и приемом пищи только у 33% больных. М. Б. Коссюра отмечает ритмический характер боли в течение суток у детей и подростков более чем в 50% случаев. По данным Л. Г. Центеровой, М. В. Лукашовой и П. П. Еращенко типичная для этого заболевания клиника у подростков наблюдается в 70% случаев. Из приведенных данных видно, что мнения авторов относительно частоты боли, характерной для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у подростков значительно расходятся.
Анализируя особенности болевого синдрома с позиций высокой информативности эндоскопического метода исследования, мы пришли к заключению, что выраженность макроскопических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, несомненно, находит отражение в клинических особенностях болезни. Так, у подростков при наличии язвы в луковице голодные, ночные и поздние боли наблюдаются значительно чаще, чем у подростков, имеющих только рубцово-язвенную деформацию луковицы. В то же время у последних чаще отмечается боль, не связанная с едой и возникающая после приема пищи. При этом прослеживается достаточно четкая закономерность между характером боли и выраженностью воспалительного процесса в луковице двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка, что находит подтверждение при эндоскопическом и гистологическом исследовании. Эти закономерности характерны для подростков как мужского, так и женского пола.
Это, казалось бы, противоречит тому, что патологические процессы (воспаление, язвы, эрозии и др.), а также различные диагностические и лечебные процедуры (биопсия, диатермокоагуляция) без секреторных расстройств органов боли не вызывают, поскольку слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не имеет чувствительной иннервации. Поэтому согласно П. Я. Григорьеву, при поверхностных изъязвлениях боль может отсутствовать или выражена настолько незначительно, что практически не привлекает внимание больных. При физикальном обследовании у этих больных не определяются локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки и перкуторная болезненность (симптом Менделя), но при глубокой пальпации живота болезненность соответствует анатомической локализации язвы, хотя, как правило, не совпадает с субъективной локализацией боли.
У подростков картина иная. Нередко выраженный болевой синдром мы наблюдали не только при поверхностных изъязвлениях, но и в случаях отсутствия их в луковице двенадцатиперстной кишки. В то же время скудная клиническая симптоматика отмечалась при довольно глубоких язвах. Это относится также и к такому симптому, как локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки. Кстати, и у взрослых далеко не все авторы придают большую диагностическую значимость этому симптому в распознавании язвы. Подробнее о симптомах.
Кислотообразующая функция желудка. Исследование секреторной и кислотообразующей функций желудка играет значительно меньшую роль, чем например, эндоскопический метод в диагностике эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. Однако внимание как практических врачей, так и ученых постоянно направлено на изучение особенностей характера кислотной продукции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. С чем это связано? После того, когда К. Schwarz сформулировал положение «нет кислоты, нет язвы», работами многих исследователей показано, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у большинства больных кислотообразующая функция желудка повышена» Это дало основание К. Wormsley считать, что гиперсекреция НС1 должна рассматриваться как основной патофизиологический механизм язвенной болезни с локализацией процесса в двенадцатиперстной кишке.
И хотя последующие исследования поставили под сомнение категоричность этого положения, тем не менее определение показателей секреции НС1 как для диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, оценки ее прогноза, так и для лечения имеет важное значение. Подробнее.
Эндоскопическое и рентгенологическое исследование. По данным эндоскопического исследования (обследованы 93 больных), язвы в луковице чаще всего локализуются на расстоянии 2-3 см от привратника и бульбодуоденального сфинктера на передней (52,7%) и верхней (23,7%) стенках, значительно реже на задней (12,9%) и нижней (10,7%) стенках. У 45,2% подростков мы наблюдали язвы размером 0,3-0,5 см, у 26,9% -0,6-0,8 см, у 16,1% больных язвы не превышали 0,1- 1,2 см и лишь у 11,8% подростков язвы были более 0,9 см. Размеры язв не зависят от их локализации в луковице. Как правило, язвы имеют округлую (63,4%), реже овальную (24,7%) или неправильную (11,8%) форму.
Преимущественная локализация язв на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки у подростков соответствует данным, полученным у взрослых одними авторами и противоречит результатам других авторов. По нашему мнению, частота и локализация язвенного дефекта вероятнее всего обусловлена анатомическими особенностями двенадцатиперстной кишки. В частности, можно предположить, что в связи с изгибом в верхней части двенадцатиперстной кишки у большинства больных передняя стенка луковицы образует как бы карман, где и задерживается химус из желудка. Связь локализации язвы в луковице с анатомическими особенностями двенадцатиперстной кишки лишний раз подчеркивает роль пептического фактора в генезе язвообразования. Как показали исследования ряда авторов, у больных язвенной болезнью - двенадцатиперстной кишки прием пищи вызывает более длительное увеличение секреции НС1 и гастрина, чем в норме. Антральный гастриновый механизм поэтому оказывается гиперактивным и подавление выделения гастрина НС1 недостаточно. Поскольку же у больных с язвой двенадцатиперстной кишки содержимое желудка поступает в двенадцатиперстную кишку чаще, чем в норме, то и «закисление» луковицы у них более выражено. Подробнее об эндоскопическом и гистологическом исследованиях.
Предъязвенная стадия язвенной болезни. Многообразие и противоречивость данных, полученных при обследовании подростков, больных хроническим гастритом, дуоденитом (характер клинической картины, секреторной и кислотообразующей функций желудка, результаты эндоскопического и морфологического исследования слизистой оболочки), очевидны. В этой связи мы постарались проанализировать наблюдения довольно большой группы больных с клиническим синдромом, не отличавшимся от клинической картины язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки у большинства подростков. Подробнее о предъязвенной стадии язвенной болезни.
Лечение и профилактика язвенной болезни. Эффективность терапии при язвенной болезни определяется в первую очередь ранней диагностикой, своевременным и правильным лечением. Лечебные мероприятия направлены в основном на ликвидацию обострения заболевания (рецидив) и его предупреждение. С практической точки зрения врач должен как можно быстрее купировать симптоматику заболевания, а при лечении эрозий и язв добиться их полного заживления.
В настоящее время для лечения больных язвенной болезнью врач располагает огромным арсеналом, который насчитывает сотни препаратов. Если к этому добавить большое количество немедикаментозных методов (физиотерапия, рефлексо- и лазеротерапия, гипербарическая оксигенация и т. д.), то, казалось бы, решить проблему лечения этого заболевания не представляет больших трудностей. Однако от врача требуется большое искусство при выборе соответствующего лечения для каждого больного.
Трудности консервативного лечения язвенной болезни у подростков, как, впрочем, и в других возрастных группах, определяются многими причинами. Прежде всего это связано с многообразием этиологических факторов, а также сложными и не полностью изученными патогенетическими механизмами язвообразования. Надо добавить, что те или иные этиологические факторы, а также звенья в патогенетической цепи различны у каждого больного язвенной болезнью. Поэтому, ставя диагноз язвенной болезни на основании комплексного обследования подростка, врач фактически каждый раз сталкивается с заболеванием, имеющим различное клиническое течение у каждого индивидуума. Если же еще принять во внимание индивидуальные особенности (питание, привычки, условия и характер работы, семейный климат и т. д.), то без учета всех этих факторов лечащему врачу трудно рассчитывать на успех в излечиваемости язвенной болезни даже при применении самых, казалось бы, эффективных методов лечения. Мы имеем в виду именно излечиваемость заболевания, а не купирование его обострения.
Лечение подростка в период обострения язвенной болезни необходимо проводить в стационаре. Строгий постельный режим при обострении язвенной болезни, как считают отечественные и зарубежные авторы, является неотъемлемой частью лечения.
При переходе из вертикального в горизонтальное положение снижаются внутрибрюшное давление и перистальтическая активность желудочно-кишечного тракта, улучшается его кровоснабжение, а также уменьшаются энергетические затраты организма. Относительно времени, в течение которого необходимо соблюдать строгий постельный режим, мнения авторов расходятся: от одной недели и даже 5-6 недель. Среди подростков лишь единицы соблюдают строгий постельный режим при язвенной болезни. Естественно, он необходим в случаях тяжелого течения язвенной болезни с выраженным длительным болевым синдромом, плохо поддающимся в первые дни медикаментозной терапии, рвотой, особенно у астеничных лиц с психоэмоциональными и вегетативными нарушениями. При этом строгий постельный режим бывает необходим не более недели, поскольку за этот срок, как правило, удается купировать основные клинические проявления болезни. Большинство подростков трудно принудить к соблюдению постельного режима, да в этом и нет необходимости. Более того, учитывая психические особенности подросткового возраста, требование соблюдения постельного режима приводит скорее к отрицательным результатам в лечении. Кроме того, постельный режим усугубляет течение рефлюкс-эзофагита, дискинезии пищевода, эвакуаторно-моторных нарушений желудочно-кишечного тракта, которые часто сопутствуют язвенной болезни у подростков.
В настоящее время в подходе к лечению больных язвенной болезнью можно проследить две тенденции. Первая, наиболее распространенная - это комплексный подход с одновременным использованием большого числа различных лекарственных препаратов, вторая - применение монотерапии, нормализующей, по мнению врача, одну из основных патогенетических сторон заболевания (пептическую, репаративную и т. д). Однако учитывая сложность и многообразие патогенетических механизмов язвенной болезни, обычно требуется комплексное лечение. Рекомендуем ознакомиться со статьями Лечебное питание, Лекарственная терапия, Профилактика язвенной болезни
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов